溃疡性结肠炎课件_32

溃疡性结肠炎 （Ulcerative Colitis） 首都医科大学附属复兴医院消化科 王芳 副主任医师 Histology of the gastroenteric tract 胃肠道的组织结构 muscularismuscularis mucosaemucosae 粘膜肌层粘膜肌层 serosaserosa 浆膜浆膜 muscularismuscularis 肌层肌层 submucosasubmucosa 粘膜下层粘膜下层 mucosamucosa 粘膜层粘膜层 【概述】 溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis）又称非特异性 溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠 炎性疾病。病变主要在大肠粘膜与粘膜下层。 临床表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便。本病与 克隆病(Crohn disease)合称炎症性肠病(Inflammatory bowel disease, IBD) 。 【病因和发病机制】 一、免疫因素: 二、遗传因素: HLA-B27可制造出与人溃结相似动物模 型. HLA-DR2易出现发病 三、细菌感染： 四、环境、精神因素: 病理 病变部位：病变位于大肠，呈连续性分布。自下 而上。病变主要位于黏膜层。 大体标本：黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、炎症 性息肉。肠管缩短僵直呈管状。 显微镜下表现：黏膜炎症伴杯状细胞减少，腺体 萎缩、变形，上皮细胞间中性粒细胞浸润、隐 窝脓肿。 急性过程或急性发作弥漫性炎症隐 窝 脓肿浅小溃疡大片溃疡中毒性结 肠 扩张 慢性过程或慢性化炎性息肉萎缩短 缩结肠袋消失、肠腔便窄癌变 1病变部位：主要在直肠、乙状结肠，病变 呈弥漫分布；严重者累及全结肠，甚至涉及 回肠末端。 2早期粘膜及粘膜下中性粒细胞浸润隐窝 脓肿浅小溃疡大片溃疡 3病变局限于粘膜及粘膜下层，故少穿孔。 4炎症反复发作炎症息肉 5溃疡瘢痕挛缩结肠变形、狭窄、结肠袋 消失。 6少数可恶变。 【临床表现】 多数起病缓慢、病情轻重不一，反复发作。 一、消化系统表现 1、腹泻 性状：多为糊状粘液脓血便，少数以血便 为主，伴里急后重。 便次：轻者23次/日，重者每12小时1次。 2、腹痛：左下腹痛，疼痛一便意一便后缓解 3、其他：消化不良的症状 4、体征： 腹部压痛（炎症部位深）。腹胀、 肠鸣音消失（暴发性结肠炎、中毒性巨结肠 前兆） 二、肠外表现 口腔复发性溃疡、关节炎 全身表现 发热、乏力、脱水、恶心、呕吐、水 电解质紊乱、维生素蛋白质缺乏。 三、临床分型 1、根据病程分型 初发型，指无既往史的首次发作； 慢性复发型：发作期与缓解期交替； 慢性持续型：症状持续，间以症状加 重的急性发作； 急性暴发型：急性起病，病情严重， 全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结 肠、肠穿孔、败血症等并发症。 2、根据病情分型 轻型腹泻4次/d，便血轻或无，无发 热脉快，贫血无或轻，血沉正常； 中型轻重之间； 重型腹泻6次/d，明显粘液血便，体 温 37.7至少持续2天以上，p 90次/分 ， Hb 30mm/h，Alb6次/日 粘液血便 37 90 30mm/h 3.按病情范围：直肠、直乙、左半结、全结肠 4.按病期：活动期、缓解期 【并发症】 局部 一、中毒性结肠扩张 为暴发型或重型患者的并发症，病死率高。 1病理基础：病变广泛，损害肌层及肠肌神经丛 ， 肠壁张力，蠕动消失，致急性结肠扩张。 2诱发因素：低钾、钡灌肠、抗胆硷药及鸦片等 。 3临床表现：鼓肠、肠鸣音消失，WBC、X线腹 部平片见结肠扩大，结肠袋消失。易发生急性 肠 穿孔 。 