急诊危重症的诊断与抢救策略ppt课件

急诊危重症的诊断与抢救策略急诊危重症的诊断与抢救策略 急诊科急诊科 许佳俊许佳俊 n n 六大症状鉴别（胸痛、头痛、腹痛、呼吸困难六大症状鉴别（胸痛、头痛、腹痛、呼吸困难 、发热、昏迷）、发热、昏迷） n n 五大衰竭诊断与抢救治疗（心衰、呼衰、肾衰五大衰竭诊断与抢救治疗（心衰、呼衰、肾衰 、肝衰、脑衰）、肝衰、脑衰） n n 三个危象和休克三个危象和休克 n n 中毒中毒 n n 抢救药物使用抢救药物使用 n n 三大阅读技能（三大阅读技能（X X线检查、线检查、CTCT检查、心电图）检查、心电图） n n 五大抢救技能（洗胃术、电除颤、心肺复苏术五大抢救技能（洗胃术、电除颤、心肺复苏术 、气管插管术、呼吸机使用）、气管插管术、呼吸机使用） n n 急诊诊断与抢救思维急诊诊断与抢救思维 胸胸 痛痛 病例分析病例分析 男性，男性，5858岁，以岁，以“ “胸背痛胸背痛1 1小时小时” ”为主诉急诊。既为主诉急诊。既 往有高血压病。入院查体：右手往有高血压病。入院查体：右手 BP:260/110mmHgBP:260/110mmHg，左手，左手BP:120/80mmHg BP:120/80mmHg ，P P： 100100次次/ /分，神清，双肺未闻及干湿性啰音，心分，神清，双肺未闻及干湿性啰音，心 律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图提律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图提 示：示：V1-6 STV1-6 ST段抬高段抬高0.1-0.2mv 0.1-0.2mv 。 问题：问题：1 1、胸痛还需要询问什么病史？、胸痛还需要询问什么病史？ 2 2、初步考虑何种疾病可能性大？、初步考虑何种疾病可能性大？ 3 3、还需要完善哪些检查？、还需要完善哪些检查？ 4 4、急诊需要做何处理？、急诊需要做何处理？ 胸痛胸痛 鉴别诊断鉴别诊断 胸 痛 胸壁病变 胸腔脏器病变 腹部脏器疾病 皮肤及皮下组织急性炎症 带状疱疹 肋间神经炎 肋间神经肿瘤 肋软骨炎 心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 急性心包炎 急性胸膜炎 自发性气胸 肺梗死 纵隔肿瘤 食管疾患 脾下脓肿 细菌性肝脓肿 肝癌 胆石症 急性胰腺炎 脾梗死 胸痛询问要点胸痛询问要点 n n 发病缓急发病缓急 n n 疼痛性质和部位疼痛性质和部位 n n 放射痛特点放射痛特点 n n 持续时间和病程持续时间和病程 n n 诱发因素诱发因素 n n 缓解因素缓解因素 n n 危险因素危险因素 n n 既往史和伴随症状既往史和伴随症状 体格检查要点体格检查要点 n n 生命体征生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏：比较左右、上下肢血压和脉搏 是否对称，呼吸是否窘迫是否对称，呼吸是否窘迫 n n 皮肤、黏膜皮肤、黏膜：是否有发绀；胸壁皮肤有无：是否有发绀；胸壁皮肤有无 束带状皮疹束带状皮疹 n n 颈部颈部：气管是否居中：气管是否居中 n n 胸部胸部：有无触痛、皮下气体。双肺呼吸音：有无触痛、皮下气体。双肺呼吸音 是否对称，有无干湿啰音是否对称，有无干湿啰音 n n 心脏心脏：心率、节律、杂音或病理性心音：心率、节律、杂音或病理性心音 n n 腹部腹部：有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何：有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何 辅助检查要点辅助检查要点 n n 常规血液学检查常规血液学检查 n n 脉搏氧饱和度和动脉血气脉搏氧饱和度和动脉血气 n n 心肌损伤标志物心肌损伤标志物 n n 心电图心电图 n n 胸部胸部X X线线 n n 怀疑主动脉夹层考虑胸部怀疑主动脉夹层考虑胸部CTACTA；怀疑肺梗死；怀疑肺梗死 考虑肺考虑肺CTACTA；怀疑食管破裂行水溶性造影剂；怀疑食管破裂行水溶性造影剂 食管食管X X线检查；超声心动图线检查；超声心动图 恶性胸痛鉴别恶性胸痛鉴别 n n 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 n n 肺梗死肺梗死 n n 主动脉夹层主动脉夹层 n n 张力性气胸张力性气胸 n n 食管破裂食管破裂 恶性胸痛特点恶性胸痛特点 病因 心绞痛 心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 气胸 食管破裂 胸痛特点 胸骨后压迫感、烧灼样疼痛、向颈、颌、肩 手臂放射，持续315分钟，硝甘可缓解 胸骨后压榨样、窒息感、向颈、颌、肩、手臂 放射，疼痛时间15分钟 突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样、持续性 胸骨下、病变局部胸膜炎，呼吸时加剧性疼痛 持续性 患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性， 呼吸时加剧 胸骨后或上腹部烧灼样痛，向后胸放射，持续性 颈部弯曲时疼痛加剧，有剧烈呕吐、食管机械操作后 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 n n 危险因素危险因素 