肛裂痔急性阑尾炎课件

肛裂 肛裂是肛管皮肤全层 裂开后所形成的小溃疡。好 发于肛管的后正中线，占 88%以上，以中年人为多， 女性多于男性，可分急性肛 裂和慢性肛裂。 急性肛裂 是指新近发生的肛 裂，裂口边缘整齐 ，底红，无瘢痕形 成；慢性肛裂因损 伤反复发生或由肛 窦、肛腺炎症向下 蔓延而成，裂口边 缘增厚纤维化，底 部肉芽组织苍白。 （一）健康史 病人是否常有长期便秘 史。由于肛管与直肠成角相延续 ，排便时粪便冲击肛管后壁，后 正中线承受压力最大；而此处的 肛尾韧带伸缩性较差，血供亦差 ，故容易受到损伤。粪便干结使 肛管后壁压力增大，这种机械性 损伤造成肛管皮肤裂伤。 （二）身体状况 1.疼痛 病人表现规律性 的便时痛和便后痛。排便时由于 粪便冲击和扩张肛管产生剧烈的 疼痛，如烧灼感或刀割样；便后 由于肛门括约肌痉挛性收缩，再 度出现持续时间更长的剧痛；便 后痛约在30分钟到数小时后缓解 ，直至下次排便再次出现。 2.便秘 病人由于惧怕 疼痛而不敢排便，排便次数 减少导致便秘，而便秘又使 肛裂加重，形成恶性循环。 3.血便 排便使溃疡裂 隙加深而有出血，表现为粪 块表面带血或手纸染血。 （三）心理-社会状况 由于疼痛和便血，给病人带 来痛苦和不适，而产生焦虑和恐惧 心理。 （四）辅助检查 肛裂病人严禁作直肠指检。肛 门视诊在肛管的后正中线可发现溃 疡裂隙和前哨痔和肥大的肛乳头即 肛裂三联征。 【治疗原则】 1.非手术治疗 肛裂的非手术治疗原则 是是解除括约肌痉挛、 止痛、软化大便，促进 局部愈合。 肛门坐浴治疗。 口服缓泻剂或石蜡油润肠通 便。扩肛术治疗，即局麻后， 润滑双手示指，轻轻插人肛门向 两侧扩张，保持5分钟，以解除括 约肌痉挛，缓解疼痛；同时扩大 了伤口，促进愈合。但复发率高 ，且可并发出血、肛周脓肿。 2.手术治疗 主要适应 于经久不愈、保守治疗无效、 且症状较重者，手术治疗可采 用：肛裂切除术，疗效较好 ，但愈合较慢。 肛管内括约肌切断术，缓 解疼痛效果较好，治愈率高， 但手术不当可导致肛门失禁。 痔 痔是直肠下端粘膜下和肛 管皮肤下的静脉丛扩张、迂曲所 形成的静脉团。直肠上静脉从属 门静脉系统，且无静脉瓣膜，又 位于门静脉系的最低处，静脉回 流困难，直肠上、下静脉丛壁薄 、位置表浅，且缺乏周围组织支 持，易于形成静脉扩张。 痔的分类 临床上痔 可分为内 痔、外痔 和混合痔 【护理评估】 （一）健 康史 （二）身体 状况 分期 身体状况 I期 期 期 便时时出血或便后滴血，无痔核脱出、疼 痛。 便时时出血，量大甚至喷喷射而出，便时时痔 核脱出，便后自行回纳纳。 出血量可能减少，腹内压压增高时时痔核即 可脱出，不能自行回纳纳，继发继发 感染时时可 有疼痛，痔核嵌顿顿于肛门门外侧侧疼痛较剧较剧 。 表1 各期内痔表现特点 （三）心理-社会状 况 病程迁延时间 长，反复发作，给病 人生活和工作带来痛 苦和不适而产生焦虑 和恐惧心理。 【治疗原则】 1.非手术治疗的方法有 注射疗法：适用于I期内 痔。注射硬化剂(5鱼肝油酸钠 、5二盐酸奎宁注射液等)于粘 膜下痔血管周围，产生无菌性炎 症反应，粘膜下组织、静脉丛纤 维化，使痔萎缩而愈，治疗效果 较好。 红外线凝固疗法：适应证和作 用原理同注射疗法，但复发率高， 目前临床巳很少应用。胶圈套扎 法：适用于各期内痔，利用橡皮圈 的弹性套扎痔核(亦可用粗丝线结扎) ，使其缺血、坏死、脱落，而达到 治疗目的；、期内痔痔核较多 时，可分23次套扎，每次间隔3周 。 2.手术治疗的方 法有 痔单纯切除术 ，适用于、期内痔 和混合痔。血栓性外 痔，采用手术剥除血栓 ，结扎血管。 