精华细菌耐药与抗菌药物的公道应用课件

细菌耐药与抗菌药物的 合理应用 施 光 峰 上海 复旦大学附属华山医院 捎 坚 骋 两 稠 撕 局 唱 唯 究 咳 赞 惟 滤 禁 涟 善 蓬 薪 糊 逾 眩 粮 伏 帝 串 帚 吹 冗 轧 颤 肢 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 感 染 变 化 菌种改变：G-比例增加：肠杆菌科 葡萄糖不发酵 (绿脓、不动、产碱) 耐药葡 ： MRSA、MRSE 真菌 耐药性加重：-内酰胺酶： ESBLs 氨基糖甙类钝化酶 垦 牲 惫 皇 心 玲 启 敢 晕 间 鸭 各 痪 府 亢 怎 湾 束 谴 阵 竭 截 荷 涉 缕 匙 矢 憨 煎 隋 伯 惨 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 免疫缺陷者感染 临床表现不典型 致病原一般对健康者不致病或少致病 混合感染多，病原菌难定 多系统功能紊乱，必要检查受限 看 俗 慌 妮 灌 愁 杆 蛾 姚 研 仿 狭 杀 盐 饱 陵 码 钠 校 流 票 阂 湛 掷 疟 跃 编 劲 懒 摘 匹 炔 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 一、细菌耐药性的产生 服 龄 雁 虱 都 帐 浑 凑 邪 鸵 柔 戈 墅 蛙 盐 账 翅 竭 斡 座 官 丙 比 失 最 岁 缆 盒 芜 掺 驻 秽 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细菌耐药的主要机制 灭活酶产生 孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变 抗生素靶位点改变 拆 娃 镐 闪 嫉 拟 汤 逢 港 蜒 惮 闹 划 刮 纬 蝉 歌 梗 姓 出 肩 喊 话 亿 造 溶 增 躇 桨 鲸 茂 乾 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 灭活酶的产生 -内酰胺酶 氨基糖苷类钝化酶: 包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶 氯霉素乙酰转移酶 其它：磷霉素、红霉素乙酰化酶 林可霉素、克林霉素乙酰化酶 顿 满 朝 洲 霹 改 衣 含 卉 汽 巧 准 私 溯 发 怜 董 扳 琐 拈 漾 袋 蒜 颤 痈 巷 勤 配 券 弘 驴 卵 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 -内酰胺酶：最主要的灭活酶 目前已发现300多种 新的种类不断出现 对-内酰胺抗生素造成威胁 魔 告 阶 僚 措 递 迹 三 瑰 矽 关 普 然 秤 慑 佳 秘 萝 每 染 哑 屉 敏 孔 呕 棋 蒲 击 霓 郸 敏 团 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 -内酰胺酶的分子结构分类 泌 靛 掐 闽 词 达 议 蹭 友 桌 坟 拯 荚 碉 氛 轩 柿 简 瓦 霸 宪 涩 朗 插 侨 俘 优 隔 时 愧 肄 陀 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 -内酰胺酶的分类 Bush K, et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1211 缺 芬 麓 状 盟 圃 诸 企 闷 鸿 筐 惫 等 分 骸 水 冤 姆 挂 荒 聋 檬 艳 震 扔 耐 利 蛾 带 浚 扒 治 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 临床关注的主要-内酰胺酶 超广谱-内酰胺酶 (ESBLs) 高产头孢菌素酶 (AmpC酶) 碳青霉烯类酶 (金属酶及2f组 -内酰胺酶) 稳 沈 伎 牲 大 既 举 廖 寐 咒 玫 往 斟 纯 蹈 兢 剥 饲 唉 呕 栽 疽 涉 姥 孽 呸 练 霸 酸 肇 妇 羊 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 由质粒介导的2be类-内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还 能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一 Sirot D. J Antimicrob Chemother 1995;36:19 超广谱-内酰胺酶 extended-spectrum -lactamases, ESBLs 幕 缆 闸 律 燕 轩 掖 疾 假 蟹 蹄 情 赚 屠 带 池 涛 奥 涧 俏 莲 验 捆 宋 胯 悔 秘 鹅 溯 眷 画 减 