n n 不稳定型心绞痛、非不稳定型心绞痛、非STST段抬高型心梗和段抬高型心梗和STST段段 抬高型心梗特点抬高型心梗特点 n n 症状症状-重要重要 出汗出汗 sweatingsweating n n 心肌酶学心肌酶学( (注意时间点注意时间点)+)+心电图心电图( (注意动态改注意动态改 变变) ) n n 抢救策略：强化抗凝、抗血小板聚集、再灌抢救策略：强化抗凝、抗血小板聚集、再灌 注治疗注治疗 肺栓塞肺栓塞 n n 高危人群高危人群( (栓子来源栓子来源) )：下肢静脉曲张：下肢静脉曲张DVTDVT、恶性肿瘤、恶性肿瘤 、妊娠、中风长期卧床、骨折、分娩、癌症、妊娠、中风长期卧床、骨折、分娩、癌症 n n 症状学：胸痛症状学：胸痛(40%)(40%)、呼吸困难、呼吸困难(90%)(90%)、咯血、咯血(30%)(30%)、 晕厥晕厥 n n 急性急性DVTDVT症状及体征：疼痛、肿胀、发绀、浅静脉症状及体征：疼痛、肿胀、发绀、浅静脉 曲张曲张 n n D-D-二聚体二聚体 n n 血气分析：低氧血症血气分析：低氧血症 n n 心电图：心电图：S S Q Q T T ，右束支传导阻滞、肺型 右束支传导阻滞、肺型P P波波 n n 心脏彩超：肺动脉高压、右心室扩张心脏彩超：肺动脉高压、右心室扩张 n n 肺动脉肺动脉CTACTA、双下肢动脉静脉彩超、双下肢动脉静脉彩超 肺动脉充盈缺损 APEAPE危险分级危险分级 肺栓塞抢救策略肺栓塞抢救策略( (欧洲心脏病学学会欧洲心脏病学学会(ESC)2014(ESC)2014指南指南) ) n n 一般处理一般处理：吸氧、监护、血气分析、止痛：吸氧、监护、血气分析、止痛 n n 呼吸、循环支持呼吸、循环支持： n n 溶栓治疗溶栓治疗： 1 1、对于非高危、对于非高危( (中高危、中低危、低危中高危、中低危、低危) )不推荐常规溶不推荐常规溶 栓；栓； 2 2、窗口：发病或复发、窗口：发病或复发2 2周，症状出现周，症状出现48h48h内效果最佳；内效果最佳； 3 3、尿激酶：首次剂量、尿激酶：首次剂量4000U/kg4000U/kg，30min30min内静脉推注；内静脉推注； 维持剂量为维持剂量为6012060120万万U/dU/d，持续，持续4872h4872h，必要时持，必要时持 续续57d 57d n n 抗凝治疗：抗凝治疗： 1 1、非口服抗凝药：普通肝素、低分子肝素、非口服抗凝药：普通肝素、低分子肝素 口服抗凝药：利伐沙班、华法林、达比加群、依度口服抗凝药：利伐沙班、华法林、达比加群、依度 沙班沙班 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓 2 2、用法：普通肝素：首剂负荷量、用法：普通肝素：首剂负荷量80U/kg(80U/kg(一般一般 30005000U)30005000U)，继之，继之7001000U/h7001000U/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持维持( ( 需要监测需要监测APTTAPTT，达，达1.52.01.52.0倍倍) )；克赛；克赛1.0mg/kg1.0mg/kg，每，每 12h12h一次；肝素与华法林重叠使用，直到一次；肝素与华法林重叠使用，直到INRINR达标达标 (2.03.0)2(2.03.0)2天后再停用肝素天后再停用肝素 3 3、一般至少需要、一般至少需要3 3个月个月 n n 肺动脉血栓摘取术肺动脉血栓摘取术 n n 经静脉导管破碎和抽吸血栓经静脉导管破碎和抽吸血栓 n n 下腔静脉滤器下腔静脉滤器 仅用于溶栓失败或有 溶栓绝对禁忌症的高危PE 主动脉夹层主动脉夹层 有以下特点应注意主动脉夹层有以下特点应注意主动脉夹层 l l 有高血压病史有高血压病史 l l 疼痛剧烈，持续时间长，疼痛部位向远端进展，疼痛剧烈，持续时间长，疼痛部位向远端进展， 合并胸、背、腰痛，使用镇痛药效果差合并胸、背、腰痛，使用镇痛药效果差 l l 同时出现神经系统、胸、腹多系统表现同时出现神经系统、胸、腹多系统表现 l l 矛盾的休克现象，出现面色苍白，大汗淋漓，皮矛盾的休克现象，出现面色苍白，大汗淋漓，皮 肤湿冷，但血压反而升高肤湿冷，但血压反而升高 l l 四肢血压不对称，一侧肢体脉搏消失，主动脉瓣四肢血压不对称，一侧肢体脉搏消失，主动脉瓣 区返流性杂音或是颈部、胸部、腹部血管杂音区返流性杂音或是颈部、胸部、腹部血管杂音 l l X X线胸片纵隔增宽，主动脉增粗线胸片纵隔增宽，主动脉增粗 主动脉夹层主动脉夹层 分型有分型有DeBakeyDeBakey和和StanfordStanford两种：两种： n n DeBakeyDeBakey分型：分型： 型型：夹层的原发破口起源于：夹层的原发破口起源于升升 主动脉主动脉并向远端主动脉弓和并向远端主动脉弓和 降主动脉撕裂和延伸；降主动脉撕裂和延伸； 型型：夹层的原发破口起源于升：夹层的原发破口起源于升 主动脉，其撕裂和延伸主动脉，其撕裂和延伸局限局限 于升主动脉内于升主动脉内； 型型：夹层的原发破口起源于左：夹层的原发破口起源于左 侧锁骨下动脉开口远端的降侧锁骨下动脉开口远端的降 主动脉，并主动脉，并向远端撕裂和延向远端撕裂和延 伸伸，可累及胸、腹主动脉，可累及胸、腹主动脉， 其中，其中，a a为夹层累及近端降为夹层累及近端降 主动脉，主动脉，b b夹层累及远端降夹层累及远端降 主动脉和腹主动脉主动脉和腹主动脉 n n StanfordStanford分型：是否累及升主动脉分型：是否累及升主动脉 