主动脉夹层细化分型孙立忠ppt课件

主动脉夹层细化分型及 治疗策略探讨 阜外心血管病医院 孙立忠 n1819年Laennec 主动脉夹层动脉瘤 n1934年Shennan 系统描述形态学特点 n1965年DeBakey 提出分型 n1970年Daily 提出Stanford分型 背景 发病率 530例/百万人 台湾 42例/百万人 死亡率 Stanford A型夹层 背景 Stanford B型主动脉夹层 生存率 背景 主动脉夹层的传统分型 背景 研究目的 n探讨符合国情的分型方法 n探讨主动脉夹层的治疗策略 n选择治疗手段 n确定手术时机和手术方法 n判断预后 n根据原发破口位置、主动脉根部、弓部病 变细化Stanford A型夹层分型 n依据主动脉弓部受累情况、降主动脉扩张 范围细化Stanford B型夹层分型 n结合我院诊治经验探讨改良分型的可行性 和优缺点 研究方法 第一部分 Stanford A型主动脉夹层 的细化分型和治疗策略探讨 n主动脉疾病中常见的灾难性病变 n手术效果较前明显改善 n预凝人工血管 n脑保护方法 n深低温停循环 n手术死亡率高（IRAD 统计） n总围手术期 25.1% n非稳定病例 31.4% n稳定病例 16.7% Stanford A型夹层细化分型 n升主动脉替换术 n主动脉窦部、主动脉瓣成形术 n保留主动脉瓣的根部替换术(David术） n主动脉根部替换术（Bentall术） Stanford A型夹层细化分型 A型夹层主动脉根部手术的术式 n保留窦部 升主动脉替换术 n主动脉窦部、主动脉瓣成形术 n操作简单 手术时间短 并发症少 n术后无需服用抗凝药物 n有二次手术的可能性25-45% n再发夹层 n根部瘤样扩张 n主动脉瓣关闭不全 Stanford A型夹层细化分型 主动脉根部手术术式(一) n保留主动脉瓣的根部替换术(David术） n彻底切除主动脉根部 n保留自体瓣膜 无抗凝相关并发症 n手术时间长 操作复杂 Stanford A型夹层细化分型 主动脉根部手术术式(二) n主动脉根部替换术（Bentall术） n彻底切除主动脉根部和瓣膜 n手术技术难度相对较小 术中风险不高 n长期抗凝，生存质量相对较差 Stanford A型夹层细化分型 主动脉根部手术术式(三) nA型夹层采用最简单的术式（Bentall术） n英国牛津的Stephen Westaby nDavid术的结果与Bentall术相似 nMatthias Karck nBentall 74例 David 45例（AD 4例） nKlaus Kallenbach nBentall 64例 David 48例（均为AD） 主动脉根部手术术式争论焦点 Stanford A型夹层细化分型 分型依据根部病变的程度 Stanford A型夹层细化分型 A1型 窦部正常型 n病理改变 n窦管交界和其近端正常 n无主动脉瓣关闭不全 n手术时机 病情较缓 n手术方式 升主动脉及其远端的替换 n预后 n方法简单容易操作 围术期风险较小 n不用抗凝 长期效果好 Stanford A型夹层细化分型 A1型：升主动脉及其远端的替换 近端吻 合口位于窦管交界上方 Stanford A型夹层细化分型 A2型 根部中度受累型 n病理改变 n主动脉窦部直径小于3.5厘米 n夹层累及右冠状动脉导致其开口处内 膜部分剥离或全部撕脱 n有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻 中度主动脉瓣关闭不全 Stanford A型夹层细化分型 n手术时机 出现并发症需急诊手术 心包积血 心脏压塞低心排 冠状动脉受累急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭 n手术方式 主动脉窦或瓣成形 David手术 n预后 手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大 不用抗凝 生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险 A2型 根部中度受累型 Stanford A型夹层细化分型 A2型 根部成形 Stanford A型夹层细化分型 Stanford A型夹层细化分型 David手术（A2型） n病理改变 n窦部直径大于5厘米 n或3.5-5厘米但窦管交界结构破坏 n有严重主动脉瓣关闭不全 A3型 根部重度受累型 Stanford A型夹层细化分型 n手术时机 大多需急诊手术 心包积血 心脏压塞低心排 冠状动脉受累急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭 n手术方式 Bentall手术 n预后 手术风险相对较小 需长期抗凝 生存质量相对较差 A3型 根部重度受累型 Stanford A型夹层细化分型 A3型主动脉根部替换术 Stanford A型夹层细化分型 n部分主动脉弓部替换术 n操作简单 手术时间短 n再手术率高 二次手术难度大 n全主动脉弓部替换术 n操作复杂 手术时间长 n再手术率低 n全主动脉弓部替换象鼻技术 n二次手术难度相对小 Stanford A型夹层细化分型 A型夹层主动脉弓部手术术式 传统象鼻手术 Stanford A型夹层细化分型 n1983年Borst 首次报道 n一段人工血管( “象鼻”)插入降主动脉 n为二期行降主动脉替换准备 n降主动脉真腔扩大 假腔血流变缓 n部分病例可避免二次手术 传统象鼻手术 Stanford A型夹层细化分型 Stanford A型夹层细化分型 支架象鼻手术 支架象鼻手术 Stanford A型夹层细化分型 n自膨胀特性 封闭血管内膜破口 n扩大真腔 挤压 消灭假腔 n对原发破口于降主动脉逆行剥离者尤为突出 n中期随访 胸段降主动脉重塑 支撑型人工血管“象鼻”优点 Stanford A型细化细化分型 分型依据弓部病变 C 