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文档简介
肝硬化 华润武钢总医院消化内科 郑亚萍 2014.11 肝脏的血管 肝脏的血管 肝硬化定义 定义:一种或多种原因引 起的、以肝组织弥漫性 纤维化、假小叶和再生 结节为组织学特征的进 行性慢性肝病。 临床特征:肝功能减退和 门脉高压,常并发上消 化道出血、肝性脑病、 继发感染等死亡。 病因 病毒性肝炎 酒精 胆汁淤积 循环障碍 药物或化学毒物 免疫疾病 寄生虫感染 遗传和代谢性 疾病:酮代谢紊乱 (肝豆状核变性) 血 色病(铁沉积) a1- 抗胰蛋白酶缺乏症 营养障碍 原因不明 病理改变 l发展基本特征 :肝细胞坏死 、再生、肝纤 维化和肝内血 管增殖、循环 紊乱。 l典型病理形态 :假小叶 临床表现(代偿期) l症状:无症状,或症状轻微,劳累诱发 ,休息缓解,腹部不适、乏力、食欲下 降、消化不良、腹泻等。 l体征:营养状态一般;肝肿大或缩小、 质地较硬;脾轻、中度大。 l检查:肝功正常或轻度异常。 临床表现(失代偿期) 肝功能减退 门静脉高压 临床表现(失代偿期):肝功能减退 消化吸收不良 营养不良 黄疸 出血和贫血 不规则低热 低白蛋白血症 临床表现(失代偿期):肝功能减退 1.性激素代谢:雌激素,雄激素 男性 女乳;女性不孕、闭经;肝掌、蜘蛛痣。 临床表现(失代偿期):肝功能减退 2.肾上腺皮质 功能:胆固 醇酯肾 上腺皮质激 素,促黑 素细胞激素 肝病面 容 肝病面容- 色素沉着, 面色黑黄, 晦暗无光 临床表现(失代偿期):肝功能减退 3.抗利尿激素-腹水 4.甲状腺激素-TT3、FT3;FT4正常或 ,严重者T4。甲状腺激素改变与肝 病严重程度具有相关性。 临床表现(失代偿期):门静脉高压 1. 腹水 2. 门腔侧支循环 开放 3. 脾功能亢进及脾 大 门静脉高压:腹水 门静脉高压 肾血流减少 低白蛋白血症 继发性醛固酮 增多和抗利尿 激素增多 肝淋巴液生成 增多 临床表现(失代偿期):门静脉高压 1. 腹水 2. 门腔侧支循环开放 3. 脾功能亢进及脾大 门静脉高压:门腔侧支循环开放 门静脉高压:门腔侧支循环开放 食管胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张 腹膜后吻合支曲张 脾肾分流 1.食管胃底静脉曲张 胃冠状静脉-食管静脉、奇静脉 2.腹壁静脉曲张 脐静脉、脐旁静脉-腹壁静脉 3.痔静脉扩张 肠系膜下静脉的直肠上静脉- 髂内静脉的直肠中、下静脉 临床表现(失代偿期):门静脉高压 1. 腹水 2. 门腔侧支循环开放 3. 脾功能亢进及脾大 门静脉高压:脾功能亢进及脾大 脾功能亢进: 血常规:三系 白细胞减少 贫血 血小板减少 易并发: 感染 出血 临床表现(失代偿期 ) 肝功能减退 1. 消化吸收不良 2. 营养不良 3. 黄疸 4. 出血和贫血 5. 内分泌失调 6. 不规则低热 7. 低白蛋白血症 门静脉高压 1. 腹水 2. 门腔侧支循环 开放 3. 脾功能亢进及脾 大 九大并发症 上消化道出血 胆石症 感染 门静脉血栓形成 或海绵样变 电解质和酸碱平 衡紊乱 肝肾综合征 肝肺综合征 原发性肝癌 肝性脑病 诊断 有无肝硬化:寻找肝功能减退 证据+门静脉高压证据 寻找病因 评估肝功能 诊断具体思路 1. 临床症状及体征 2. 实验室检查: 血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解 质、血糖、血清蛋白、血脂、凝血象、甲 功全套、乙肝五项、乙肝DNA、丙肝抗体 及RNA、血吸虫抗体、ENA全套、肝纤维 化全套、血AFP 3. 影像学检查:腹部彩超、肝脾CT平扫及 增强、门静脉CTV、肝脾MRI 4. 胃镜 Child-pugh分级 观测指标 1 2 3 肝性脑病(期) 无 I-II III-IV 腹水 无 少 多 胆红素(mol/L) 51 白蛋白(gL) 35 28-35 6 注:根据5项的总分判断分级 A级5- 6 分 B级7-9分 C级10-15分 1-2年存活率100-85 80-60 45-35 鉴别诊断 1. 引起腹水和腹部膨隆的疾病:结核性腹 膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包 炎、巨大卵巢囊肿。 2. 肝大:原发性肝癌、慢性肝炎、血吸虫病、血 液病。 3. 肝硬化并发症:上消化道出血(消化性溃 疡、胃癌)、肝性脑病(低血糖、糖尿病酮症 酸中毒、尿毒症)、肝肾综合征(慢性肾小球 肾炎、急性肾小管坏死)、肝肺综合征(肺部 感染、哮喘) 治疗 肝硬化不能逆转。