A A型型：累及升主动脉的夹层，相当于：累及升主动脉的夹层，相当于DeBakeyDeBakey 分型分型型；型； B B型型：夹层累及左锁骨下动脉开口远端的降主：夹层累及左锁骨下动脉开口远端的降主 动脉，相当于动脉，相当于DeBakeyDeBakey型型 主动脉夹层主动脉夹层 确确 诊诊 n n 主动脉主动脉CTACTA n n 磁共振成像磁共振成像( (无法行无法行CTA)CTA)或心脏彩超或心脏彩超 主动脉夹层主动脉夹层 抢救策略抢救策略 n n 一般处理：绝对卧床休息、镇痛对症一般处理：绝对卧床休息、镇痛对症 n n 降血压：收缩压维持在降血压：收缩压维持在100120mmHg100120mmHg n n 控制心率：控制心率：60806080次次/ /分分 n n 腔内治疗：腔内治疗：Standford BStandford B型型-经皮植入主动脉覆膜支架经皮植入主动脉覆膜支架 腔内隔绝术腔内隔绝术( (主动脉腔内修复术主动脉腔内修复术) ) n n 外科手术治疗：外科手术治疗： 指征：指征：1 1、形成夹层动脉瘤，最大直径、形成夹层动脉瘤，最大直径65cm65cm，有夹层分离症状，有夹层分离症状 或破裂征兆；或破裂征兆； 2 2、进展期的、进展期的ADAD累及重要脏器累及重要脏器 3 3、累及升主动脉或伴重度主动脉瓣反流、累及升主动脉或伴重度主动脉瓣反流 4 4、急性期内科药物治疗难以控制疼痛或高血压，或局部、急性期内科药物治疗难以控制疼痛或高血压，或局部 形成动脉且进展形成动脉且进展 张力性气胸张力性气胸 n n 快速评价与稳定快速评价与稳定： 症状症状：情绪紧张、烦躁不安、冷汗甚至意识：情绪紧张、烦躁不安、冷汗甚至意识 不不 清、心动过速、血压下降、低氧血症清、心动过速、血压下降、低氧血症 紧急处理紧急处理：高流量吸氧、胸腔穿刺：大号消毒：高流量吸氧、胸腔穿刺：大号消毒 针头从患侧锁骨中线第针头从患侧锁骨中线第2 2肋间刺入，气体快速肋间刺入，气体快速 溢出所发出的咝咝声可以证实该诊断；后胸腔溢出所发出的咝咝声可以证实该诊断；后胸腔 闭式引流闭式引流 n n 基本检查基本检查胸片胸片 食管破裂食管破裂 n n 病因：刀枪伤及食管、误吞异物破食管、食病因：刀枪伤及食管、误吞异物破食管、食 管镜检查误伤食管、剧烈呕吐管镜检查误伤食管、剧烈呕吐 n n 疼痛：疼痛： 颈段食管颈段食管-颈部疼痛、吞咽困难、声音嘶哑颈部疼痛、吞咽困难、声音嘶哑 胸段食管胸段食管胸骨后或上胸部剧烈疼痛、液气胸胸骨后或上胸部剧烈疼痛、液气胸 腹段食管腹段食管-上腹部腹膜炎上腹部腹膜炎 n n 液气胸诊断性穿刺液气胸诊断性穿刺 n n 可吸收性造影剂做食道造影可吸收性造影剂做食道造影 n n CTCT扫描扫描 病例病例解析解析 男性，男性，5858岁，以岁，以“ “胸背痛胸背痛1 1小时小时” ”为主诉急诊。既为主诉急诊。既 往有高血压病。入院查体：右手往有高血压病。入院查体：右手 BP:260/110mmHgBP:260/110mmHg，左手，左手BP:120/80mmHg BP:120/80mmHg ，P P： 100100次次/ /分，神清，双肺未闻及干湿性啰音，心分，神清，双肺未闻及干湿性啰音，心 律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图提律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图提 示：示：V1-6 STV1-6 ST段抬高段抬高0.1-0.4mv 0.1-0.4mv 。 问题：问题：1 1、胸痛还需要询问什么病史？、胸痛还需要询问什么病史？ 2 2、初步考虑何种疾病可能性大？、初步考虑何种疾病可能性大？主动脉夹层主动脉夹层 3 3、还需要完善哪些检查？、还需要完善哪些检查？主动脉主动脉CTACTA 4 4、急诊需要做何处理？、急诊需要做何处理？降血压、心率、止痛、降血压、心率、止痛、 手术手术 胸痛小结胸痛小结 n n 胸痛问诊胸痛问诊 n n 寻找危险因素寻找危险因素 n n 鉴别诊断鉴别诊断 n n 排除致死性胸痛排除致死性胸痛 n n 阅读心电图阅读心电图 n n 致死性胸痛紧急处理策略致死性胸痛紧急处理策略 腹腹 痛痛 病例分析病例分析 女性，女性，6363岁，以岁，以“ “腰痛伴血尿腰痛伴血尿6 6小时小时” ”急诊。既往有急诊。既往有“ “ 风心风心” ”，近一个月停抗凝治疗。入院查体：，近一个月停抗凝治疗。入院查体： BP:110/70mmHgBP:110/70mmHg，P P：118118次次/ /分，神清，腹平软分，神清，腹平软 ，左上腹压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛阳性，左上腹压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛阳性 ，肠鸣音正常。尿常规：隐血，肠鸣音正常。尿常规：隐血+,+,蛋白蛋白(-)(-)， 彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。 问题：问题：1 1、作何鉴别诊断？、作何鉴别诊断？ 2 2、考虑何种诊断可能性大？、考虑何种诊断可能性大？ 3 3、需要做哪些检查确诊？、需要做哪些检查确诊？ 