腹腔镜全胃切除ppt课件

腹腔镜全胃根治性切除的方法探讨 根治性全胃切除的指征 n近端胃癌占据2个解剖学分区的。 n近端胃癌幽门上下或大小弯淋巴结转移。 n远端胃癌有贲门或大小弯淋巴结转移者。 近端胃切除还是全胃切除? n对于贲门、胃底、胃体的恶性肿瘤，采 用，学界仍有不同意见。 n有资料显示胃底贲门癌发生幽门上和幽 门下淋巴结转移者分别为25和20， 如果不做全胃切除则难以达到根治目的 。 术后五年生存率 n进展期贲门癌行根治性全胃切除术后五 年生存率为83， n而行近端胃切除术仅16。 临床统计数据 n近端胃切除术后吻合口瘘致死率高， n术后易发生顽固性返流性食管炎，并不 能改善术后生活质量。 n目前多数学者认为对于胃上部癌应行根 治性全胃切除术 游离胃结肠韧带 游离胃短血管 游离贲门周围 清扫No.6 清扫No.7、8、9 食道-Orvil-空肠吻合 讨 论 n1、全胃切除手术切除范围广，操作区域 跨度大，应注意根据患者体型对套管位 置作适当调整。 n镜头随操作部位移动时，应兼顾整体术 野和局部放大视野的调整切换，以使术 者良好把握手术进程。 2、注意胃短血管的处理 n脾脏与胃大弯之间空间狭小，离断胃短 血管时如操作不当易损伤脾脏。术者站 在患者左侧处理胃短血管，腹腔镜视线 方向和器械方向呈现较大角度，出现“反 向视野”的情况，此时术者要迅速适应这 种状况，把握操作的准确性。 3 、局部解剖与视线方向 n与开放手术的视角不同，腹腔镜胃手术 的视线几乎与腹腔器官解剖层面呈水平 状。 n常常需要把组织向上提起以显露术野。 所以在腹腔镜下如果不能确定血管的来 源，应将胃放回原位，比较提起前后的 位置变化，以确定血管解剖，以免误扎 。 4、助手的作用 n全胃切除术所涉及的器官游离度大，局 部解剖复杂，故对助手的要求较高，以 良好的暴露视野和在分离操作处形成组 织张力。 n胃根治手术中腹腔镜管状视野与整体术 野的矛盾突出，故对助手的无视野操作 要求较高，故要求助手有良好的腔镜感 觉，以完成在“间接视野”下的操作。 5、胃旁解剖的复杂性 n胃血供来源非常丰富，细小血管分布无规律， n胃周淋巴结多附着在主要动脉周围，需彻底清 扫，应用超声刀裸化血管时对动脉鞘层次的把 握是手术的难点。 n另一难点是在静脉壁旁清扫淋巴结，因静脉壁 更薄更易损伤，且修复难度很大，如清扫14v 一旦重要静脉受到损伤，即整个手术失败。 6、腹腔镜全胃切除术中 n食道残端吻合器抵钉座的置放方 法比较 胃癌治疗的长足进步：单纯手 术综合治疗 1. Gallo, et al. World J Gastroenterol. 2006 May 28;12(20):3237-42 2. Ajani, et al. J Natl Cancer Inst. 1993 Nov 17;85(22):1839-44 1881年1897年1980s1990s2000s Billroth 胃大部 切除术 Schlatter 全胃切除术 内镜手术 EMR ESD 腹腔镜 手术 围手术期 综合治疗 完全手术术切除（R0)是胃癌治愈的唯一机会1 只有50%的患者能够够在首次手术时获术时获 得R0切除2 大约80%阴性切缘的患者仍存在复发，且大多数患者最终死于疾病1 当外科治疗达到一定的高度，扩大切除范围再也不能进一步 延长患者生存时，围手术期的综合治疗围手术期的综合治疗则显得尤为重要。 奠定XELOX辅助化疗在局部进展期胃癌治疗 的作用和标准地位：CLASSIC研究 Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21 3年DFS：74%vs.59% HR=0.56 (0.440.72) p0.0001 3年OS：83%vs.78% HR=0.72 (95% CI 0.521.00) P=0.0493 XELOX x 6 m (n=520) Cap: 1000mg/m2 bid, d115 ； OX: 130mg/m2 d1 R 观察组 (n=515) 可切除的胃癌, II, IIIa or IIIb 分期. 先前未接受过放化疗，行 D2根治术后(n=1035) XELOX化疗方案可使术后高危 患者人群获益 Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21 CategorySubgroupHR (95% CI) 10.60.40.2 nHR estimate AllAll Stage II Stage of disease Stage IIIA Stage IIIB 65 65 Age (years) Sex Female Male Nodal statusN0 N1 N2 1,035 515 377 145 766 269 304 731 103 621 311