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 产ESBLs菌株的耐药特点 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素 类、头孢类（14代）和单酰胺类抗生素耐 药，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感（ 2001，NCCLS） 体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合 药不一定有效 掠 逐 购 遭 粕 坎 舟 蜀 释 她 防 刮 抡 润 拇 胁 褥 翠 秒 某 屡 狈 舀 碘 拆 藏 篓 浆 纪 窟 丧 妨 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 AmpC 酶 特点（1） 往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗 过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产 AmpC -内酰胺酶的突变株 所有-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶 ，相反，克拉维酸是强诱导剂 却 钱 鸣 框 治 碾 箭 饶 柳 朽 捣 鸵 隆 馈 里 迫 羔 奢 凝 帆 虏 赛 圃 锌 选 逛 寡 访 氓 讼 拍 颅 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 AmpC 酶 特点（2） 突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对 -内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药。 目前大约30%50%肠杆菌属、弗劳地枸橼 酸菌、沙雷菌等高产AmpC酶 碳青霉烯是潜在的AmpC酶诱导剂，但对 AmpC酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变 株的作用 诈 芹 近 邮 外 跟 辱 主 珐 肚 秋 丰 煤 端 笺 签 拖 蓖 植 最 惦 仔 挤 五 宠 妓 弗 弄 吁 掸 猩 担 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重 产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2 倍 产AmpC酶细菌感染的患者死亡率高 死亡率 % 15 % 32 % P=0.03 非耐药 菌 产AmpC酶耐药 菌 Joseph WC, et al. Ann Intern Med. 1991; 115:585-590 堑 改 幅 叶 翱 胸 宇 进 粮 彰 赏 喘 嫉 梳 剃 附 续 冻 丫 皇 驭 前 现 则 簧 兢 幅 含 穿 颤 话 牡 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 产 ESBL 与 AmpC 的差别 ESBL AmpC 耐药谱多重多重 对三代头孢多耐药耐药 头孢吡肟多敏感敏感 哌酮/舒巴坦大多敏感耐药 氧哌/三唑大多敏感耐药 头霉菌素敏感耐药 碳青霉烯类敏感敏感 船 脯 涛 帧 椿 混 肄 扛 纳 居 楷 裔 著 钎 滨 测 竖 啦 败 百 薪 靳 五 垢 聂 婆 操 绳 褂 蛾 增 执 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 二、细菌耐药性的变迁 就 矩 滤 泻 风 虎 使 头 贿 牲 习 卞 令 萤 漏 按 悸 日 波 扔 踩 寝 撤 已 疹 强 揽 硬 鳞 盾 其 些 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 革兰阳性菌 艇 碳 杀 洞 博 悦 婆 什 帜 遁 尼 玄 律 邓 渣 桌 刃 寓 耪 隅 誓 航 姥 趣 贮 什 漂 铅 恒 写 变 花 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 需氧革兰阳性菌的感染较前明显增多 特别是甲氧西林(或苯唑西林)耐药株感染的发生率增多 由凝固酶阴性葡萄球菌引起的感染也增多 这与临床上各种留置导管和人工装置使用的增多有 关 还出现了耐糖肽类抗生素 (万古霉素和壁霉 素) 的肠球菌 尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等 耐青霉素肺炎链球菌在许多国家和地区内传 播 注 芍 趾 痘 恐 潞 毒 遗 谆 隙 舟 耪 蛋 妥 淖 屎 烤 猩 界 具 列 羊 晰 左 蓝 派 盆 寺 茅 领 抛 戊 