急性腹痛鉴别诊断急性腹痛鉴别诊断 腹腔脏器病变腹腔外器官和全身性病变 l炎症 l穿孔 l阻塞或扭转 l破裂 l血管病变：肠系膜动脉栓塞； 肠系膜静脉血栓形成 脾梗死；肾梗死； 腹主动脉瘤； 主动脉夹层 l其他：急性胃扩张 急性胃肠痉挛 痛经 l胸部病变：大叶性肺炎；胸膜炎 带状疱疹；急性心包炎 急性心肌梗死；心绞痛 l中毒及代谢性疾病：重金属（铅、 铊）中毒 糖尿病酮症酸中毒 血卟啉病 l变态反应性疾病：腹型过敏性紫癜 腹型风湿热 l急性溶血性疾病 l神经精神系统病变：腹型癫痫 神经功能紊乱 恶性腹痛 鉴别恶性腹痛 鉴别 n n 不典型急性心肌梗死（下壁、右室）不典型急性心肌梗死（下壁、右室） n n 主动脉夹层主动脉夹层 n n 脏器破裂休克脏器破裂休克 n n 腹腔脏器血管栓塞（肠系膜、肾、脾）腹腔脏器血管栓塞（肠系膜、肾、脾） 不典型急性心肌梗死（下壁、右室）不典型急性心肌梗死（下壁、右室） n n 高危人群高危人群 n n 疼痛性状疼痛性状 n n 心电图心电图 脏器破裂休克脏器破裂休克 n n 病因：脾破裂、肝破裂、异位妊娠破裂病因：脾破裂、肝破裂、异位妊娠破裂 n n 诊断性穿刺诊断性穿刺 n n 休克指数：脉搏休克指数：脉搏/ /收缩压收缩压 0.5-0.5-正常正常 =1-=1-轻度休克轻度休克( (失血失血20-30%)20-30%) 112- 2-重度休克重度休克( (失血失血50%)50%) n n 休克紧急处理：休克紧急处理： 一般处理：平卧位腿部提高一般处理：平卧位腿部提高3030度、吸氧、静脉通度、吸氧、静脉通 路建立；路建立； 容量复苏：晶体液、胶体液、输血容量复苏：晶体液、胶体液、输血 抗休克药物：多巴胺、去甲肾上腺素抗休克药物：多巴胺、去甲肾上腺素 微注泵抢救药微注泵抢救药 3 3倍体重倍体重50ml50ml法（多巴胺、去甲肾上腺法（多巴胺、去甲肾上腺) ) n n 举例说明举例说明 一个人一个人60kg 60kg 那么那么 3 3乘以乘以6060等于等于180mg180mg的多巴胺的多巴胺 NSNS加加 至至50ml50ml。 为什么要这样？为什么要这样？ 以以3ml/h3ml/h速度推注，就是速度推注，就是3ug/kg/min 3ug/kg/min 的多巴胺入量。的多巴胺入量。 以以4ml/h4ml/h速度推注，就是速度推注，就是4ug/kg/min 4ug/kg/min 的多巴胺入量的多巴胺入量以此以此 类推类推 n n 多巴胺多巴胺 2-5ug/kg/min 2-5ug/kg/min 是兴奋多巴受体引起肾血管扩张利尿是兴奋多巴受体引起肾血管扩张利尿 n n 多巴胺多巴胺 5-10ug/kg/min 5-10ug/kg/min 是兴奋是兴奋11受体引起心率血压升高受体引起心率血压升高 n n 多巴胺多巴胺 10-20ug/kg/min 10-20ug/kg/min 是兴奋是兴奋a a受体引起血压明显升高受体引起血压明显升高 怎么配怎么调用这个恒速泵一目了然怎么配怎么调用这个恒速泵一目了然 休克复苏与预后评估指标休克复苏与预后评估指标 1 1、临床指标临床指标：神志改善、心率减慢、血压升高、尿量增加；神志改善、心率减慢、血压升高、尿量增加； 2 2、氧输送与氧消耗氧输送与氧消耗： 心输出量指数心输出量指数4.5L/min.m4.5L/min.m 2 2 ；氧输送；氧输送600ml/min.m600ml/min.m 2 2 ；氧消耗；氧消耗 170ml/min.m170ml/min.m 2 2 3 3、混合静脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度(SvO2)(SvO2) 70%70% 4 4、血乳酸、血乳酸：4mmol/L4mmol/L预示患者预后不佳；以达到血乳酸浓度正预示患者预后不佳；以达到血乳酸浓度正 常常(2mmol/L)(2mmol/L)为标准，复苏第一全小时血乳酸浓度恢复正常极为标准，复苏第一全小时血乳酸浓度恢复正常极 为关键为关键 5 5、碱缺失、碱缺失：缺失水平与创伤后第一个小时晶体和血液补充量有缺失水平与创伤后第一个小时晶体和血液补充量有 关。轻度关。轻度-5-2mmol/L-5-2mmol/L；中度；中度-15-5mmol/L-15-5mmol/L；7.37.3作为终点作为终点 休克早期复苏目标指导治疗休克早期复苏目标指导治疗(EGDT)(EGDT) 一经临床诊断一经临床诊断6 6小时内达到液体复苏目标小时内达到液体复苏目标 n n 中心静脉压中心静脉压(CVP) 812mmHg(CVP) 812mmHg n n 平均动脉压平均动脉压 65mmHg65mmHg n n 每小时尿量每小时尿量 0.5ml/kg0.5ml/kg n n 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度(SvO(SvO 2 2 ) ) 或中心静脉血氧或中心静脉血氧 饱和度饱和度(ScvO(ScvO 2 2 )70%)70% 腹腔脏器血管栓塞腹腔脏器血管栓塞 n n 有动脉栓子来源高危病人：如器质性心脏有动脉栓子来源高危病人：如器质性心脏 病（风心、感染性心内膜炎、急性心梗、病（风心、感染性心内膜炎、急性心梗、 房颤）房颤） n n 疼痛剧烈、定位不准确疼痛剧烈、定位不准确 n n 伴随症状（呕血、黑便、腰痛、血尿）伴随症状（呕血、黑便、腰痛、血尿） n n 其他排它性诊断其他排它性诊断 n n CTACTA 病例解析病例解析 女性，女性，6363岁，以岁，以“ “腰痛伴血尿腰痛伴血尿6 6小时小时” ”急诊。既往有急诊。既往有“ “ 风心风心” ”，近一个月停抗凝治疗。