直肠肛管周围脓肿 直肠 肛管周围脓 肿是指直肠 肛管周围软 组织间隙的 急性化脓性 感染及脓肿 形成。 肛腺开口于肛窦，因 肛窦开口向上，便秘、腹泻 时易引发肛窦炎，感染可向 上、下、外扩散至直肠肛管 周围间隙。向上可形成骨盆 直肠窝脓肿；向下导致肛周 皮下脓肿，是最常见的脓肿 ；向外则形成坐骨肛门窝脓 肿。 （一）健康史 询问病人是否有肛缘瘙 痒、刺痛、分泌物等肛窦炎、 肛腺感染的临床表现，了解病 人有无肛周软组织感染、损伤 、内痔、肛裂、药物注射等病 史。 （二）身体评估 直肠肛管周围脓肿所 在部位的不同，病情程度有异 ，身体状况改变亦轻重不同。 1.肛门周围皮下脓肿 最常见，全身感染症状不明显 ，以局部表现为主，肛周持续 性剧痛和红、肿、热、触痛。 2.坐骨肛门窝脓肿 较 常见，脓肿位于肛提肌以下 的坐骨、肛管之间的软组织 间隙内，初期表现为局部疼 痛，炎症较重时局部红肿热 痛明显，炎症波及直肠和膀 胱时病人出现直肠刺激症状 和膀胱刺激症状。 3.骨盆直肠窝脓肿 较 少见，脓肿位于肛提肌以上的 坐骨、直肠间隙内，由于脓肿 位置深而高，引起的全身症状 较重而局部体征不明显。常表 现有直肠刺激症状和膀胱刺激 症状，有明显排便痛和排尿困 难。 v急性炎症期有不同程 度的全身表现，如发 热、头痛、乏力、食 欲不振等；重症(深部 脓肿)可有寒颤、高热 ，甚至出现感染性休 克。 【治疗原则】 直肠肛管周围脓肿早 期应予抗感染、理疗、软化 大便等治疗；重症病人给以 降温、全身支持和防治休克 处理；脓肿形成后及时切开 引流。治疗延误或手术后引 流不畅，常易致肛瘘。 肛瘘 肛瘘是指直肠下部或肛 管与肛周皮肤间形成的慢性感 染性管道。常为直肠肛管周围 脓肿的并发症，可由脓肿自行 溃破或切开引流后形成，少数 是结核分枝杆菌感染或由损伤 引起。 典型的肛瘘由内口、瘘 管、外口3部分组成，其内口多 位于齿状线附近，外口位于肛 周皮肤。按瘘管位置高低分类 ，则以肛门外括约肌深部为界 ，瘘管位于肛门外括约肌深部 以下者为低位肛瘘，在肛门外 括约肌深部以上并跨越外括约 肌深部称为高位肛瘘。 按瘘管、瘘口数量 分类，则以一个内口、一 个外口和一条瘘管为单纯 性肛瘘，有多个瘘口和瘘 管为复杂性肛瘘。 （一）健康史 多有直肠肛管周围脓肿的发病 和治疗过程有关，仔细询问其相 关的病史。了解病人有无结核分 枝杆菌感染或肛门及周围组织损 伤的情况。本病慢性过程，需了 解病人对肛周瘙痒、分泌物及粪 臭味给病人带来生理上的影响及 病人的心理上的承受能力 。 （二）身体状况 1疼痛 多为隐痛不适 。急性感染时，有较剧烈的疼 痛。 2瘘口排脓 瘘口经常 有脓液排出，在脓液排出后， 外口可以暂时闭合；当脓液积 聚到一定量时，再次冲破外口 排脓，如此反复发作。 3.发热 肛瘘引流不畅 时，脓液积聚，毒素吸收可 引起发热、头痛、乏力等表 现。 4.肛周瘙痒 瘘口排 出的脓液刺激肛周皮肤，使 肛门部潮湿、瘙痒，久之可 形成湿疹。 （三）心理-社会状况 由于粪便流出， 臭味增大，病人不愿意 走进人群，担心个人形 象受到破坏。病情反复 ，使病人灰心失望。 【治疗原则】 肛瘘须手术 治疗。常用的术式 有：瘘管切开术 或瘘管切除术，适 用于低位肛瘘。 挂线疗法，适用于高位单纯 性肛瘘的治疗或高位复杂性肛瘘 的辅助治疗，将橡皮筋穿入瘘管 内，然后收紧、结扎橡皮筋，使 被结扎组织受压坏死，起到慢性 切割作用，将瘘管切开；瘘管在 慢性“切开”的过程中，底部肉芽 组织逐渐生长修复，可以防止发 生肛门失禁。 直肠肛管疾病共性 1.疼痛 与肛管病变、手 术创伤有关。 2.便秘 与饮水或纤维素 摄入量不足、惧怕排便时疼痛 、身体活动少、有关。 3.