各类常见先天性心脏病术后处理技术知识课件

上海远大心胸医院 心脏外科 张帆 心脏监护脏监护 室 CICU 小儿心脏术脏术 后监护监护 治疗疗 Branches of Heart Center Cardiac Surgery CICUCardiology Cath Lab ECHO Lab ECG Lab Heart Center Heart Clinic 危重病医学理论 先进的仪器设备 临床手段 逆转疾病发展 维护器官功能 维护内环境 提高存活率 提高生存质量 重症监护病房（Intensive care unit,ICU） Wonderful Milestones The Heart Center has the Primary Size in 1980s Wonderful Milestones Enlarged Cardiac Center in 2000 Wonderful Prospect First Class Facilities in China nowadays CICU 床位设置 床位与布局 核定床位12张 床单位间距1.5m 床单位可选用 开放式 关闭式 隔离监护单元34间 CICU 的设备及仪器 除颤器 心电图机 血气分析仪 床旁X光机 床旁吊塔 呼吸机 多功能监护仪 CICU人员配置 u主治医师2名 住院医生2名 u护士17名 根据病情的轻重安排照顾23个病人 uCICU后主要由ICU医生负责管理与治疗 病人的手术医生仍然参加病人的管理 CICU 的急救设备 抢救车 开胸包 除颤器 CICU工作内容 严密监测与评估各器官功能 及时发现和预测病情变化 及早采取积极有效的治疗措施 CICU工作内容 入CICU的患儿包括 先天性心脏病术后 术前危重 心导管术后 胸腔大手术术后 各类类常见见先天性心脏脏 病 围术围术 期处处理 各类类常见见先天性心脏脏 病 围术围术 期处处理 各系统统功能评评估 一、循环环系统评统评 估 1.监测监测 ：心率、心律、血压压、左房压压、右房压压、中心静脉压压 2.体检检：心前区杂杂音、四肢末梢灌注、肝脏脏大小、尿量、浮肿肿 3.血气：动动脉氧饱饱和度、混合静脉氧饱饱和度 4.EKG：评评价心律情况，有无心肌缺血等 5.胸片：心影大小，肺充血、缺血情况，有无渗出，肺水肿肿等 6.ECHO：心脏脏射血分数，有无残余梗阻或残留分流、有无瓣膜 反流、狭窄及心包积积液等 二、 呼吸功能的评评估 1.血气分析：动动脉氧饱饱和度，动动脉氧分压压，动动脉二氧化碳分压压 2.无创监测创监测 ：经经皮氧饱饱和度 3.体检检：听诊诊呼吸音 4.胸片：了解有无肺不张张、肺渗出、肺炎、气胸、肺气肿肿等 5.肺动动脉高压压的评评估: a)ECHO：通过过跨隔压压差、三尖瓣跨瓣阶阶差或肺动动脉反流流速 等（估测测肺动动脉压压力) b) 有创监测创监测 ：术毕术毕 留置肺动动脉测压测压 管监测监测 肺动动脉压压 各系统功能评估 二、 呼吸功能的评评估 5、肺动动脉高压压的评评估: a)ECHO：通过过跨隔压压差、三尖瓣跨瓣阶阶差或肺动动脉反流流速等（估 测测肺动动脉压压力) b) 有创监测创监测 ：术毕术毕 留置肺动动脉测压测压 管监测监测 肺动动脉压压 肺动动脉高压压的治疗疗 充分镇镇静镇镇痛； 给给氧 选择选择 适宜PEEP 过过度通气维维持PCO2 2830 mmHg ； 纠纠正酸中毒，调节调节 pH值值7.57.6 血球压积压积 不宜过过高 3035% 应应用扩扩肺血管药药物：NO吸入，西地那非，波生坦口服等 各系统功能评估 三、液体、电电解质质平衡的评评估 1.体检检：了解全身浮肿肿情况、肝脏脏大小 2.有创监测创监测 ：中心静脉压压或右房压压、左房压压、动动脉压压、心率 3.