入院查体：，近一个月停抗凝治疗。入院查体： BP:110/70mmHgBP:110/70mmHg，P P：118118次次/ /分，神清，腹平软分，神清，腹平软 ，左上腹压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛阳性，左上腹压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛阳性 ，肠鸣音正常。尿常规：隐血，肠鸣音正常。尿常规：隐血+,+,蛋白蛋白(-)(-)， 彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。 问题：问题：1 1、作何鉴别诊断？、作何鉴别诊断？ 2 2、考虑何种诊断可能性大？、考虑何种诊断可能性大？肾梗死肾梗死 3 3、需要做哪些检查确诊？、需要做哪些检查确诊？腹主动脉腹主动脉CTACTA 腹痛腹痛 小结小结 n n 九分法九分法 n n 鉴别诊断鉴别诊断 n n 注意排除致死性腹痛注意排除致死性腹痛 n n 心电图、彩超、心电图、彩超、X X线、线、CTCT n n 慎用止痛药慎用止痛药 头头 痛痛 病例分析病例分析 男性，男性，2828岁，以岁，以“ “头痛、眼痛头痛、眼痛1 1周，加剧周，加剧1 1小时小时” ” 急诊。入院查体：急诊。入院查体：T T：36.636.6，BPBP： 100/65mmHg100/65mmHg，神志清楚，双瞳孔等大等圆，神志清楚，双瞳孔等大等圆， 颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音， 四肢肌力正常，病理征未引出。头颅四肢肌力正常，病理征未引出。头颅CTCT未见异未见异 常。常。 问题问题：1 1、作何鉴别诊断？、作何鉴别诊断？ 2 2、考虑何种诊断可能性大？、考虑何种诊断可能性大？ 3 3、需要做哪些检查确诊？、需要做哪些检查确诊？ 头痛头痛 鉴别诊断鉴别诊断 头 痛 血管性头痛 偏头痛或类偏头痛型血管性头痛 非偏头痛型 发热性头痛 高血压性头痛 中毒性头痛 脑血管病性头痛 紧张性头痛(肌肉收缩性头痛、张力性头痛) 头部神经痛(如三叉神经痛、枕大神经痛等) 牵引性头痛 颅内高压性头痛(脑水肿、囊肿、脓肿、血肿、肿瘤) 颅内低压性头痛(休克、脱水、腰穿等) 脑膜刺激性头痛(为生物源、毒素、代谢产物、异物等) 牵涉性头痛 (为头部邻近组织病损) 颈源性头痛：颈椎外伤、颈椎病等) 眼源性头痛：如青光眼、屈光不正等 鼻源性头痛：如鼻窦炎 耳源性头痛：如中耳炎 齿源性头痛：如牙周炎 颅骨、头皮、皮下组织、肌肉的外伤、炎症、肿瘤 紧张性头痛(肌肉收缩性头痛、张力性头痛) 头痛初始评价和处理流程头痛初始评价和处理流程 病病 史史 n n 起病方式：起病方式：急？慢？急？慢？ n n 头痛发生的时间：头痛发生的时间： 清晨清晨 颅内占位、额窦炎和偏头痛颅内占位、额窦炎和偏头痛 醒来时醒来时 高血压性头痛、丛集性头痛高血压性头痛、丛集性头痛 午后午后 上颌窦炎上颌窦炎 n n 头痛的部位：头痛的部位：单侧？双侧？额、颞、顶部？单侧？双侧？额、颞、顶部？ n n 头痛的性质：头痛的性质：搏动样？钝痛？间歇还是持续？搏动样？钝痛？间歇还是持续？ 炸裂样？炸裂样？ n n 头痛伴随症状、体征：头痛伴随症状、体征：呕吐？意识？发热？呕吐？意识？发热？ 抽搐？病理征？抽搐？病理征？ 体体 征征 n n 体温体温 n n 血压血压 n n 头、颈部的触、叩、听诊及活动度头、颈部的触、叩、听诊及活动度 n n 神经系统查体神经系统查体 辅助检查辅助检查 n n 血常规血常规 n n 肾功能、电解质、血糖肾功能、电解质、血糖 n n 动脉血气动脉血气 n n 碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白( (怀疑一氧化碳中毒怀疑一氧化碳中毒) ) n n 心电图心电图 n n 头颅头颅CTCT n n 头颅头颅MRIMRI：怀疑脑干、后颅凹病变：怀疑脑干、后颅凹病变 n n 腰椎穿刺腰椎穿刺 怀疑颅内感染怀疑颅内感染 怀疑蛛网膜下腔出血头颅怀疑蛛网膜下腔出血头颅CTCT阴性阴性 潜在潜在致命性致命性头痛头痛 线索线索 n n 新出现剧烈头痛新出现剧烈头痛 n n 有生以来最剧烈头痛有生以来最剧烈头痛 n n 中老年新发头痛中老年新发头痛 n n 突发的突发的“ “雷鸣样雷鸣样” ”发作发作 n n 劳累、咳嗽、用力排便后加剧劳累、咳嗽、用力排便后加剧 n n 意识或精神状态改变意识或精神状态改变 n n 伴发热或脑膜刺激征伴发热或脑膜刺激征 n n 局灶神经系统体征局灶神经系统体征 发热伴头痛发热伴头痛 考虑颅内感染？考虑颅内感染？ n n 意识或精神状态改变意识或精神状态改变 n n 神经系统病理征阳性神经系统病理征阳性 n n 有病原体来源的基础病灶及体质人群有病原体来源的基础病灶及体质人群 肺结核肺结核 肺部真菌感染肺部真菌感染 免疫机能极度低下免疫机能极度低下( (如化放疗后、长期应用激素如化放疗后、长期应用激素) ) n n 退热后头痛仍剧烈，应用甘露醇后缓解退热后头痛仍剧烈，应用甘露醇后缓解 病例解析病例解析 男性，男性，2828岁，以岁，以“ “头痛、眼痛头痛、眼痛1 1周，加剧周，加剧1 1小时小时” ” 急诊。入院查体：急诊。入院查体：T T：36.636.6，BPBP： 100/65mmHg100/65mmHg，神志清楚，双瞳孔等大等圆，神志清楚，双瞳孔等大等圆， 颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音， 四肢肌力正常，病理征未引出。