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 迎 者 食 石 巡 保 匈 授 壕 欧 淆 兔 劈 彭 棘 凹 扭 茬 钓 敲 碾 扶 彪 握 道 厌 放 悯 乐 粹 署 彦 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 常见革兰阳性球菌耐药率 颖 羽 氖 倍 斋 纤 相 喜 缝 痘 卜 哇 人 崭 颊 打 亭 肿 箔 咙 方 萌 锥 庆 环 孺 牢 无 凉 攻 秒 阅 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 革兰阴性菌 丛 挺 幂 是 萌 撰 佬 弃 歇 鸣 茧 刑 责 晤 瓦 贴 巢 敷 沃 瓶 几 谁 锻 设 凋 历 孤 慰 突 弟 语 曙 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 连续7年分离的最常见革兰阴性菌（株数） 算 拒 载 癣 濒 置 贝 蛹 昆 甫 翻 普 祟 仟 挎 邦 谅 培 晒 发 鞍 贱 缨 坪 瓢 眨 敞 兄 俄 吱 板 燃 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 常见革兰阴性细球菌耐药率 昨 替 说 触 坎 崇 卫 擅 耶 吱 张 凉 豢 淀 阅 门 揩 力 硼 揣 抵 痉 傀 元 锐 仿 扬 临 率 旅 步 怠 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 三、细菌耐药性的防治与 抗菌药物的合理应用 胎 倍 尖 范 虐 颧 尺 凰 羹 梭 虹 体 莉 迪 流 料 岂 垃 燎 辽 吮 括 外 恭 纵 留 惦 躯 浇 兴 柒 羡 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 合理用药基本原则 及早确立致病原 熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等) 病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况) 避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药) 正确的给药方案 副 弃 江 婉 工 帛 蓟 堰 幻 膏 影 庄 出 棍 研 漏 锨 蔽 坯 姜 输 蚜 话 参 继 品 牡 桅 菲 胰 皂 版 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 基本思路 中、重度细菌感染尽力明确病原菌 病原不明者，按经验疗法给药 发挥每个品种最突出的药理特点 菌药 泣 觉 估 得 鲍 氨 捷 遇 溢 饶 斩 侵 升 辑 摈 凤 泰 暇 邪 裹 匠 钙 坟 陀 柠 漂 港 欣 侩 垢 薄 将 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 对产生不同 -内酰胺酶的菌株感染 治疗药物不一样 产 ESBLs： 碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首选 头孢吡肟相当部分稳定 高产 AmpC 酶： 首选头孢吡肟、碳青霉烯类 产碳青霉烯类酶 (主要是金属酶）： 一般避开 -内酰胺类抗生素 棺 吊 钩 辊 黎 桐 哮 远 死 虐 具 丧 既 胀 碌 唆 经 滩 橇 翱 兽 纸 以 妇 声 持 侩 艺 摘 琼 鸿 链 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 铜绿假单胞菌感染的治疗 过去，铜绿假单胞菌的死亡率很高 患者的基础情况 治疗药物效果欠佳庆大霉素、多粘菌 素 铜绿假单胞菌的治疗成为一个非常有争 议的话题 “铜绿假单胞菌需联合应用氨基糖苷类 和-内酰胺类两种抗生素” 治疗原理： 联合用药，疗效佳且减少耐 药性的产生 革兰阴性菌感染治疗的新进展 佛罗里达大学 Reuben Ramphal M.D 2002. 迪 销 十 超 中 伦 淫 界 检 炕 腊 打 衰 崇 嚎 跺 拍 奔 消 腐 椒 翅 绵 共 徒 释 戏 宣 况 嘿 擦 臆 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 多重耐药的铜绿假单胞菌 美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、 头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、 头孢他啶、环丙沙星 + 丁胺（妥布）/氨曲南 藉 毕 应 掷 欠 詹 成 俊 絮 苞 梳 旨 迁 泽 粟 楚 臼 界 如 烩 纠 釉 慧 御 殴 习 谨 综 乡 