记录记录 每小时时液体出入量：液体摄摄入量、尿量、胃肠肠、胸腔引流量 4.实验实验 室：血电电解质浓质浓 度、血细细胞比容、胶体渗透压压 液体平衡的管理策略 心脏术脏术 后液体管理的重点应应早期限制水、钠摄钠摄 入；维维持电电解质质平衡 心脏脏直视术视术 后初24hr内基础础液体入量限制为总为总 量的50% 各系统功能评估 四、肾肾功能评评估 1.体格检查检查 ：了解全身浮肿肿情况、肝脏脏大小 2.记录记录 每小时时尿量： 尿量1ml/（kg.h），为为少尿 尿量0.5ml/kg.h，持续续23小时为时为 无尿 3.实验实验 室：血钾钾、尿渗透压压，尿比重，尿素氮， 血肌酐酐 各系统功能评估 肾肾功能不全治疗疗 少尿期处处理 利尿 多巴胺 速尿 布美它尼 严严格限制液体入量 高血钾处钾处 理 纠纠正酸中毒 调调整药药物剂剂量 选择对肾选择对肾 功能影响小的药药物 停用钾盐 给强利尿剂 用葡萄糖胰岛素疗法 钙离子拮抗钾离子 5碳酸氢钠 5阳离子交换树脂保留灌肠 行腹膜透析治疗 酸中毒同时伴有低血钙 10葡萄糖酸钙 补充碱性溶液 肾肾功能不全治疗疗 腹膜透析术术 腹膜透析适应证应证 停止透析适应应征 血钾6.0 mmolL 连续3小时少尿或无尿 代谢性酸中毒难以纠正 容量超负 血尿素氮、血肌酐正常值2倍 尿量2mlkg h 尿比重在正常范围 无电解质紊 血尿素氮4mm，分流量大影响心功能，应应及时时再次手术术修补补 4.EKG: 心律失常 房室传导传导 阻滞：多为暂时为暂时 性，水肿肿、出血压压迫等导导致 永久性传导传导 阻滞则则系直接损伤损伤 房室结结或传导传导 束 治疗疗：激素减轻轻水肿肿，异丙基肾肾上腺素 临时临时 起搏导线导线 起搏观观察24周，如一月后仍不恢复，永久性起搏器 交界性异位心动过动过 速：好发发于1岁岁以内患者。 治疗疗：纠纠正电电解质质，降温(3436)、镇镇静肌松、应应用抗心律失常药药物(如 胺碘酮酮等)。 【监护要点】 室间隔缺损 5.肺动动脉高压压的评评估： 中大型或多发发性VSD合并重度PH， 尤其术术前存在高危因素的患者，须须警惕术术后肺动动脉高压压的发发生 肺动动脉高压压的治疗疗 充分镇镇静镇镇痛； 给给氧 选择选择 适宜PEEP 过过度通气维维持PCO2 2830 mmHg ； 纠纠正酸中毒，调节调节 pH值值7.57.6 血球压积压积 不宜过过高 3035% 应应用扩扩肺血管药药物：NO吸入，西地那非，波生坦口服等 【监护要点】 继发孔型房间隔缺损 占CHD的 10%20 分型： 卵圆窝圆窝 型；上腔静脉型； 下腔静脉型；混合型 手术术指征： 有临临床症状，或ASD7mm或 Qp/Qs1.5均应应及早治疗疗 手术术年龄为龄为 2 岁岁左右。 【概述】 继发孔型房间隔缺损 1.一般ASD修补术补术 后恢复过过程顺顺利，术术后几小时时可拔除 气管插管 2.术术后需注意 心律失常 手术术刺激或损伤窦损伤窦 房结结所致，多为暂时为暂时 性 术术后青紫 将下腔静脉瓣误误作房间间隔缺损损下缘缝缘缝 合， 将下腔静脉血导导入左心房，需再手术术 心包切开综综合征 术术后数天或数周出现现 非甾体类类抗炎药药物治疗疗，有心包填塞症状需行心包引流 肺动动脉高压压 空气栓塞 罕见见的严严重并发发症，需正确排气 【监护要点】 动脉导管未闭 占CHD的5-10% 手术术指征： 足月新生儿3月后应该应该 关闭闭PDA 未成熟新生儿小的PDA可随访访，如果 有 心衰应应立刻关闭闭 外科手术风险术风险 30 mmHg 有症状早期手术术 无症状者选择选择 手术术年龄为龄为 3岁岁左右 【概述】 主动脉弓离断 占CHD80mmHg 手术术指征 RV-PA压压力阶阶差45mmHg 严严重低氧血症者，急诊诊手术术 【概述】 肺动脉瓣狭窄 重度肺动动脉瓣狭患儿，术术前处处理 a.