尿潴留 与、直肠肛 周感染、骶麻后抑制排尿反射 、切口疼痛、肛管内敷料填塞 过多压迫尿道有关。 4.有感染的危险 与手 术及粪便的污染有关。 5.潜在并发症 术后创 口出血、感染、大小便失禁等 。 【措施】 加强对病人的护理，使 其疼痛与不适减轻；排便保持 通畅；感染与损伤、出血等并 发症能及时发现和处理。同时 与病人及家属的的沟通，使其 能叙述直肠肛管疾病的相关知 识。 (一)生活 1预防便秘 指导病人多吃 富含纤维素的蔬菜、水果，鼓励多 饮水；养成每日定时排便习惯，纠 正排便时看书看报等使排便时间过 长的不良习惯；告知习惯性便秘者 ，轻症可每日服用适量蜂蜜，重症 可用缓泻剂，如液状石蜡、酚酞等 药物；粪便过于干结有排便困难者 ，应及时灌肠通便。 2指导病人坚持 保健活动 对长期站立或坐 位工作的人，指导其坚持 做保健操和肛门括约肌的 舒缩活动，以促进盆腔静 脉回流，促进肠蠕动和肛 门括约肌功能。 具体锻炼方法：可取站、 卧、坐、躺等任意姿势；作肛门 舒缩活动，产生盆底肌上提的感 觉；在收缩肛门时，大腿及腹部 肌肉放松。每次肛门收缩时，持 续缩紧肛门3秒以上，然后放松 ；连续活动l015分钟；每日锻 炼34次，坚持数日便有疗效。 应注意敷料染血情况， 以及血压、脉搏变化。术后出 血是最常见的并发症。有时出 血积聚在直肠内可达数百毫升 ，病人有面色苍白、出冷汗、 头昏、心慌、脉细速等内出血 的表现，并有肛门坠胀痛和急 迫排便感。 （二）病情观察 大便时可排除大量鲜血和血块 ，严重者发生失血性休克。对门 诊术后病人要做好留观，对住院 病人应加强巡视，观察伤口敷料 有无渗血，定时监测血压、脉搏 。如有内出血的表现，应立即静 脉快速输液，同时报告医生做出 处理。随后，应注意观察有无肛 门失禁、切口感染等其他并发症 。 （三）手术准备 1.手术前 （1）饮食：手术 前1天进流质饮食，手 术当天早晨禁食。 （2）肠道准备：手术前 则应排空大便，必要时手术当 天早晨清洁灌肠，减少肠道内 粪便。痔病人行灌肠时肛管应 轻轻插入，以防擦伤粘膜，引 起痔出血。 （3）皮肤准备：做好手 术野皮肤准备保持肛门皮肤 清洁。 2.手术后 （1）饮食：直肠肛管疾 病手术后一般不严格限制饮食 ，手术后第l天进流质饮食，2 3天内少渣饮食。 （2）体位：卧位、平卧 位或侧卧位，臀部垫气圈，以 防伤口受压引起疼痛。 （3）观察：对施行内痔切 除术的病人，手术后12小时内应 警惕继发性出血，可查看创口敷料 ，了解渗血情况，测血压、脉搏、 呼吸及观察面色变化。如有出血征 象，应及时通知医生，并根据病情 备好消毒凡十林纱布，以填塞直肠 肛管，达到压迫止血作用，同时作 好输血准备。 （4）减轻疼痛： 肛门对痛觉非常敏感 ，加上有止血纱条的 压迫，术后病人常有 疼痛，可按医嘱给予 止痛剂。 （5）保持大便通畅：直肠 肛管手术后一般不控制排便，但 要保持大便通畅，并告诉病人有 便意时尽快排便。痔手术后23 天可服阿片酊，以适当减少肠蠕 动、有控制排便的作用，手术后3 天内通过饮食管理等尽量不解大 便，以保证手术切口良好愈合。 直肠肛管手术后，一般在710日 内不灌肠。 （6）换药与肛门坐浴：直 肠肛管手术后应保持局部清洁， 肛门伤口要每天换药。伤口在排 便后更换敷料，因排便时伤口易 被粪便污染，便后即用温水坐浴 ，指导病人用0.02高锰酸钾溶 液3000ml坐浴，温度为4043 ，每日23次，每次20分钟。坐 浴后再更换新的敷料。 （7）并发症：尿潴留 ：手术后24小时应注意有无尿潴 留的发生，若发生急性尿潴留， 常可采用诱导排尿法或针刺等方 法，适当使用止痛剂。