左室射血分数保留的心衰一个被低估的问题吴平生课件

左室射血分数保留的心衰 一个被低估的问题 广州南方医院 吴平生 1 心衰定义的变迁 2 n心衰定义为: n心室充盈压升高，或 n静息或运动时，由于心功能不全引起外周供氧 不足 心衰的定义 3 n心功能不全 n通常源于心肌功能不全或功能丧失 n以左心室扩大或肥厚为特征 n导致神经内分泌、循环异常以及具有特征性的 症状 心衰的定义 4 左室射血分数保留的心衰术语 n文献中描述各不相同: n左心室射血分数保持的心衰(preserved left ventricular ejection fraction ,HF-PLVEF)1 n射血分数正常性心衰(Normal Ejection Fraction ,HFNEF)2 n收缩功能尚存的心衰 (Preserved Systolic Function ,HF- PSF)1 n舒张性心衰2 1. HFSA, J Card Fail. 2006;12:1; 2. Oh JK et al. J Am Coll Card. 2006;47:500-506; 5 左室射血分数正常的心力衰竭 Heart Failure with Normal left ventricular Ejection Fraction HFNEF 2007年, 欧洲心脏病学会心衰和心脏超声组发表了 有关左室射血分数正常的心衰诊断的专家共识 射血分数保留的心力衰竭 Heart Failure with preserved ejection fraction HF-PEF ESC Guideline of Heart Failure 2008ESC Guideline of Heart Failure 2008 6 左室射血分数保留的心衰 概念 nHFNEF常常是指舒张性心衰(diastolic heart failure, DHF) n由于左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起 nHFNEF不完全是DHF；它同样可见于收缩性心衰(SHF), 其与症状的相 关性超过LVEF n虽然左室整体收缩功能保留, 但HFNEF病人存在心肌组织多普勒(TD) 速度降低。TD速度较LVEF更为敏感 n在缺乏精确区别左室舒张/收缩功能不全的情况下, 对于心衰不伴有 LVEF降低者最好称为HFNEF或HF-PEF, 而不称为DHF 7 心衰的患病率 66-10375-8670-847550402555-95 787675606865 年龄段 平均年龄 美国 (CHS) 芬兰 (Helsinki) 英国 (Poole) 丹麦. (Copen.) 西班牙 (Asturias) 葡萄牙 (EPICA) 荷兰 (Rotter.) 瑞典 (Vasteras) 左心室收缩功能降低的比 例 HF-PSF的比例 55 51 68 46 71 59 39 71 1. Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. 2. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327. CHF患病率 (%) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8 HF-PSF患病率的长期趋势 1. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 9 住院率与生存率 10 心衰患者再住院率 1. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327. 再住院率 (%) Philbin 等Malki 等Smith 等Dauterman 等 HF-PSF 44264658 SHF 42334658 11 HF-PSF患者的生存率 Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269. 12 参数SHFHF-PSF 病史 冠心病 高血压 糖尿病 瓣膜性心脏病 阵发性呼吸困难 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 体格检查 心界扩大 心音低钝 S3 奔马律 S4 奔马律 高血压 瓣膜返流 啰音 水肿 颈静脉充盈 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 胸部X线(X-ray) 心脏扩大 肺淤血 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 收缩性HF(SHF)与HF-PSF: 症状和体征 Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, A Textbook of 心血管 Medicine. 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561. 13 收缩功能下降与收缩功能尚存的心衰比较 EF下降的HFEF正常的HF (收缩功能尚存) 病因心梗;特发性扩张型心肌病高血压 糖尿病;房颤,一 过性缺血 临床进展持续性 HF通常间断性 HF 左心室重构 (左心室容积增加)+0 左心室肥厚+ / -+ 失同步常见可能相对少见 二尖瓣血流图形充盈受限或舒张图形异常舒张图形异常 舒张早期二尖瓣环峰值显著下降+轻度下降+ 左房压力升高升高 左房容积升高升高 Sanderson JE. Heart 2007;93:155-158. 14 左心室舒张和收缩功能不全的机制 左心室压力 左心室容积 舒张功能不全 高血压 高龄 左心室肥厚 向心性重构 收缩功能不全 心梗、心肌病、 容量负荷过重 高血压 离心性重构 调节剂:血管紧张素II, 醛固酮, 儿茶酚胺,细胞因子 Adapted from Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393. 15 HF主要危险因素 n心血管事件链中的疾病都是心衰的主要危险因素 n危险因素包括: n高血压 n糖尿病 n心绞痛 n房颤 n心肌梗死 n左心室肥厚 n瓣膜病 Dzau V. Am Heart J. 1991;121:1244-1263. 16 有高血压病史的HF-PSF患者比例 n报道时，大多数HF-PSF患者有高血压 n大多数既往或目前有LVH 1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 4. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639 Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia5 373617060597888015702167 2429n= 患者 (%) n =CHF患者总人数 55 63 59 75 58 49 48 57 71 50 0 20 40 60 80 100 EF尚正常 EF降低 17 左室射血分数保留的心衰 诊断标准 需满足以下三个条件: n1) 心衰的体征或症状：由于一些病人仅存在呼吸困难 的症状, 缺乏体征和液体负荷, 故症状可作为存在 HFNEF的临床证据。 n2) 正常或轻度异常的LV收缩功能： LVEF50% ( 45% ESC2008) LV不大；舒张末容积指数 LVEDVI 97 mL/m2 n3) 舒张性LV功能不全的证据 18 有创性评价舒张性LV功能不全的指标 n是HFNEF的确切证据 包括:左室舒张末压 (LV end-diastolic pressure) 16 mmHg 或平均肺毛细血管楔压( mean pulmonary capillary wedge pressure) 12 mmHg 19 无创评价舒张性LV功能不全指标 n心肌组织Doppler(TD)评估 LV舒张功能不全: 测量左 室基底部 (二尖瓣环)的长 轴心肌缩短速度或长轴速 度 nE/E”比值15是LV舒张功 能不全的诊断根据 n如E/E8 则可除外 HFNEF的诊断 n E/E比值介于8-15提示有 LV舒张功能不全, 但不能 作出肯定诊断,应结合其他 无创指标 20 n血流Doppler测定的二尖瓣速度E/A比值和TD 联合应用 21 n左室肌重指数 LV mass index 122 g/m2 (女性) 149 g/m2 (男性) 对HFNEF具有充分的诊 断价值 n左房容积指数 ( LA volume index) 左房容积指数40 mL/m2 则足以证明有LV舒张功 能不全 相反, 如左房容积指数 29 mL/m2 是排除HFNEF 的必须条件 n心电图证明的房颤 22 nBNP和NT-proBNP水平增加常见于心衰 nNT-proBNP浓度在正常人随年龄而增加, 女性较男性 高 nBNP和NT-proBNP水平可受一些并发症的影响, 如败血 症、肝衰或肾衰 n当肾小球滤过率低于60ml/min时, BNP水平升高独立 于LV充盈压 nBNP和NT-proBNP值升高不仅反映左房膨胀, 当右房膨 胀时, 如在慢性阻塞性肺病、肺动脉栓塞或机械通气 引起发生肺动脉高压时， 也会升高 23 n血浆BNP 或NT-proBNP: 如BNP200pg/mL 或NT-proBNP220pg/mL, 同时要有以下证据: nTD(E/E ratio); nE/A ratio and DT combined nLV mass index or LA volume index nECG 确定的AF 如BNP400pg/mL 或NT-proBNP2000pg/mL可能HF 24 n排除HFNEF的条件: n(1) 如病人诉呼吸困难, 不伴体液负荷, BNP 100pg/mL 或NT-proBNP120pg/mL, 可除外 任何形式的心衰。 n(2) 如LVEF50%、 LVEDVI76mL/M2、 无AF 、无心房扩张、无LVH, 无高的TD E/E, HFNEF的诊断可除外 25 如何诊断左室射血分数保留的心衰: ESC 共识 HF的症状或体征 LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 12 mm Hg 或 左心室舒张末压 16 mm Hg 组织多普勒 NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml E/E 15 15 E/E 8 超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 .左房扩大 . 左心室肥厚 .房颤 NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml HFNEF 组织多普勒 E / E 8 From Paulus Eur Heart J. 2007 26 左室射血分数保留的心衰 治疗指南 27 Swedberg et al. Eur Heart J. 2005:26;1115-1140. ESC关于HF-PSF治疗指南 n目前无任何药物获正式批准的治疗适应症 nESC治疗指南: n“ 由于几乎所有的大型心衰对照临床研究均 排除左心室收缩功能代偿或舒张功能不全患者 ， 相关资料有限 (证据水平 C)，因此主要还是 推测性” 28 ESC 关于 HF-PSF治疗建议 药物种类ESC 临床建议 ACE 抑制剂改善心脏舒张和扩张性 利尿剂出现液体负荷过重时谨慎使用 避免过度降低前负荷(后者会降低搏出量 和心输出量) 阻滞剂减慢心率、延长舒张期 维拉帕米型钙通道 阻滞剂 减慢心率、延长舒张期 ARB高剂量可降低住院率 Swedberg et al. Eur Heart J. 2005:26;1115-1140. 29 降压药物预防HF-PSF的作用 30 LVH和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（ RAAS） nRAAS在调节LVH方面发挥重要作用 n血管紧张素II (Ang II) 参与LVH的强有力证据 nAng II和LVH的相关性不依赖于血压 nAng II的致心肌肥厚效应已有详细描述 nAng II诱导心肌细胞合成蛋白、RNA和DNA nAng II 水平与左心室后壁及室壁相对厚度有关 1. Schmieder RE et al. J Hum Hypertens. 2000;14:597-604; 2. Schlaich MP et al. Clin Nep危险比ol. 1998;49:153-159; 3. Schmieder RE et al. Am J Med. 1988;84:S136-S139. 31 原发性高血压LVH逆转的随机、对照研究荟萃 分析 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 利尿剂阻滞剂 钙拮抗剂ACEIARBs -8% -6% -11% -10% -13% 左心室重 量下降 (%) 80个随机对照研究，4,113例患者 Klingbeil AU et al. Am J Med. 2003;115:41-46. 32 左室射血分数保留的心衰研究 CHARM 33 左室射血分数保留的