支气管扩张及护理课件

呼吸内科 范海霞 支气管扩张是指一支或多支近端支气管和中等 大小支气管管壁组织破坏造成不可逆性扩张。 它是呼吸系统常见的化脓性炎症。主要致病因 素为支气管的感染阻塞和牵拉，部分有先天遗 传因素。患者多有童年麻疹百日咳或支气管肺 炎等病史。随着人民生活的改善，麻疹百日咳 疫苗的预防接种，以及抗生素的应用等，本病 已明显减少 1）支气管感染和阻塞：支气管、肺脏的反复 感染，支气管阻塞，导致支气管管壁损坏，变 形和扩张。左下叶及右中叶多见。因左下叶支 气管细长，受心血管的压迫，易致引流不畅和 继发感染之故，右中叶周围有淋巴结颁，也易 引流不畅，引起支气管扩张。 （2）肺纤维收缩和胸膜粘连，使已受病变侵袭 受损的支气管管壁被牵拉而发生扩张。如肺结 核、肺脓肿、胸膜纤维化等。 （3）先天性支气管发育不全较。少见，多呈囊 性，常与鼻窦炎、右位心同时存在。 1）慢性咳嗽和咳大量脓痰：约5090%的患者具有 典型的咳嗽、咳脓性痰。早期较轻可完全无症状， 随着病情进一步发展和合并感染，则咳嗽加重，痰 量增多，每日可达100400ml，痰液放置数小时 后常可分三层，上层为泡沫状痰液，中层为混浊粘 液，底层为脓性坏死组织。如伴有厌氧菌感染时， 可具有恶臭味，患者常在变换体位时（如早晨起床 或晚上睡下时）咳嗽加重，痰液较多，这是因为支 气管扩张感染以后，其粘膜遇到破坏，纤毛消失而 失去了对分泌物的清除作用，引起分泌物的积聚， 当改变体位时，分泌物接触到正常粘膜，引起咳嗽 反向，使大量脓性痰液咳出。 临床表现 2）反复咯血：反复咯血为本病的特点，约占 5075%，咯血量多少不等，可为痰中带血丝 到大咯血，常因为压力较高的小支气管动脉破 裂所致，血液可急骤喷出，出血量可达数百甚 至上千毫升，出血后血管压力降低而收缩，出 血可自动停止。咯血量与病变范围和程度不一 定成正比。有的患者以咯血为主要症状，咳嗽 咯痰不明显，患者一般情况较好，这一类型称“ 干性支气管扩张”。 临床表现 3）发热：患者反复感染可引起全身中毒症状 。早期可不发热，当分泌物引流不畅炎症蔓延 ，引起肺炎、肺脓肿、胸膜炎或脓胸时，病人 可高烧。 临床表现 4）其他症状：随着病情加重，患者有食欲减 退、消瘦等。儿童可致生长发育和营养不良。 （5）体征：早期支气管病变轻，范围小，可无 明显体征，病变明显时，在病变部位可闻及持 续性湿罗音，排痰后罗音可暂时消失。久病患 者约1/3的人可出现杵状指（趾）。 支气管扩张的治疗原则是消除病原，促进痰液 排出，控制感染等内科保守治疗，必要时行外 科手术。 （1）一般护理：支气管扩张感染严重，伴有高 热及咯血等全身反应的患者应卧床休息，保持 病室环境的清洁、安静、空气新鲜，保持床单 位的整洁。高热时按高热病人护理，出汗较多 的患者，应注意补充液体，防止脱水。及时清 理口内分泌物，作好口腔护理，保持口腔清洁 ，防止口腔炎发生。鼓励患者尽可能多进食， 食谱的选择应满足患者的生理和能量所需。应 给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮 食，补充机体消耗，提高机体抗病的能力。 1深呼吸和有效咳嗽 2胸部扣击。 3体位 引流：首先应给予祛痰剂，使痰液变稀薄容易 咳出，以减轻支气管感染和全身毒性反应。指导病 人根据病变的部位使患侧向上，开口向下，作深呼 吸、咳嗽，并辅助拍背，使分泌物在气管内振荡， 借助重力作用排出体外，必要时还可以进行雾化吸 入，效果更好。患者作体位引流应在空腹时，每日 可作24次，每次1520分钟。作引流时要观察患 者的呼吸、脉搏等变化，如有呼吸困难、心慌、出 冷汗等症状时应停止引流，给予半卧位或平卧位吸 氧。