二、肠穿孔 三、结肠、肛周疾病 四、结肠大出血 五、结肠狭窄、梗阻 六、结肠假息肉形成 七、结肠黑变病 【实验室和其他检查】 一、血液检查 中、重者有贫血 活动期：白细胞、血沉、C反应蛋白 二、粪检查 肉眼为粘液脓血便 镜检可红细胞、白细胞、脓细胞 粪培养、卵孵化、常规均不见病原体（反复3次） 三、结肠镜检查 特征性病变有： 粘膜多发浅小溃疡； 粘膜粗糙呈颗粒状，弥漫充血、水肿 质脆易出血，血管影模糊； 假息肉； 结肠袋往往变浅或消失； 四、X线钡剂灌肠检查 特征病变有： 多发浅龛影，炎性息肉表现为圆形或卵 圆形充盈缺损。 粘膜粗乱或呈细颗粒状。 结肠袋消失，肠管缩短。 五、自身抗体检测 1、抗中性粒细胞（anti-neutrophilcytoplasimic antibodies,p-ANCA) 【诊断】 1典型临床表现+内镜（三项其中一项）及黏 膜活检 2、典型临床表现+ X线钡剂灌肠（三项其中一 项）及黏膜活检 3、临床表现不典型，但有典型肠镜或X线钡灌 表现及黏膜活检 4、典型临床表现而无典型肠镜及X线钡灌表现 ，列为“疑诊”随访。 完整的诊断包括 临床类型 严重程度 病变范围 病变分期 并发症 【鉴别诊断】 一、结肠可罗恩病 项目 溃疡性结肠炎 结肠可罗恩病 症状 脓血便多见 有腹泻但脓血便少见 病变分布 病变连续 呈节段性 直肠受累 绝大多数受累 少见 末段回肠受累 罕见 多见 肠腔狭窄 少见，中心性 多见，偏心性 瘘管形成 罕见 多见 内镜表现 溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿、 纵行溃疡，伴周围黏膜正常 或 颗粒状，脆性增加 鹅卵石样改变 活检特征 固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿，裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿、 隐窝结构明显异常、杯状细胞减少 黏膜下层淋巴细胞聚集、局 部 炎症 克罗恩 溃疡性结肠炎 二、慢性菌痢 1急性菌痢病史 2粪培养阳性 3抗生素治疗有效 三、结肠癌 1大便带血 2直肠指诊可触及肿块（病变在直肠） 3肠镜及钡灌肠检查有重要价值 4多见于中年以后 四、血吸虫病 1疫区居住、疫水接触史 2便中发现虫卵、孵化出毛蚴 3急性期肠镜见黄色颗粒 4活检组织发现虫卵 五、阿米巴肠炎 1病变主要在右侧结肠，可累及左半结肠 2溃疡深、潜行，溃疡之间粘膜正常 3可发现阿米巴滋养体和包囊 4抗阿米巴治疗有效 六、肠易激综合征 1多有神经官能症 2粪便有粘液，无脓血 3肠镜等检查无异常 七、其他 肠结核、缺血性肠炎、放射性肠炎等 【治疗】 控制急性发作、维持缓解、减少复发、防止并发症 一、一般治疗 1饮食： 2休息： 3加强支持治疗：补液、补血、输白蛋 白等。 4抗生素的应用： 二、氨基水杨酸制剂 1、柳氮磺胺吡啶（SASP）：轻、中度患者 代谢过程： SASP 用法：4g/日，分4次服，症状缓解后2g/日，维持12年。 2、5-ASA控释剂：爱迪莎 3、病变在直肠、乙状结肠： SASP栓、5-ASA灌肠剂 结肠 细菌分解 五一氨基水杨酸（5-ASA） 抗炎 磺胺吡啶(副作用：食欲减退，WBC，再障) 抑制氧自由基 三、糖皮质激素 作用：抗炎、抑制自身免疫、减轻中毒症状。 适用：SASP、SAS无效的轻中度患者、重症活动期及急性爆发性患者。 用法： 1、一般用强的松口服40mg/日，病情控制后减量。 2、重型者氢化可的松200300mg/日或地塞米松1020mg/日。静脉滴 注，714天后改为强的松口服60mg/日，病情缓解后减量至停药，减 量期间加用SASP替代。 3、病变局限在直肠、乙状结肠者；琥珀酸钠氢化可的松100mg或地塞 米 松5-10mg加生理盐水100ml，保留灌肠，1次/日，疗程1-3个月。 4.布地奈德： 四、免疫抑制剂：激素无效、激素依赖 1、环孢素：4mg/（kg.d）静滴 2、硫唑嘌呤： 2mg/（kg.d） 3、甲氨喋呤： 五、抗菌素： 六、其他：TNF-单克隆抗体（抑制炎症因子 ） 五、手术治疗 紧急手术： 梗阻、大出血、肠穿孔、重型者内科治疗无 效。