包括静脉应应用PGE1维维持PDA开放 b.纠纠正代谢谢性酸中毒 c.必要时时气管插管机械通气及正性肌力药药物应应用 d.急诊诊手术术 【监护要点】 肺动脉瓣狭窄 1.轻轻度肺动动脉瓣狭窄术术后恢复过过程顺顺利 2.术术后注意监测监测 SpO2，PaO2 3.ECHO 评评价右心室功能，右心室与肺动动脉间压间压 力阶阶差， 三尖瓣反流和心房水平右向左分流程度，肺动动脉瓣返流 程度等 4.心律失常 【监护要点】 法洛氏四联症 最常见见的青紫型CHD，占 所有CHD的10 手术术指征： 诊诊断明确 McGoon指数2.0， Nakata指数120 可考虑虑一期根治术术 手术术年龄龄6月-1岁岁 【概述】 法洛氏四联症 重症TOF缺氧发发作处处理 a.镇静 吗啡0.05-0.1mg/kg/dose b.吸氧 c.扩容 d.胸膝体位 e.提高动脉血压，增加体循环阻力 f.纠正酸中毒 g.经上述处理不能缓解应用镇静，肌松，机械通气 ，考虑急症手术治疗 【监护要点】 法洛氏四联症 注意各系统统功能评评估 1.术术后监测监测 ：心率、心律、血压压、左房压压、右房压压、中心静脉压压 （维维持足够够的前负负荷，适宜动动脉血压压，CVP1215mmHg） 2.体检检：心前区杂杂音、两肺呼吸音、四肢末梢灌注、肝脏脏大小、 尿量、浮肿肿 3.血气分析：动动脉氧饱饱和度、混合静脉氧饱饱和度，电电解质质平衡 4.心电图电图 ：评评价心律情况，有无心肌缺血等 5.胸片：了解心影大小，肺充血、淤血情况，有无肺间质间质 渗出， 肺水肿肿，胸腔积积液等 6.ECHO：了解心脏脏射血分数，有无残余梗阻或残留分流、有无瓣 膜反流、心包积积液等 7.机械通气：呼吸机参数设设定应应尽量减少胸内压压 维维持动动脉血气PaO290-100mmHg，PaCO240-45mmHg 不用或少用PEEP，早期撤机。 【监护要点】 法洛氏四联症 残余VSD a.术术后残余分流不易耐受，分流量大可引起低心排，肺水肿肿 b.强心利尿的保守治疗为疗为 主 c.分流量大，血液动动力学不稳稳定，需再次手术术治疗疗 残余右室流出道梗阻 a.易导导致右心功能不全，三尖瓣返流 b.残余梗阻大于50mmHg，病儿不能耐受者，考虑虑再次手术术 【监护要点】 法洛氏四联症 心律失常 术毕术毕 置心外膜临时临时 起搏导线导线 或房室顺顺序型临时临时 起搏导线导线 术术后III度房室传导传导 阻滞，发发生率35，多为暂时为暂时 性 低心排综综合征 a.心肌正性药药物（Dopa，米力农农，肾肾上腺素，digoxin等） b.利尿剂剂 c.维维持轻轻度液体负负平衡 d.降低右心室后负负荷 e.对对重症四联联症术时术时 或保留心房水平小孔，有利于维维持心排量 【监护要点】 大血管错错位伴室间间隔完整 大血管错位伴室间隔完整 新生儿期最常见见的青紫型CHD ，占所有CHD的4-5 手术术指征： 诊诊断明确 新生儿2周左右手术术 2-4周后需评评价左心室功能 【概述】 大血管错位伴室间隔完 整 术术前处处理：评评价D-TGA/IVS血液混合情况 a.ASD分流大，患儿青紫不明显显，较较早充血性心力衰竭症状 处处理：控制心衰（强心、利尿），尽早手术术 b.心房流很小，PDA开放，患儿出现现青紫，可存活。 处处理：禁吸氧，静脉滴注PGE1维维持PDA开放，尽早手术术 c.心房分流很小，PDA近乎关闭闭，严严重青紫，代谢谢性酸中毒 处处理：禁吸氧，静脉滴注PGE1维维持PDA开放，纠纠酸，机械 通气，球囊房隔造口术术，急诊诊手术术 【监护要点】 大血管错位伴室间隔完 整 大动脉换位术 1、评评估左心室功能 a.监测监测 ：血压压、左房压压、中心静脉压压 b.体检检：心前区杂杂音、四肢末梢灌注、肝脏脏大小、尿量、浮肿肿 c.血气分析