在排除出 血的情况下，可作局部热敷，起 床排尿或拔除肛内填塞的敷料， 都可缓解括约肌痉挛而有利排尿 ，在多种方法都不能解除尿潴留 时才考虑导尿。 局部皮肤糜烂：肛瘘手 术如切断肛门直肠环，可造 成肛门失禁，病人粪便无法 控制，粪便外流可造成局部 皮肤糜烂，应采用坐浴以保 持肛周皮肤清洁、干燥。为 减少刺激可在局部皮肤涂氧 化锌软膏。 （8）直肠肛管检查 配合与护理：常用的直肠 肛管检查方法有直肠指检 和各种内镜检查，应在专 门的检查室中进行或用屏 风围起。检查前先向病人 说明检查的目的和方法。 根据病人的年龄、体质和检查 要求，选择恰当体位；准备好检 查用品，包括指检手套、肛门镜 、直肠镜、液体石蜡、照明光源 及手纸等；协助病人摆好体位， 检查时嘱病人放松肌肉，慢慢作 深呼吸；协助医生传递物品，对 好光源；检查后将各种用品整理 归原。 直肠肛管检查的体位 侧卧位 ：向左侧卧， 左下肢髋、膝 微屈，右下肢 髋、膝屈曲各 约90，此体 位适用于年老 体弱的病人。 膝胸位 ：病人屈膝 伏卧跪于检 查床，两肘 屈曲着床， 头部伏于枕 头，适用于 较短时间的 检查。 截石位：常用于手术治 疗。 蹲位 ：病人下蹲 ，用力增强 腹压，适用 于检查内痔 脱出或直肠 脱垂。 直肠肛管检查的记录 在发现直 肠肛管内的病变时 ，先写明何种体位 ，再用时钟定位法 记录病变的部位。 如检查时取膝胸位 ，则以肛门后正中 点处为12点，前方 为6点；截石位时 定位点与此相反。 急性阑尾炎病人的护理 发病机制及分类 阑尾腔梗阻是促使阑尾炎发生的重要原因 。阑尾是与盲肠相通的弯曲盲管，管腔狭 小，蠕动慢，易被食物残渣、粪石及寄生 虫等因素造成腔内梗阻，此时腔内分泌物 积聚，压力增高，粘膜受损，腔内细菌即 可乘机侵入引起感染。当胃肠道功能紊乱 时，阑尾管壁痉挛造成排空和管壁血运障 碍，也易致细菌侵入发生感染。 急性阑尾炎据其病理严重程度，可分为单 纯性、化脓性和坏疽性三种病理类型，临 床表现也会依次加重。 （一）健康史 了解疾病发生的诱因，有无急性肠炎、慢 性炎性肠病、蛔虫病等，以便做好预防指导； 了解既往有无类似发作史，如属慢性阑尾炎急 性发作，更应给病人解释手术治疗的必要性； 还应了解病人的年龄；成年女性病人应了解有 无停经、月经过期、妊娠等。 评估 1腹痛 急性阑尾炎典型的表现为转移性右下腹痛 。因初期炎症仅局限于粘膜和粘膜下层，由 内脏神经反射引起上腹或脐周出现疼痛，范 围较弥散。数小时后炎症波及阑尾浆膜层和 壁层腹膜，刺激了躯体神经，此时腹痛转移 并固定于右下腹。若病情发展快，腹痛一开 始即可局限于右下腹，而无转移性右下腹痛 病史。若持续性剧痛范围扩大，波及腹大部 或全腹，是阑尾坏死或穿孔并发腹膜炎的表 现。 2消化道症状 早期有反射性恶心、呕吐。部分病人因肠 功能紊乱可有便秘或腹泻。如盆位阑尾炎时 ，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便次数增多 、里急后重及尿痛。若并发弥漫性腹膜炎可 出现腹胀等麻痹性肠梗阻症状。 3全身表现 多数病人早期仅有乏力、低热。炎症加重 可有全身中毒症状，如寒战、高热、脉快、 烦躁不安或反应迟钝等。阑尾穿孔引起弥漫 性腹膜炎时，可有心、肺、肾等器官功能不 全的表现。若发生化脓性门静脉炎还可引起 轻度黄疸。 体征 （1）右下腹压痛 是急性阑尾炎的重要 体征。压痛点通常位于麦氏点，亦可随阑尾 位置变异而改变。但始终表现为一个固定位 置的压痛。有些病人在发病早期腹痛尚未转 移至右下腹时，即可出现右下腹固定压痛。 压痛的程度与炎症程度相关，若阑尾炎症扩 散，压痛范围亦随之扩大，但压痛点仍以阑 尾所在部位最明显（图15-7）。 