子宫疤痕妊娠课件

子宫疤痕妊娠 的风险与对策 暨南大学附属第一医院妇科 徐建平 疤 痕 由物理、化学及生物等因素造成 的组织损伤，并由纤维组织修复后组 织即为疤痕 失去原有的组织结构与功能 疤 痕 子 宫 剖宫产术、子宫肌瘤剔除术 子宫畸形矫治术、子宫穿孔修补术 剖宫产率居高 + 二胎政策放开 疤痕妊娠发生率不断上升 剖宫产术后子宫疤痕妊娠 (cesarean scar pregnancy, CSP) 孕囊着床于子宫下段疤痕处，妊 娠物完全位于子宫体腔外，被子宫肌 层及纤维疤痕组织包围 （特殊类型异位妊娠 ） Larsen：1978年首次报道CSP Jurkovic：11800妊娠 Scow：12216妊娠 占异位妊娠 6. 1% 一，术后数小时：纤维素渗出及白细 胞、肥大细胞集聚切口粘合 二，术后23天：新生血管及淋巴管逐 渐形成，纤维结缔组织增生修补切口 三，术后12天之后：平滑肌细胞再生（ 疤痕肌肉化） 剖宫产术后疤痕形成机制 术后半年，疤痕处出现平滑肌细胞增 殖（肌肉化），其它为纤维结缔组织 术后半年1年，疤痕处平滑肌细胞逐 渐增多，其间为肉芽组织与纤维组织， 术后23年，疤痕处平滑肌细胞达最 多（肌肉化程度最高） 剖宫产术后疤痕组织变迁 CSP发生机制 1，子宫下段疤痕愈合不良（病理基础 ） 切口供血不足、感染组织坏死、切 口修复不全、疤痕愈合不良 产生微小 缝隙 孕囊侵入 研究显示，剖宫产术后62.4%的下段切 口愈合不良，肌层处黏膜向浆膜呈楔形凹陷 2，子宫内膜发育不良 产褥感染、多次刮宫等子宫内膜炎 症或子宫内膜缺损受精卵在宫腔不能着 床而下移至宫下段疤痕 3，受精卵发育迟缓 受精卵到达宫腔时滋养层未发育到能 着床阶段而继续下行植入宫下段疤痕 子宫内膜发育与受精卵发育同步化 疤痕妊娠的分型 内生型：受精卵种植于疤痕处，并向 子宫狭部或宫腔内生长活产（极少） 低置胎盘 前置胎盘 出血 （难以控制） 外生型：受精卵种植于疤痕处，向子 宫浆膜层方向生长子宫破裂多量出血 一，胚胎停止发育 1，孕囊吸收： 疤痕供给营养不足，胚胎停止发育， 自然吸收，无明显症状或仅少许出血 2，自然流产： 孕囊剥离，疤痕组织无收缩能力出 血（多量出血、淋漓不尽） 疤痕妊娠的结局 子宫破裂、腹腔内出血 局部淤积：血 + 孕囊混合包块 宫颈妊娠、难免流产 出血 流入宫腔宫腔积血、难免流产 流出宫外阴道出血 二，胚胎持续生长： 1，早期子宫破裂（外生型）：孕囊持 续发育，突破浆膜子宫破裂及腹腔内出 血 2，前置胎盘、胎盘植入（内生型）： 孕囊向宫腔方向生长妊娠中、晚期出血 1，早孕自然流产出血 2，早孕人工流产出血 子宫穿孔 失血性休克 3，子宫破裂出血 4，前置胎盘出血 5，胎盘粘连、植入出血 疤痕妊娠的风险 一，临床表现 1，剖宫产史与停经史 2，有或无早孕反应 3，有或无不规则阴道流血或多量出血 （自然流产、药物流产、人流术中或术后） 4，伴随症状：伴或不伴下腹痛，休克 CSP的诊断 二，妇科检查（无特殊） 宫颈着色，外观正常；宫体饱满， 无压痛，子宫峡部有可能触及突起；双侧 附件无异常 三，实验室检查 一，血HCG测定：宫内妊娠-HCG 疤痕妊娠-HCG （更重要的意义用于监测治疗效果） 二，超声检查（敏感性84.6% ） 征象： 宫腔和宫颈管内无妊娠物 孕囊位于子宫峡部前壁, 有或无 胚芽及胎心搏动 孕囊与膀 胱间子宫肌层组织变薄 或消失（厚度5 mm） 妊娠物内部及四周血流丰富 观察孕囊与宫颈 管的位置，能与流产 物和宫颈妊娠鉴别 原 则 杀灭胚胎，去除病灶（清除妊娠组织） ，保留生育，降低死亡 疤痕妊娠的处理 一，药物治疗： 目的: 治愈疾病 减少术中出血（术前用药） 术后补充治疗（-hCG 下降缓慢 ） 常用药物 甲氨喋呤（MTX） 抗代谢药物，抑制滋养细胞分裂增殖 使胚胎停止发育，成功率可达85% （MTX 的使用指征尚未达成共识） （一）MTX全身应用 指南： 50 mg/m2或1 mg/kg，单次肌 注，每周重复一次。适用于一般情况良好的 所有类型的CSP，-HCG下降超过50%可 停药观察 Rotas：适用于血-HCG5000mIU/ml 张红娟：适于停经100 IU/L、妊娠物3cm、 距浆膜 2 mm、超声血流丰富者，可手术局部病 灶切除（开腹、腹腔镜） 孕囊大小是决定手术切除病灶的主要指标 腹腔镜手术 用于妊娠组织突向腹腔和向膀胱方向 生长且生命征平稳者 具有安全有效、手术时间短、出血少 、创伤小、恢复快优点 宫腔镜手术 用于妊娠组织向宫腔或颈管方向生长 者。可观察妊娠部位、大小、性状及血供 情况并选择合适手术方案 直视下行环形电切或吸刮并电凝止血 开腹手术 用于药物治疗失败、子宫破裂或怀疑 子宫破裂者 直视下切除病灶，修补切口，可行髂 内动脉结扎，减少盆腔血流 对无生育要求而大出血者，可行子宫 切除 0 级：孕囊未累及肌层，与肌层分界清楚 治疗：药物治疗 级：孕囊稍累及肌层，与肌层分界较清楚 治疗：药物治疗清宫 B超分级与治疗 判断标准：孕囊与子宫肌层的关系 蔡薇等 剖宫产术后疤痕妊娠经阴道超声图像分析的临床意义， 实用妇产科杂志，2009:25（10:622） 级：孕囊于肌层内，与肌层分界不清， 未累及浆膜层 血流少：药物清宫 治疗：血流状态 血流多：栓塞清宫 级：孕囊膨出浆膜层，向膀胱方向突出 治疗：动脉栓塞手术病灶清除 Nagi： 24名CSP保守治疗成功（保留 子宫）， 随访6周后尝试怀孕，其中21人在 随访中自然怀孕， 1例再次发生疤痕妊娠， 余20例均为宫内妊娠 CSP治疗后再次妊娠结局 重复发生CSP的风险为5% 若再次妊娠为宫内妊娠，其孕期和分 娩时发生并发症的风险并不比其他有剖宫 产史的孕妇升高 CSP治疗后再次妊娠结局多数良好 早期诊断降低风险的关键 B超检查诊断的“金标准” 治疗目的去除病灶，保留子宫 治疗方法多种依据病情选择 盲目刮宫多