头颅四肢肌力正常，病理征未引出。头颅CTCT未见异未见异 常。常。 问题问题：1 1、作何鉴别诊断？、作何鉴别诊断？ 2 2、考虑何种诊断可能性大？、考虑何种诊断可能性大？青光眼青光眼 3 3、需要做哪些检查确诊？、需要做哪些检查确诊？眼科会诊，眼眼科会诊，眼 内压测定内压测定 头痛头痛 小结小结 n n 体温、血压体温、血压 n n 神经系统体格检查神经系统体格检查 n n 注意排除不典型致命颅内病变注意排除不典型致命颅内病变 n n 头颅头颅CTCT 呼吸困难呼吸困难 病例分析病例分析 男性，男性，7272岁，岁，“ “突发气喘突发气喘4 4小时小时” ”为主诉急诊。为主诉急诊。 既往有既往有“ “下肢静脉曲张下肢静脉曲张” ”史。查体：史。查体：T T：36.436.4BPBP ：120/60mmHg120/60mmHg，P P：133133次次/ /分，分，R R：2828次次/ /分分 ，SaO2SaO2：80%80%，神志清楚，口唇发绀，双肺未，神志清楚，口唇发绀，双肺未 闻及干湿性啰音，闻及干湿性啰音，HRHR：133133次次/ /分，心律齐，分，心律齐， 各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢静脉曲张各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢静脉曲张 伴浮肿。心电图示：窦性心动过速；胸片未见伴浮肿。心电图示：窦性心动过速；胸片未见 异常。异常。 问题：问题：1 1、作何鉴别诊断？、作何鉴别诊断？ 2 2、初步考虑何种疾病？、初步考虑何种疾病？ 3 3、需要做哪些检查确诊？、需要做哪些检查确诊？ 呼吸困难呼吸困难 鉴别诊断鉴别诊断 呼吸困难 肺源性 心源性 中毒性 血源性 神经精神性和肌病性 胸廊及呼吸肌功能障碍 纵隔疾病 胸膜疾病 上呼吸道、支气管与肺脏疾病 左右心功能不全 药物中毒 化学毒物中毒 酸中毒 休克 大出血 重症贫血 重症肌无力 癔病 重症脑部疾病 常见危及生命问题的呼吸困难常见危及生命问题的呼吸困难 n n 呼吸、心脏骤停呼吸、心脏骤停 n n 严重的上气道梗阻严重的上气道梗阻 n n 中毒患者出现意识障碍伴呼吸浅慢中毒患者出现意识障碍伴呼吸浅慢 n n 张力性气胸张力性气胸 n n 大量误吸，吸入性肺炎大量误吸，吸入性肺炎 n n 严重的肺水肿严重的肺水肿(ARDS(ARDS、心源性肺水肿等、心源性肺水肿等) ) n n 哮喘持续状态哮喘持续状态 n n 慢性阻塞性肺疾病急性加重、伴意识障碍慢性阻塞性肺疾病急性加重、伴意识障碍 呼吸困难呼吸困难 观察要点观察要点 n n 呼吸频率和节律呼吸频率和节律 n n 体位体位 n n 皮肤、指皮肤、指( (趾趾) ) n n 肺部肺部 n n 心脏心脏 n n 血氧饱和度血氧饱和度 n n 动脉血气动脉血气 紧急处理要点紧急处理要点 基本处理基本处理 n n 保证气道通畅保证气道通畅 n n 给高浓度氧给高浓度氧(COPD(COPD急性加重除外急性加重除外) ) n n 气管插管，机械通气气管插管，机械通气 n n 心电、血压、血氧监测心电、血压、血氧监测 n n 心肺复苏心肺复苏 n n 建立静脉通路建立静脉通路 急性上呼吸道梗阻急性上呼吸道梗阻 n n 三凹征三凹征 n n 异物异物：海姆立克急救法：海姆立克急救法(Heimlich(Heimlich，腹部冲击法，腹部冲击法) ) n n 过敏性喉头水肿抢救过敏性喉头水肿抢救： 肾上腺素肾上腺素 激素激素 高流量吸氧高流量吸氧 抗过敏抗过敏 抗休克抗休克 环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术 急性心力衰竭急性心力衰竭 处理策略处理策略 紧急复苏 患者痛苦或疼痛 动脉血氧饱和度95% 正常心率和节律 平均血压70mmHg 足够的前负荷 足够的心排血量；逆转代谢性酸中毒， 器官灌注充足的表现 若为濒死，CPR 止痛、镇静(吗啡) 增加FiO2，确定CPAP 起搏、抗心律失常治疗 血管扩张药(硝甘、硝普钠)， 若容量负荷过重则利尿 补充液体 应用正性肌力药(四大类) 否 否 否 否 否 否 否 处理策略病征 重症肺炎诊断重症肺炎诊断 我国在我国在CAPCAP的诊治指南中，将下列病征列为的诊治指南中，将下列病征列为SCAPSCAP表现：表现： 1 1、意识障碍；、意识障碍； 2 2、呼吸频率、呼吸频率3030次次/ /分；分； 3 3、PaO23535次次/ /分分 -每分通气量每分通气量20L/min20L/min - -最大吸气压最大吸气压0.6)0.6)5060mmHg5060mmHg -PaO -PaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 50mmHg=0.21)50mmHg 吸吸 痰痰 n n 普通导管吸痰普通导管吸痰 n n 膨肺吸痰膨肺吸痰：预防和治疗机械通气病人肺不张预防和治疗机械通气病人肺不张 操作方法：吸痰操作方法：吸痰-湿化气道湿化气道( (生理盐水生理盐水3-5ml)-3-5ml)- -膨肺膨肺2 2分钟分钟( (频率频率6-106-10次次/ /分，分，VT75-1000mlVT75-1000ml，吸，吸 呼比呼比1 1：11.5)-11.5)-吸痰吸痰 n n 纤维支气管镜下吸痰纤维支气管镜下吸痰 病例解析病例解析 男性，男性，7272岁，岁，“ “突发气喘突发气喘4 4小时小时” ”为主诉急诊。