vMcBurney 点，阑尾根部的体表投影，通 常以脐与右侧髂前上棘连线的中、外13交 点为标志。 v有时也以左、右骼前上棘连线的中、右1 3交点（Lanz点）表示。 v麦氏点的压痛及反跳痛是临床上急性阑尾 炎的重要体征。 （2）腹膜刺激征 包括压痛、反跳 痛、腹肌紧张。这是由于壁腹膜受炎 症刺激的一种防御性反应，常提示阑 尾炎症加重，有炎性渗出、化脓、坏 疽或穿孔等。但在特殊年龄阶段、体 质较弱及阑尾位置变化的病人，如小 儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者及盲 肠后位阑尾炎等，腹膜刺激征可不明 显。 （3）特殊体征检查 部分病人表现不典 型，可作以下辅助试验观察有无特殊体征 出现： 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 直肠指检 结肠充气试验 先用一手压迫左下腹结肠区，再用另一 手按压其上方，驱使结肠内气体冲击有炎 症的阑尾，引起右下腹痛为阳性（图15-8 ）。 腰大肌试验 患者左侧卧位，左腿屈曲，被动过伸右 腿（髋），引起右下腹疼痛者为阳性，提 示阑尾位于盲肠后，贴近腰大肌 。 闭孔内肌试验 病人仰卧位，使右髋屈曲90并内旋 ，引起右下腹疼痛为阳性，提示阑尾位置 较低，靠近闭孔内肌。 直肠指检 在直肠右前方有触痛为阳性，提示阑 尾位置低，其尖端指向盆腔。当炎症向盆 腔扩散时，在直肠前壁和两侧壁有明显触 痛或包块。 v（三）心理社会状况 了解病人及家属对急性腹痛及阑尾炎的认知 程度、心理承受能力及对手术的认知程度；妊 娠期病人及其家属对胎儿风险的认知程度、心 理承受能力及应对方式。 v（四）辅助检查 1 实验室检查 2 B超检查 多数病人的血常规检查 可见白细胞计数和中性 白细胞比例增高。尿常 规可有少量红细胞，系 输尿管受局部炎症刺激 所致。如尿中出现大量 红细胞，提示可能是输 尿管结石。 护理评估 v（四）辅助检查 1 实验室检查 2 B超检查 可显示阑尾肿大或 阑尾周围脓肿。 v（五）治疗要点及反应 急性阑尾炎均宜行阑尾切除术。但对单纯 性阑尾炎及较轻的化脓性阑尾炎，也可试用抗 生素、中药等非手术疗法。对有局限化倾向的 阑尾周围脓肿则不宜手术，采用抗感染等非手 术疗法，待肿块消失后3个月，再行手术切除 阑尾。 1疼痛 2体温过高 3潜在并发症 与阑尾炎症、手术创伤有关 。 1疼痛 2体温过高 3潜在并发症 与化脓性感染有关。 1疼痛 2体温过高 3潜在并发症 急性腹膜炎、感染性休克、腹腔脓肿、 门静脉炎、术后内出血、术后切口感 染、术后粘连性肠梗阻、术后粪瘘等。 措施 1一般护理 （1）卧位 病人宜取半卧位。 （2）饮食和输液 酌情禁食或流质饮食， 并做好静脉输液护理。 2病情观察 观察病人的神志、生命体征、腹部症状和 体征及血白细胞计数的变化。 如体温明显增 高， 脉搏、呼吸加快，或血白细胞计数持续 上升，或腹痛加剧且范围扩大，或出现腹膜 刺激征，说明病情加重。应注意病程中腹痛 突然减轻，可能是阑尾腔梗阻解除、病情好 转的表现，但也可能是阑尾坏疽穿孔，使腔 内压力骤减而腹痛有所缓解，但这种腹痛缓 解是暂时的，并且体征和全身中毒症状迅速 恶化。同时，应注意各种并发症的发生。 3治疗配合 （1）抗感染 遵医嘱应用有效的抗生素，常用 庆大霉 素、氨苄西林、甲硝唑等静脉滴 注。 （2）对症护理 有明显发热者，可给予物理降 温；便 秘者可用开塞露；观察期间慎 用或禁 用止痛剂 。 1一般护理 （1）卧位 （2）饮食 （3）早期活动 病人回病房后，先按不同的 麻醉安置体位。血压平稳后 改为半卧位。 