(慢性进展性疾病) 代偿期:延缓肝功能失代偿、预防肝癌。 失代偿期:改善肝功能、治疗并发症、延缓 或减少对肝移植需求。 保护或改善肝功能 去除或减轻病因:抗病毒、戒酒。 慎用肝毒性药物。 维护肠内营养。 保护肝细胞。(熊去氧胆酸、多烯磷脂酰 胆碱、水飞蓟宾、还原型谷胱甘肽、甘草 酸二铵) 腹水治疗 限盐限水(氯化钠1.2-2.0g/d,水1000/d) 利尿(螺内酯:呋塞米 100mg : 40mg) TIPS:经颈静脉肝内门腔分流术 放腹水+补充白蛋白(1000ml 80g) 自发性腹膜炎 (疗程2周以上,抗生素,肠道益生菌,控制腹水 ) 注意:电解质紊乱、肝肾综合征、肝性脑病 一、上消化道出血(为最常见并发症) 食管胃底静脉曲张破裂出血 消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎 门静脉高压性胃病 食管胃底静脉曲张破裂出血的防治 一级预防 对因治疗 PPI或H2受体 拮抗剂 非选择性受 体拮抗剂,5- 单硝酸异山梨 酯 内镜结扎治疗 (套扎治疗) 二级预防 首次出血后的再出血率 60%,死亡率33%。 出血后第6天开始。 1. 急性出血期已行TIPS :3-6月超声随访。 2. 急性出血期未行TIPS : 药物(生长抑素及类 似物) 内镜 介入 内镜下曲张静脉套扎治疗 (endoscope band ligation, EBL) 套扎器 套扎器 内镜下食管静脉曲张硬化治疗( EIS) 静脉内 静脉旁 胃底静脉曲张 内镜下胃底静脉曲张组织黏合剂治疗 注射组织黏合剂治疗6个月后复查 经颈静脉肝内门腔分流术 出血治疗需综合考虑 贫血加重 肝功能损害加重:凝血功能、白蛋白。 腹水加重 电解质紊乱加重 诱发肝肾综合征 诱发肝性脑病 二、胆石症 1. 胆汁酸减少胆红素、胆固醇析出 2. 库普弗细胞减少易发感染结石核心 3. 脾亢慢性溶血胆汁游离胆红素 结 石核心 4. 雌激素灭火减少抵抗缩胆囊素胆囊排 空障碍 内科保守治疗为主,C级应尽量避免手术 。 三、感染 易发原因: 1. 肠菌移位 2. 细胞免疫严重受损 3. 脾功能亢进或全脾 切除 4. 糖代谢异常 易发部位: 1. 自发性细菌性腹膜 炎 2. 胆道感染 3. 肺部、肠道、尿路 感染 自发性细菌性腹膜炎 1. 症状: 缓慢起病者:低热、 腹胀、顽固性腹水 进展快者:腹痛明显 、腹水迅速增长 可诱发肝性脑病、中 毒性休克。 2. 体征:轻重不等的全 腹压痛、腹膜刺激征 3. 腹水检查:外观浑浊 ,渗出性,培养出致 病菌 4. 治疗: 疑诊即用抗生素 广谱、足量、足疗程 (2周以上),肝肾 毒性小 首选三代头孢+舒巴 坦 依据药敏选择窄谱敏 感抗生素。 保持大便通畅,维护 肠道菌群,平时控制 腹水 四、门静脉血栓形成、海绵样变 部位:门脉主干 肠系膜上下静脉 脾静脉 脾切除后更易发生 临床表现: 缓慢形成者,无明显症状,影像学发现。 急性发病者,腹胀加剧、突发剧烈腹痛、 顽固性腹水、肠坏死、消化道出血、肝性 脑病、血性腹水。 治疗:抗凝 溶栓 TIPS 门静脉海绵样变:栓后代偿,实为门静脉海 绵状血管瘤 五、电解质和酸碱平衡紊乱 原因:低盐饮食、利尿剂、放腹水、腹泻、 继发性醛固酮增多 低钾、低钠、低氯、碱中毒 易诱发肝性脑病、肝肾综合征 低钠血症治疗:(重度125mmol/l,预后差) 限水 血管加压素V2受体拮抗剂(托伐普坦) 补充3%氯化钠(可能加重腹水、不推荐) 六、肝肾综合征 内脏高动力循环,体循 环血流量 扩血管物质灭活减少 : 前列腺素 一氧化氮 胰高血糖素 心房利钠肽 内毒素 降钙素基因相关肽 诊断标准: 肝硬化合并腹水 急进型:少见,Cr(2周 内)2倍基线值,或 226umol/l。缓进型:多 见,Cr133umol/l。 停利尿剂2天以上,并白 蛋白扩容(1g/kg.d,最 大量100g/d),Cr 133umol/l 排出休克 无肾毒性药物或扩血管 药物治疗 排除肾实质性疾病 肝肾综合征治疗 重在预防:消化道出血一、二级预防,正 确限盐限水、使用利尿剂、放腹水等。 治疗:补充白蛋白、血管加压素、血液透 析、人工肝、TIPS、肝移植。 七、肝肺综合征 排除原发心肺疾病,肝病基础,肺内血管 扩张(肺CT及肺血管造影),动脉血氧合 功能障碍(血气分析) 肝硬化伴呼吸困难、发绀及杵状指 必备条件:PaO210KPa 疑诊:PaO2 6.7KPa 治疗:吸氧、高压氧舱、肝移植。 八、原发性肝癌 九、肝性脑病(最常见死亡原因) 肝硬化外
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