引流完毕应协助患者清洁口腔分泌物。 4吸入疗法 病人咳嗽、痰多且粘稠时可用抗生素及 糜蛋白酶进超声雾化吸入治疗，以达到化痰、湿化 呼吸道、稀释痰液的目的。 1休息 大咯血病人应绝对卧床休息，不宜搬动，以免因活动 而加重咯血。取患侧卧位，有利于止血且可避免血液流入或 堵塞健侧气管，有利于健侧肺的通气，防止吸入性肺炎或肺 不张的发生。也可取半卧位，减少下肢与腹腔血液回流，降 低肺循环压力，有利于肺血管收缩。 2饮食护理：大咯血时应禁食、水，以防呛咳而发生窒息的 危险。病情稳定后，可给予营养丰富、易消化、高热量、 高维生素、温凉半流质饮食。如：鸡蛋糕、馄饨、蔬菜粥等 。患者长期卧床易引起大便干燥，可诱发咯血。应食用含 纤维素高的蔬菜如：韭菜、芹菜和蜂蜜水、香蕉等，保持大 便通畅。 禁止食用刺激性食物，以免诱发咳嗽致血管扩张 ，造成咯血。如：辛辣、浓茶、咖啡和过热的食物。 咯血的护理 3 口腔护理 晨起、睡前、进食后漱口或刷牙等， 减少细菌下延至呼吸道引起感染 4镇静镇咳 对无呼吸功能不全、全身衰竭的病人， 特别是精神紧张、躁动不安着，要给镇静药安定等 。但避免过度用镇咳药，以防抑制咳嗽反射。对咳 嗽剧烈者给小量镇咳药，以免剧烈咳嗽加重出血。 1、降低肺循环压力 （1）垂体后叶素 通过血管收缩，静脉回流减少，降低肺循环压力 而止血，直接收缩小动脉，有利于肺血管破裂处形成血凝块。疗效 迅速，有效率90%。故仍为目前的首选药物。主要副作用为，面色苍 白，出汗、心悸、胸闷、腹痛，血压升高，便意感、过敏等。对高 血压、老年动脉硬化、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕妇慎用。 （2）酚妥拉明 通过扩张血管，降低肺循环压力而 止血。血压过低或休克者禁用。对血压不低者，连 用5天。偶可诱发心绞痛，或心肌梗塞。用时注意 观察血压，必要时描记心电图。 （3）硝酸甘油 2传统止血药 （1）止血敏 （2）止血芳酸 （3）氨甲环酸 （4）安络血 （5）立止血巴曲亭(立止血)：含有两种有效 成分，均选择性的在出血部位起作用，一种是 类凝血酶，使纤维蛋白转变为纤维蛋白，并能 促进出血部位的血小板聚集，形成白色血栓； 另一种是类凝血活酶，促进凝血酶生成。此药 使用方便，可以肌肉注射、静脉注射、雾化吸 收。可用于垂体后叶素禁忌患者或与其他止血 药物合用，但应注意，有发生过敏性休克的可 能。 3中药 云南白药 稳定病人情绪 大咯血由于起病突然，病人心情 一般都十分紧张、烦躁，尤其咯血未得到有效 控制时 是忧心忡忡。作为护理人员应予充分理 解，视病人为亲人。一方面积极抢救，另一方 面表情镇静，即表现为内紧外松，减少病人的 恐惧心理。采取安慰、支持、劝解、疏导的方 法，根据病人的年龄、性别、文化程度、社会 地位等，帮助他们消除紧张、焦虑、悲观的心 情，尽可能为他们创造有利于治疗和康复的最 佳条件。病室保持安静，减少会客，病室内禁 止吸烟，保持室内空气新鲜。及时更换被血污 染的被服，及时倒掉咯出的血液，减少对病人 的不良刺激 大量咯血时要安慰病人，保持镇静，配合医护 人员积极治疗，防止窒息。首先要准备好抢救物品 和药品，如吸引器、粗吸痰管、氧气、气管切开治 疗包、止血剂等等。采取患侧卧位头，头偏向一侧 ，尽量把血咯出，保持气道通畅，必要时可用吸痰 管吸引。迅速建立静脉通路，给予垂体后叶素静脉 滴入，可使全身小动脉收缩，回心血流减少，肺循 环减少，制止肺的出血。静脉输入垂体后叶素应调 好输入速度，观察血压的变化，速度过快易发生恶 心、呕吐、血压升高、心率增快等，因此高血压、 冠心病患者禁用。