1一般护理 （1）卧位 （2）饮食 （3）早期活动 术后12日胃肠功能恢复，肛门 排气后可给流食，如无不适渐 改半流食。术后46天给软质普 食。但1周内忌牛奶或豆制品， 以免腹胀。同时1周内忌灌肠及 泻剂。 1一般护理 （1）卧位 （2）饮食 （3）早期活动 轻症病人于手术当天即可下 床活动，重症患者应在床上 多翻身、活动四肢，待病情 稳定后，及早起床活动，以 促进肠蠕动恢复，防止肠粘 连发生。 2配合治疗 遵医嘱使用抗生素，并做好静脉输液护理。 3术后并发症 （1）腹腔内出血 （2）切口感染 （3）腹腔脓肿 （4）粘连性肠梗阻 （5）粪瘘 （1）腹腔内出血 常发生在术后24小时内，故手术后当天应 严密观察血压、脉搏。如出现面色苍白、脉 速、血压下降等内出血表现，或腹腔引流管 有血液流出，应立即将病人平卧，静脉快速 输液，报告医生并做好术前准备。 （2）切口感染 是术后最常见的并发症。表现为术 后35天体温升高，切口局部有红肿、 压痛及波动感。应给予抗生素、理疗等 治疗，如已化脓应拆线引流 。 （3）腹腔脓肿 术后57天体温升高，或下降后又 上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块或 排便排尿改变等，应及时和医生取得 联系进行处理。 （4）粘连性肠梗阻 常为慢性不完全性肠梗阻。护理见本 章第四节。 （5）粪瘘 因炎症已局限，一般不致引起腹膜 炎。属于结肠瘘。一般多可自行闭合 ，如经久不愈时考虑手术。 v（三）心理护理 稳定病人情绪，向病人讲解手术目的、 方法、注意事项，使病人能积极配合治疗。 v（四）健康指导 1保持良好的饮食、卫生及生活习惯，餐后不做剧烈运动 。 2及时治疗胃肠道炎症或其他疾病，预防慢性阑尾炎急性 发作。 3术后早期下床活动，防止肠粘连甚至粘连性肠梗阻。 4阑尾周围脓肿者，告知病人3个月后再次住院行阑尾切除 术。 5自我监测，发生腹痛或不适时及时就诊。 评价 病人疼痛是否得到缓解或控制 ；体温是否恢复正常；是否对阑 尾炎的预防有无足够的了解。 肠梗阻 分类与发病机制 v（一）分类 v（二）病理生理 分类与发病机制 v（一）分类 1按肠梗阻发生的基本原因分类 2按肠壁有无血运障碍分类 3其他分类 分类与发病机制 1按肠梗阻发生的基本原因分类 （1）机械性肠梗阻 （2）动力性肠梗阻 （3）血运性肠梗阻 分类与发病机制 （1）机械性肠梗阻：是各种机械性原因导致的肠腔 狭窄、肠内容物通过障碍。临床以此型最常见。 主要原因包括：肠腔堵塞（图15-9）：如结石、粪块、寄生 虫 及异物等； 肠管受压（图15-10）：如肠扭转、腹腔肿 瘤压 迫、粘连引起的肠管扭曲、腹外疝及腹内 疝等； 肠壁病变（图15-11）：如肠肿瘤、肠套叠 及先 天性肠道闭锁等。 分类与发病机制 （2）动力性肠梗阻：为神经反射异常或毒素刺激造 成的肠运动紊乱，而无器质性肠腔狭窄。 可分为：肠麻痹：见于急性弥漫性腹膜炎、腹内 手 术、低钾血症等； 肠痉挛：持续时间短且少，见于慢性铅 中 毒和肠道功能紊乱 。 分类与发病机制 （3）血运性肠梗阻：较少见，是由于 肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管缺血 、坏死而发生肠麻痹 。 分类与发病机制 2按肠梗阻发生的基本原因分类 （1）单纯性肠梗阻 （2）绞窄性肠梗阻 肠梗阻还可按梗阻部位分为高位（如空 肠上段）和低位（如回肠末段和结肠）两种 ；根据梗阻的程度，又分为完全性和不完全 性肠梗阻；按病程分为急性和慢性肠梗阻。 