为主诉急诊。 既往有既往有“ “下肢静脉曲张下肢静脉曲张” ”史。查体：史。查体：T T：36.436.4BPBP ：120/60mmHg120/60mmHg，P P：133133次次/ /分，分，R R：2828次次/ /分分 ，SaO2SaO2：80%80%，神志清楚，口唇发绀，双肺未，神志清楚，口唇发绀，双肺未 闻及干湿性啰音，闻及干湿性啰音，HRHR：133133次次/ /分，心律齐，分，心律齐， 各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢静脉曲张各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢静脉曲张 伴浮肿。心电图示：窦性心动过速；胸片未见伴浮肿。心电图示：窦性心动过速；胸片未见 异常。异常。 问题：问题：1 1、作何鉴别诊断？、作何鉴别诊断？ 2 2、初步考虑何种疾病？、初步考虑何种疾病？肺栓塞肺栓塞 3 3、需要做哪些检查确诊？、需要做哪些检查确诊？肺动脉肺动脉CTACTA 呼吸困难呼吸困难 小结小结 n n 血氧饱和度、血气分析血氧饱和度、血气分析 n n 鉴别诊断：注意排除非心源性、肺源性呼鉴别诊断：注意排除非心源性、肺源性呼 吸吸 n n 心电图、胸片、肺心电图、胸片、肺CTCT阅读技能阅读技能 n n 抢救策略：氧疗、机械通气、吸痰术抢救策略：氧疗、机械通气、吸痰术 昏昏 迷迷 病例分析病例分析 女性，女性，3838岁，以岁，以“ “被发现人事不省被发现人事不省1 1小时小时” ”代诉急诊。代诉急诊。 既往有既往有“ “糖尿病糖尿病” ”、“ “抑郁症抑郁症” ”长期服降血糖药及抗抑长期服降血糖药及抗抑 郁药。查体：郁药。查体：BPBP：110/70mmHg110/70mmHg，P P：8686次次/ /分，分，R R ：1616次次/ /分，神志呈浅昏迷，双瞳孔直径约分，神志呈浅昏迷，双瞳孔直径约1mm1mm， 对光反应迟钝，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病对光反应迟钝，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病 理性杂音，病理征未引出。指尖血糖理性杂音，病理征未引出。指尖血糖7.8mml/L7.8mml/L，头，头 颅颅CTCT未见异常。未见异常。 问题问题：1 1、需要哪些鉴别诊断？、需要哪些鉴别诊断？ 2 2、注意考虑何些诊断？、注意考虑何些诊断？ 3 3、需要做何检查？、需要做何检查？ 4 4、需要做何紧急处理？、需要做何紧急处理？ 昏迷昏迷 鉴别诊断鉴别诊断 脑源性 大量脑出血 脑干病变 大面积脑栓塞 重度蛛网膜下腔出血 重度颅内感染 代谢性疾病 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性昏迷 低血糖性昏迷 低钠血症 糖皮质减退症 甲减 脑病 高血压性脑病 肺性脑病 肝性脑病 尿毒症脑病 中毒 镇静类药物：苯二氮类、巴比妥类、抗精神病药 化学物中毒：有机磷中毒、杀鼠剂中毒、乙醇中毒 阿片类中毒、一氧化碳中毒、硫化氢中毒 氰化物中毒 食物中毒：毒蕈中毒、亚硝酸盐中毒 理化损伤：热射病、淹溺 精神性癔病 脑源性昏迷脑源性昏迷 临床症状及体征特点： n大量脑出血(破入脑室)：高血压 、起病急、偏瘫征 、病理征； n脑干病变：高血压、起病突然、呼吸、瞳孔； n大面积脑栓塞：起病急、栓子来源高危因素、瞳孔 、偏瘫征、病理征； n重度蛛网膜下腔出血：起病急、起病前头痛剧烈、脑 膜刺激征； n重度颅内感染：进展慢、发热、病理征 脑源性昏迷脑源性昏迷 n n 体温体温 n n 呼吸呼吸 n n 瞳孔瞳孔 n n 血压血压 n n 心脏情况心脏情况 n n 病理征：脑膜刺激征及锥体束征病理征：脑膜刺激征及锥体束征 n n 肌力肌力 脑源性昏迷脑源性昏迷 抢救原则：抢救原则： n n 颅高压治疗颅高压治疗：脱水；激素脱水；激素( (争议争议) )；低温疗法；低温疗法(32-33(32-33) )； n n 控制血压控制血压： 脑出血：目标血压脑出血：目标血压160/90mmHg160/90mmHg； 脑梗死：脑梗死：SBP200mmHgSBP200mmHg或或DBP110mmHgDBP110mmHg以上者以上者, ,在脱水治疗在脱水治疗 的同时慎重平稳降血压的同时慎重平稳降血压, ,使血压略高于发病前水平或在使血压略高于发病前水平或在 180/105mmHg180/105mmHg左右为宜。左右为宜。SBP170SBP170200mmHg200mmHg或或DBP100DBP100 110mmHg,110mmHg,不急于降压不急于降压, ,仅脱水降低颅内压仅脱水降低颅内压, ,并严密观察血压。如并严密观察血压。如 血压继续升高血压继续升高, ,则应同时慎重平稳降血压。则应同时慎重平稳降血压。SBPSBP165mmHg165mmHg或或 DBPDBP95mmHg,95mmHg,仅降低颅内压仅降低颅内压, ,不降血压治疗。不降血压治疗。 