如果大咯血骤然停止，病人面色 发青，神志呆板，应考虑有窒息的可能，必须立即 将患者置于头低脚高位，拍背、用粗吸引管吸出气 管内血块，必要时行气管插管或气管切开吸引，解 除梗阻。同时给予输血、补液等抗休克治疗。 密切观察病情 注意神志、尿量变化，测T、P 、R、BP ，还应观察皮肤的温度、色泽、湿度 及周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入 量。注意观察微循环的改变 患者出现面色苍 白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是 休克加重的征象，做好一切抢救的准备工作。 窒息是大咯血患者死亡的直接原因，因此其先兆 症状的观察和及时有效的抢救是挽救患者的重要措 施。大咯血时要密切观察病情变化，注意有无窒息 先兆。窒息早期征象有： （1）咯血突然中断，出现胸闷、精神紧张； （2）烦躁不安，患者急需坐起呼吸； （3）咽部作响，突然呼吸急促，牙关紧闭； （4）喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难 ，或从口鼻腔中喷射出少量血液后患者张口瞪目； （5）呼吸骤停，面色青紫，两手乱抓，神志不清 ，大小便失禁 护士若遇见上述先兆时，应立即通知医生，将患者 变成头低脚高的体位，轻拍背部以利血块排出，可 用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块，或迅速用鼻 导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内积 血；并给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂，以解除呼吸 道梗阻。如牙关紧闭，应撬开牙关，挖出口腔里的 血块，轻拍背部以利血块排出。在抢救过程中要沉 着冷静。 对于反复咯血不止，经内科治疗无效的患者， 还应采取出血部位血管栓塞的办法，可以挽救 大咯血不止的危重患者。其方法是在X光下， 经股动脉处插入导管，经腹主动脉、主动脉至 支气管动脉，注入造影剂，确定出血部位，然 后将剪碎的明胶海绵顺导管填到出血部位的上 方，即可止血。这一方法的效果很好，术后患 者需卧床休息，给予抗感染治疗，加强营养， 继续观察有无咯血情况。 穿刺部位出血或血肿 虽然股动脉穿刺技术较为安全，但毕竟是一种创伤性方 法，可对局部血管特别是动脉造成损伤。预防及护理 :术前向患者宣教，训练床上排尿。术后用手指压 迫穿刺点上方1cm处止血20min。加压包扎，并以 1.0kg沙袋压迫止血6h。术后必须卧床24h，术侧肢体 制动8小时，向患者解释术侧下肢伸直的重要性。 2.2 动脉栓塞 操作时可能损伤血管内皮细胞，激活内源性凝血系统， 引起动脉血栓形成栓塞，穿刺口包扎过紧，血液淤滞， 促进动脉血栓形成。 预防及护理:术中动作要轻柔，避免损伤内皮。 术后1h，每隔0.5h拿起沙袋5min。密切观察下肢血运 ，每1530min双手同时触摸双侧足背动脉，观察搏动 情况。观察下肢皮肤的颜色、温度、感觉。经常询 问患者有无下肢麻木、疼痛 1注意保暖，预防上呼吸道感染。保持呼吸道通畅，平时有痰尽量 将痰液咳出，以减少感染；若发现咳嗽加剧，痰量明显增多，提示 合并有感染加重；亦有痰量虽不多，但出现全身中毒症状，如发热 、乏力、精神不振等，提示感染加重，引流不畅，应及时就诊。 2注意口腔清洁，勤漱口、多刷牙，定期更换牙刷。 3锻炼身体，增强抗病能力。患病期间，最好不要到公共场合，因 为这些地方人多拥挤，空气不新鲜，容易招致感染或加重刺激引起 咳嗽；保持居室内空气新鲜，定时通风，避免烟雾，