分类与发病机制 2按肠梗阻发生的基本原因分类 （1）单纯性肠梗阻 （2）绞窄性肠梗阻 肠梗阻还可按梗阻部位分为高位（如空 肠上段）和低位（如回肠末段和结肠）两种 ；根据梗阻的程度，又分为完全性和不完全 性肠梗阻；按病程分为急性和慢性肠梗阻。 只是肠内容物通过受阻，而 无肠壁血运障碍。 分类与发病机制 2按肠梗阻发生的基本原因分类 （1）单纯性肠梗阻 （2）绞窄性肠梗阻 肠梗阻还可按梗阻部位分为高位（如空 肠上段）和低位（如回肠末段和结肠）两种 ；根据梗阻的程度，又分为完全性和不完全 性肠梗阻；按病程分为急性和慢性肠梗阻。 是指梗阻并伴有肠壁血 运障碍者。除血运性肠 梗阻外，还常见于绞窄 性疝、肠扭转、肠套叠 等。 分类与发病机制 v（二）病理生理 1局部改变 2全身变化 分类与发病机制 1局部改变 单纯机械性肠梗阻发生之后，梗阻以上部位肠管因大量积 液积气而扩张，为克服梗阻而蠕动增强，产生阵发性腹痛和呕 吐，梗阻部位愈低，时间愈长，症状越明显。如果是急性完全 性的梗阻，可因肠管高度膨胀而肠壁变薄，肠壁血管受压，单 纯性肠梗阻可转为绞窄性肠梗阻。绞窄性肠梗阻肠壁缺血性坏 死成紫黑色，由于受累肠壁通透性增加，腹腔内出现带有粪臭 的渗出物，缺血坏死处的肠壁还可能破溃穿孔。 分类与发病机制 2全身变化 体液丧失 细菌繁殖和毒素吸收 呼吸和循环功能障碍 分类与发病机制 体液丧失 由于不能进食及频繁呕吐和肠腔积液， 再加上肠管高度膨胀，血管通透性增强使血 浆外渗，导致水分和电解质大量丢失，造成 严重的脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒。 分类与发病机制 细菌繁殖和毒素吸收 由于梗阻以上的肠腔内细菌大量繁殖并 产生大量毒素以及肠壁血运障碍致通透性增 加，细菌和毒素可以透过肠壁引起腹腔内感 染，经腹膜吸收引起全身性感染和中毒。 分类与发病机制 呼吸和循环功能障碍 肠管内大量积气积液引起腹内压升高，膈肌上抬 ，影响肺的通气及换气功能；腹内压的增高阻碍了 下腔静脉血的回流，而大量体液的丧失、血液浓缩 、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌的大量繁殖及 毒素的释放等均可导致微循环障碍，严重者还可致 多系统器官功能障碍综合症 。 评估 v（一）健康史 注意询问有无腹部手术或外伤史，有无腹外疝 、腹腔炎症及肿瘤病史，有无习惯性便秘，既往腹 痛史及本次发病的诱因等。 v（二）身体状况 1症状 2体征 3肠梗阻性质的评估 1症状 （1）疼痛 （2）呕吐 （3）腹胀 （4）肛门排气、排便停止 （1）疼痛 单纯性机械性肠梗阻由于梗阻部位以 上肠蠕动增强，病人表现为阵发性腹部 绞痛；如为绞窄性肠梗阻，腹痛间歇期 缩短，呈持续性剧烈腹痛；麻痹性肠梗 阻腹痛特点为全腹持续性胀痛；肠扭转 所致闭袢性肠梗阻多为突发性持续性腹 部绞痛伴阵发性加剧。 （2）呕吐 与肠梗阻的部位、类型有关。高位肠梗 阻呕吐出现早而频繁，呕吐物为胃液、十二 指肠液和胆汁；低位肠梗阻呕吐出现迟而少 ，呕吐物为带臭味粪样物；绞窄性肠梗阻呕 吐物为血性或棕褐色液体；麻痹性肠梗阻呕 吐呈溢出性。 （3）腹胀 腹胀出现在梗阻发生一段时间之后 ，其程度与梗阻部位有关，高位梗阻腹 胀轻，低位梗阻腹胀明显。麻痹性肠梗 阻表现为显著的均匀性腹胀。 护理评估 （4）肛门排气、排便停止 完全性肠梗阻发生之后出现不排气 、排便。但在完全梗阻早期，尤其是高 位梗阻，可因梗阻部位以下肠内有粪便 和气体残存，仍可自行或灌肠后排出， 不能因此而否认梗阻的存在。某些绞窄 性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或 血栓形成可排出血性粘液样便 。 