型Complex Type（符合下列任意一项者） 1、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 2、弓部或其远端有动脉瘤形成 3、头臂动脉有夹层剥离 4、病因为马凡综合征 S 型Simple Type 内膜破口在升主动脉 不合并以上情况 Stanford A型夹层细化分型 临床意义 确定手术方式 Stanford A型夹层细化分型 C 型全弓替换+象鼻手术 C 型全弓替换+象鼻手术 Stanford A型夹层细化分型 临床意义 确定手术方式 Stanford A型夹层细化分型 全弓替换+象鼻手术 术 前术 后 Stanford A型夹层细化分型 全弓替换+象鼻手术 术 前 术 后 Stanford A型夹层细化分型 S 型部分弓部替换 我院资料 n1994年1月至2004年12月 nStanford A型夹层手术477例 Stanford A型夹层细化分型 升主动脉替换术212 主动脉瓣或窦成形63 David手术9 Bentall手术193 部分弓部替换术399 全主动脉弓部替换象鼻手术78 结果 Stanford A型夹层细化分型 体外循环时间132.8846.94分钟 心肌阻断时间77.7746.94分钟 深低温停循环时间14.3215.03分钟 住院死亡率4.61% 并发症发生率14.47% 结论 nStanford A型夹层的细化分型有助于 n手术时机和适应证的选择 n指导制定手术方案 n对判断预后亦有指导意义 Stanford A型夹层细化分型 第二部分 Stanford B型主动脉夹层 的细化分型和治疗策略探讨 n传统治疗策略 n内科保守治疗 n出现并发症 外科手术 n存在问题 n外科手术 死亡率高 32.1% n内科保守 长期随访结果不理想 n10年生存率 3055% n新技术应用改变治疗策略 n介入治疗 Stanford B型夹层研究背景 如何改善B型夹层预后 n积极的干预治疗 n急性期治疗策略 n内科保守 n介入治疗 n外科手术 n介入治疗指征 n外科手术指征 方法 Stanford B型夹层研究背景 n降主动脉的扩张部位 n主动脉弓部有无受累 Stanford B型夹层细化分型 分型依据 根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 B1型（降主动脉近端型） 降主动脉近端扩张 中远端直径接近正常 B2型（全胸降主动脉型） 整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常 B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型） 胸降主动脉和腹主动脉都扩张 Stanford B型夹层细化分型 分型依据弓部有无受累 C 型Complex Type 夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部 S 型Simple Type 远端主动脉弓部未受累 夹层位于左锁骨下动脉开口远端 Stanford B型夹层细化分型 改良分型的意义（1）确定治疗手段 nB1S型 介入治疗 n其余 手术治疗 Stanford B型夹层细化分型 术前 术后 临床意义（2）选择手术方法 nB1型 部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术远端支架植入术 nB2型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术 血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术 nB3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术 Stanford B型夹层细化分型 部分胸降主动脉替换术 Stanford B型夹层细化分型 部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术 B1型 Stanford B型夹层细化分型 B1型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术 术前 术后 Stanford B型夹层细化分型 B2型全胸降主动脉替换术 B3型胸腹主动脉替换术 Stanford B型夹层细化分型 临床意义（3）选择体外循环方法 所有BC型和部分B3S型深低温停循环 左股（髂）动、静脉插管 鼻咽温降到1820 股动脉和人工血管双头灌注 Stanford B型夹层细化分型 B1S、B2S型 常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术” 静脉肝素化 左股动/静脉插入动脉灌注管 动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器 术野出血吸入储血器备用 随时快速输血 使阻断段远端得到灌注 股股转流技术 Stanford B型夹层细化分型 临床意义（3）选择体外循环方法 我院资料 1994年1月至2004年12月 B型夹层 231例 Stanford B型夹层细化分型 介入治疗103 部分胸降主动脉替换术44 部分胸降主动脉替换术成形术32 胸降主动脉替换术21 胸腹主动脉替换术31 常温阻断60 股股转流24 深低温停循环44 Stanford B型夹层细化分型 结果 介入治疗 死亡率1.94% 并发症2.91% 内漏9.71% 外科手术 常温阻断时间39.821.64分钟 股股转流时间 37.043.57分钟 体外循环时间（DHCA)186.207.87分钟 深低温停循环时间20.931.83分钟 住院死亡率 3.13% 并发症发生率 18.75 % 神经系统并发症10.94% 结论 nStanford