腹泻的诊断与鉴别诊断课件

腹泻的诊断与鉴别诊断 正常排便 次数：一般每日一次 个别每日2-3次或每2- 3日一次 性状：正常（成形、 黏液等），黄色，含 水分50-80% 量：每日排出粪便的 平均重量200克 腹 泻 排便次数： 增加 3次/日 性状：稀薄(含水分 80%)或带有黏液脓血 或未消化食物 量：总量增加 200克 /日 肠内水平衡 24小时进入小肠 的液体和电解质: 食物约2L 唾液腺、胃、肠 、肝、胰分泌约 7L 24小时内排出: 粪便的水分不到 0.2L 小肠吸收大部分 大肠吸收1.5L 腹泻产生的因素 吸收 分泌 胃肠运动 分类 病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、 过敏性、中毒性等 病程：急性、慢性 性状：血性、脓性、水样等 发病机制： 发生机制 分泌性腹泻 渗透性腹泻 吸收不良性腹泻 动力性腹泻 渗出性腹泻 分泌性腹泻 胃液分泌-胃壁细胞和主细胞 肠道分泌-黏膜隐窝细胞 肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞 分泌 吸收 分泌性腹泻 分泌 ; 吸收 分泌性腹泻 如霍乱弧菌： 霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合， 激活腺苷环化酶，增加cAMP浓度 cAMP对电解质和水分的分泌起诱导作 用，引起大量肠液分泌。 分泌性腹泻 药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶 甲状腺制剂、前列腺素类等 毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等 激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP） 、 血清素、降钙素等 先天性：先天性氯泻 分泌性腹泻 VIP瘤：胰性霍乱，Verner-Morrison综 合征或WDHA（watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)综合征。 临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢 根浓度高，因丢失引起严重低钾血症和 酸中毒；低/无胃酸；还有血钙血糖升 高和面红。 分泌性腹泻 特点： 肠黏膜组织学基本正常 肠液与血浆渗透压相同 粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多 禁食不减少或加重腹泻 渗透性腹泻 肠内容物渗透压增高（280- 320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入 肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而 致腹泻 吸收=两个月 或间隙期在2-4周内 的复发性腹泻 急性腹泻 肠道疾病：由病毒、 细菌、真菌、原虫、 蠕虫等感染引起的肠 炎及急性出血性坏死 性肠炎、急性克隆病 溃疡性结肠炎等。 医院内感染、抗生素 使用亦可引起 急性腹泻 全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、 钩端螺旋体病 急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物 如砒、磷等 其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜 、服用某些药物如利血平、新斯的明等 引起的腹泻 慢性腹泻 消化系统疾病 胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后 肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病 、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾 肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠 多发性息肉病、吸收不良综合征 肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤 胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维 化、胰腺广泛切除 肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症 慢性腹泻 全身性疾病 内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、 类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻 药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消 胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻 神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻 其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎 临床表现 起病及病程 腹泻次数及粪便性质 腹泻与腹痛关系 化验检查 X线及结肠镜检查 临床表现 起病及病程： 起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频 繁者多为肠道感染或食物中毒； 慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢 性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠 道肿瘤 临床表现 腹泻次数及粪便性质： 急性感染性腹泻大便次数可达10次以上 ，粪便量多而稀； 细菌感染，则初为水样后为黏液血便或 脓血便； 阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。 临床表现 慢性腹泻：每天排便次数可多可少， 可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血 便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾， 亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪 便中带大量黏液而无病理成分常为IBS 。 临床表现 腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛。 小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓 解。 结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓 解或减轻。 分泌性腹泻往往无明显腹痛。 临床表现 长期腹泻将导致营养障碍、维生素缺乏、 体重减轻，甚至发生营养不良性水肿。 伴随症状 发热 里急后重 明显消瘦 皮疹或皮下出血 关节痛或肿胀 腹部包块 重度失水 伴随症状 发热 常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤 寒、结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤 、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作 期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危 象。 伴随症状 里急后重 （tenesmus） 肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁， 但每次排便量甚少，且排便后未见轻松， 提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠 炎及直肠癌。 消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征 伴随症状 皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏 性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病。 关节痛或关节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、 局限性肠炎、Whipple病。 伴随症状 包块 胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、 血吸虫性肉芽肿。 重度失水 见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、 细菌性食物中毒、尿毒症。 问诊要点 腹泻的起病 大便的形状及臭味 腹泻伴随症状 同食者群集发病的历史 腹泻加重、缓解的因素 病后一般情况变化 诊断体格检查 一般情况，中毒表现，排除腹部外科情况 ，并明确有无血便、有无甲状腺、肝脾肿 大、淋巴结肿大，有无脱水 低血压和心动过速提示容量不足 腹部体检 直肠检查 诊断辅助检查 三大常规化验检查 尽量采集新鲜标本作显微镜检查， 观察大便是否有红、白细胞、嗜酸性粒细胞或阿米巴原虫 及寄生虫卵等。疑有吸收不良者可作粪便脂肪定量测定。 （粪涂片用苏丹3染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性 检查方法，粪脂含量在15%以上为阳性。 艰难梭菌毒素检测 大肠杆菌O157:H7毒素 大便细菌培养 在有发热、