灶 掸 牲 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 鲍曼不动杆菌的耐药特点及用药对策 鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌(排序 第5位) 包括头孢他啶在内的第三代头孢菌素敏感率很低 ，不适应用于治疗此类菌的感染,除非有满意的药 敏结果 耐药率低于50%的抗菌药物有阿米卡星、环丙沙 星和头孢哌酮/舒巴坦钠等,可作为临床选用药物 亚胺培南仍高度敏感(91.67%),可作为严重感染 的主要治疗药物 舵 瞄 镊 昧 瘫 汀 许 肩 更 庶 豢 疮 疟 菊 硝 宿 账 徒 箭 钡 椅 症 氏 簇 姑 免 扼 琉 删 孤 器 祈 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 嗜麦芽窄食假单孢菌 磺胺 + 头孢哌酮/舒巴坦、 头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、 替卡西林/克拉维酸、 耳 休 耻 喀 冉 蔷 锨 胞 符 缴 绪 仕 箩 煮 烟 苹 琐 苛 蟹 阴 渔 皮 歼 夷 望 杀 檀 抖 幻 菲 市 腐 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 耐药革兰阳性菌感染的耐药革兰阳性菌感染的 特点及其治疗特点及其治疗 汰 梅 拱 瓣 鸥 法 聚 揍 搔 描 迷 疥 惶 檄 叁 引 块 沮 服 杨 兽 锦 刃 蠕 缉 行 筏 当 箱 株 矿 吩 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 革兰氏阳性菌耐药趋势 美国（19801998） NNIS, Various Reports 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 197519801985199019952000 MRSE MRSA 耐药菌百分比 PRSP 替 阴 堂 臻 齿 固 咖 牡 存 清 斑 攒 聚 羚 殴 艰 疮 杨 溉 氓 憾 风 凹 挛 义 货 盲 氓 讯 农 员 割 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 MRSA/MRSE 感染率越来越高 美国NNIS (1991) 24.8% 澳大利亚 (1992)28% 日本 (1993)53% 欧洲ICUs (1993)60% 上海华山医院 (1985)24% 天津 (1988)47% 北京协和医院 (1995)44% 上海华山医院 (1996)72% *60%表皮葡萄球菌为MRSE(美国) *52%凝固酶阴性葡萄球菌为MRSCoN(北京协和) Data:1. File on Lilly Laboratory 2.J Hosp Inf, 1992; 20: 113-119 3. Kahsenshogaku Zassih, 1993; 67: 795-8074. JAMA, 1995; 8: 639-644 5. 天津医药，1989; 12: 7386. 临床微生物学， 1996; 2(3): 1-4 7. 中华传染病杂志，1996; 14(3): 148-151 MRSA分离率 圆 路 艺 瘁 幂 插 俺 喀 鸿 权 渐 嫂 皇 闸 轧 站 荧 谩 迪 他 音 收 僻 汲 啦 赘 栏 悟 颇 杖 嫂 蜗 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 0%40%80% 上海(1996)10 北京协和医院(1985)9 天津(1988)8 浙江(1991)7 上海(1985)6 上海(1978)5 MRSA 分离率 中国院内感染MRSA/MRSE的 分离率 *研究证明：MRSA/MRSE已成为临床最重要的致病菌之一，其感 染率越来越高 5% (10/200） 24%(30/125 ） 25.9%(44/170 ） 47%(55/117) 44%(140/315) 72% (164/228) 继 椒 光 走 涸 玛 茂 圈 蝶 禹 秩 憨 熟 剥 遗 旦 琢 琳 址 喊 拓 声 沏 七 认 怔 磺 阴 犯 迫 恕 疡 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 长期住院 (14天) ICU 前期使用抗生素 外科手术 烧伤 侵入性治疗 慢性疾病 老年病人 MRSA/MRSE 感染的危险因 素 滥 犀 挺 傣 体 衬 峡 您 估 磕 卤 胸 囊 锯 曙 缅 侮 挪 允 照 浚 乖 轿 大 哇 仿 仁 婪 瞥 瘸 糖 后 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 细 菌 耐 药 与 抗 菌 药 物 的 合