药物：乌拉地尔药物：乌拉地尔( (2 28g/(kg8g/(kgmin)min)、佩尔、佩尔( (尼卡地平尼卡地平5mg/h5mg/h，最大，最大 15mg/h)15mg/h)；慎用硝普钠、硝酸甘油；慎用硝普钠、硝酸甘油 n n 机械通气机械通气 n n 手术治疗手术治疗：压迫脑干的大面积小脑梗死压迫脑干的大面积小脑梗死, ,可行外科手术减压或可行外科手术减压或 切除术；大面积大脑半球梗死切除术；大面积大脑半球梗死, ,采取外科去骨瓣减压术及部分脑采取外科去骨瓣减压术及部分脑 叶切除术是挽救生命的措施；介入治疗叶切除术是挽救生命的措施；介入治疗 代谢性昏迷代谢性昏迷 临床症状及体征特点： n糖尿病酮症酸中毒：病史、呼吸、气味、血氧饱 和度、血糖、尿酮体 n糖尿病非酮症高渗性昏迷：病史、皮肤粘膜脱水 征、高钠血症、渗透压高330mOsm/L n低血糖性昏迷：病史、大汗淋漓、皮肤苍白 n低钠血症：病因、生化 n甲减危象：病史(甲状腺疾病史、甲状腺手术 史、同位素治疗史、甲状腺激素治疗史)、体 温、粘液性水肿 代谢性昏迷代谢性昏迷 n n 低血糖昏迷：低血糖昏迷：纠正低血糖纠正低血糖( (高渗葡萄糖静注高渗葡萄糖静注) )；胰；胰 高血糖素高血糖素0.5-1mg0.5-1mg；监测血糖每；监测血糖每1515分钟分钟1 1次；次； n n 糖尿病酮症酸中毒抢救策略：糖尿病酮症酸中毒抢救策略： 补液：补液： 1 1）首先使用生理盐水；）首先使用生理盐水； 2 2）视失水及心功能情况决定补液量和速度，一般输液总）视失水及心功能情况决定补液量和速度，一般输液总 量按体重量按体重1010计算，初始计算，初始2 2小时输液小时输液10002000ml10002000ml； 3 3）血糖降至）血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L后，改用后，改用5 5GNSGNS液，同时加液，同时加 入胰岛素。入胰岛素。 胰岛素治疗胰岛素治疗 n n 小剂量速效胰岛素小剂量速效胰岛素0.1u0.1u kg/hkg/h加入生理盐水持续静滴；加入生理盐水持续静滴； n n 2 2小时后血糖无下降，胰岛素量加倍；小时后血糖无下降，胰岛素量加倍； n n 血糖降至血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L后，改用后，改用5 5葡萄糖液，葡萄糖液， 按糖胰比例按糖胰比例3 34 4克：克：1U1U加入胰岛素，维持血糖加入胰岛素，维持血糖 6.011.1mmol/L6.011.1mmol/L，并视血糖波动情况改变糖胰比例；，并视血糖波动情况改变糖胰比例； n n 血酮血酮3 3次转阴、病人可规律进食后，改为皮下注射胰次转阴、病人可规律进食后，改为皮下注射胰 岛素；岛素； n n 恢复平时的治疗。恢复平时的治疗。 补钾：补钾：除高血钾、无尿者暂缓补钾外，治疗开始即予除高血钾、无尿者暂缓补钾外，治疗开始即予 静脉补钾；静脉补钾； 补碱：补碱：血血PHPH7.17.1或或CO2CPCO2CP10mmol/L10mmol/L者予小剂量补者予小剂量补 碱；碱； 消除诱因，防治并发症消除诱因，防治并发症：（1 1）常规予抗菌素防治感）常规予抗菌素防治感 染；（染；（2 2）防治脑水肿、心衰、肾衰。）防治脑水肿、心衰、肾衰。 n糖尿病非酮症高渗性昏迷抢救策略：抢救策略： 补液补液： 按体重按体重1212估计估计 2424小时约小时约6 610L 10L 开始开始2 2小时输小时输1 1 2 2升，第升，第2 26 6小时输约小时输约1 12 2升升 ； 胰岛素胰岛素 ：NSNS普通普通INS INS 开始开始0.1U/kg/h 0.1U/kg/h （约（约2 28U/h8U/h） ； 纠正电解质酸碱失衡纠正电解质酸碱失衡 ：补钾：补钾 6 610g 10g 氯化钾氯化钾/d/d， 见尿补见尿补 钾（尿量钾（尿量 30ml/h30ml/h） 血钾血钾6.0mmol/L6.0mmol/L暂不补；暂不补； 纠正高钠纠正高钠：血钠：血钠155mmol/L 155mmol/L 血渗血渗350mOsm/L 350mOsm/L 可输可输 0.450.45NaClNaCl；鼻饲温水；鼻饲温水 低钠血症昏迷：低钠血症昏迷： 分级分级：重度低钠：重度低钠120mmol/L120mmol/L），中度低钠），中度低钠 130mmol/L130mmol/L，轻度低钠，轻度低钠135mmol/L 135mmol/L 病因：病因： n n 低渗性脱水：体液丢失时，溶质丢失超过水分丢失低渗性脱水：体液丢失时，溶质丢失超过水分丢失 ； n n 细胞外液量基本正常，但由于内分泌疾病而致电解细胞外液量基本正常，但由于内分泌疾病而致电解 质异常丢失。如抗利尿激素不适当分泌综合征（质异常丢失。如抗利尿激素不适当分泌综合征（ SIADHSIADH）或甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱时；）或甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱时； n n 细胞外液容量过多，如输入过多低渗液，肾功能排细胞外液容量过多，如输入过多低渗液，肾功能排 水障碍，表现为细胞外液钠被稀释，又称稀释性低水障碍，表现为细胞外液钠被稀释，又称稀释性低 钠血症钠血症 补钠常用计算式及原则：补钠常用计算式及原则： n n 男性可选用下列公式：男性可选用下列公式： 应应补钠总量（补钠总量（mmolmmol）=142-=142-病人血病人血Na(mmol/L)Na(mmol/L)体重体重(kg)0.6 (kg)0.6 应应补氯化钠总量（补氯化钠总量（g g）=142-=142-病人血病人血NaNa