2体征 （1）腹部体征: 视诊 触诊 叩诊 听诊 （2）全身体征 视诊 机械性肠梗阻常可见肠型及蠕动波 ，腹痛发作时更明显。肠扭转时因扭 转肠袢存在而腹胀多不对称。 触诊 单纯性肠梗阻腹壁软，可有轻度压 痛；绞窄性肠梗阻压痛加重，有腹膜 刺激征；有压痛的包块多为绞窄的肠 袢。 叩诊 绞窄性肠梗阻时，因坏死渗出增多 ，会有移动性浊音。 听诊 机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，有 气过水声或金属音。如肠鸣音减弱或 消失，提示腹膜炎形成，发生了麻痹 性肠梗阻。 （2）全身体征 单纯性肠梗阻早期可无全身表现； 严重肠梗阻者可有脱水、代谢性酸中 毒体征，甚至体温升高、呼吸浅快、 脉搏细速、血压下降等中毒和休克征 象。 3肠梗阻性质的评估 出现下列情况者应高度怀疑发生绞窄性肠梗阻 的可能： 起病急，腹痛持续而固定，呕吐早而频繁； 腹膜刺激征明显，体温升高、脉搏增快、血白细胞 升高； 病情发展快，感染中毒症状重，休克出现早或难纠 正； 腹胀不对称，腹部触及压痛包块； 移动性浊音或气腹征（）； 呕吐物、胃肠减压物、肛门排泄物或腹腔穿刺物为 血性； X线显示孤立、胀大肠袢，不因时间推移而发生位 置的改变，或出现假肿瘤样阴影。 v（三）心理社会状况 评估病人的心理情况，有无接受手术治疗的 心理准备；有无过度焦虑或恐惧；是否了解围手 术期的相关知识。了解病人的家庭、社会支持情 况，包括家属对肠梗阻相关知识的掌握程度，对 病人经济和心理的支持情况等。 v（四）辅助检查 1实验室检查 2X线检查 1实验室检查 血常规：肠梗阻病人出现脱水、血液浓缩时 可出现血红蛋白、红细胞比容及尿比重升高。而绞 窄性肠梗阻多有白细胞计数及中性粒细胞比例的升 高； 血气分析及血生化检查：血气分析、血清电 解质、血尿素氮及肌酐检查可出现异常。 2X线检查 肠梗阻发生46小时后，腹部立位或侧 卧透视（图15-12、图15-13）或摄片可见多 个气液平面及胀气肠袢；空肠梗阻时，空肠 粘膜的环状皱壁可显示鱼肋骨刺状改变。 v（五）治疗要点及反应 肠梗阻的治疗原则是纠正因梗阻所引起的全身 生理紊乱和解除梗阻。具体治疗方法要根据肠梗阻 类型、程度及病人的全身情况而定。 非手术疗法 手术治疗 非手术疗法 主要适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性 或痉挛性肠梗阻。最重要的措施是胃肠减压 ，吸出梗阻部位以上的气体和液体，可减轻 腹胀，降低肠腔压力，改善肠壁血循环，减 少肠腔内细菌和毒素的吸收，有利于改善局 部和全身情况。同时要纠正水、电解质紊乱 和酸碱失衡，必要时可输血浆或全血，及时 使用抗生素防治感染。 手术治疗 适用于各种绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性 肠道畸型引起的肠梗阻及经非手术疗法不能 缓解的肠梗阻。常用的手术方式有：肠粘连 松解术、肠套叠或肠扭转复位术、肠切除吻 合术、肠短路吻合术、肠造口或肠外置术等 。 诊断及合作性问题 v1体液不足 v2疼痛 v3体温升高 v4潜在并发症 与频繁呕吐、肠腔内大量积液 及胃肠减压有关 。 v1体液不足 v2疼痛 v3体温升高 v4潜在并发症 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关 。 v1体液不足 v2疼痛 v3体温升高 v4潜在并发症 与肠腔内细菌繁殖有关 。 v1体液不足 v2疼痛 v3体温升高 v4潜在并发症腹腔感染、肠粘连。 目标