脑疝重症患者脑保护及颅内压监测（必读）图文课件

脑疝、重症患者脑保护、颅内 压监测 康玮霞 颅腔的内容物有哪些? 问题 三种内容物 脑组织 脑脊液 血液 ICP正常范围：成人70-200mmH2O（0.72.0 Kpa) 儿童50-100mmH2O（0.51.0 Kpa) 颅腔的容积是固定不变的 颅内压的定义：颅腔内的上述三种内容物，使颅 内保持一定的压力，称为颅内压 颅内压（Intracranial pressure, ICP） 的形成与正常值 颅内压的调节与代偿 1.脑脊液的调节为主：吸收加快，分泌减少，被挤出颅 腔。脉络丛每min产生脑脊液约0.30.5ml,每日为 400500ml,颅内压增高时脑脊液吸收量增加，可达 每min 2ml。 2.脑血流减少，颅内静脉系统血液被挤出颅腔。 3.脑组织：细胞外液和细胞内液减少，形如受压的“海 绵”。 4.允许增加的颅内临界容积为5%(5cmH2O 关注每日液体平衡 重症患者脑功能保护 特殊提出：控制血糖、控制癫痫、激素、 神经元保护剂、高压氧。 隆德概念 重型颅脑创伤的治疗方法有两种：一是以美 国为主导的，以提高脑灌注压为靶目标治 疗方法，多数通过使用血管活性药物来升 高血压，甚至有一些极端的观点认为脑的 灌注压越高越好。与此同时，瑞典提出了 另一种治疗方法，认为脑的灌注压并非越 高越好，脑的灌注压越高，水肿越重，因 此他们提出一种以控制脑容量为手段，进 而控制颅内压的方法，简称“隆德概念”。 隆德概念与脑保护 由于血脑屏障的损伤，脑的毛细血管血压 与平均动脉压呈正相关，即平均动脉压升 高，脑的静水压也升高，如果行血肿清除 和去骨瓣减压术后，脑组织压将下降，那 么毛细血管的静水压脑组织压(颅内压)的 压差增大，经毛细血管流出的水分也增多 ，脑水肿随之加重。这也是过度强调提高 平均动脉压和体循环血压后，脑肿胀加重 的主要原因。 隆德概念 以美国为主导的治疗方法，过去希望脑灌 注化压到70 mmHg以上，但是近年有明显 的进步，因为他们也认为，脑的灌注压并 非越高越好。现在认为可能50-60 mmHg合 适。 隆德概念 隆德概念以通过控制脑容量为目标，进而 控制颅高压。 治疗结果比较 美国在2003年重型脑创伤的病死率仍然高达 2030。同期瑞典瑞典采用隆德概念 治疗后的病死率由20世纪80年代的50下 降到8。 隆德概念与镇痛镇静 有临床研究报告表明，在蛛网膜下腔出血后，血 浆中的儿茶酚胺浓度非常高，高峰可持续710 d ，完全恢复正常要6个月以后。动物实验显示，受 到严重应激后动物血浆中儿茶酚胺的浓度可以增 加数百倍甚至数千倍，在临床尤其是重症神经外 科，重型颅脑创伤的患者，越年轻越容易出现阵 发性的交感兴奋，如高热、血压升高、心动过 速、呼吸急促和全身大汗等，最好的处理方法给 予适度镇痛镇静。然而，目前我们并没有一个非 常好的床旁方法来判断应激反应有多严重 隆德概念与镇痛镇静 尽可能降低脑毛细血管的静水压，降低机体的应激水平以 及脑的能量代谢。 降低机体的应激水平和脑的能量代谢也是一个捆绑式治疗 的概念，用咪唑安定、芬太尼和硫喷妥纳，加美托洛尔以 及可乐定 在降低脑的氧代谢和维持脑血流稳定的基础上，降低脑血 容量，依据颅内高压的不同来选择硫喷妥纳和二氢麦角 胺。 这两种药物都会使脑静脉发生收缩，从而达到减少脑血容 量的目的。 隆德概念与镇痛镇静 清醒的患者对疼痛的反应是主观的，当患 者昏迷以后，依然存在疼痛的客观反应， 表现为机体受到伤害性刺激后会出现逃避 反射以及交感兴奋。而并非患者昏迷后， 疼痛反应就消失。在隆德概念中，强调使 用吗啡类的镇痛药。在国内，颅脑创伤的 患者几乎不使用吗啡，但在国外应用非常 普遍，且用量非常大，原因之一是吗啡可 以预防创伤后应激障碍(Posttraumatic stress disorder，PTSD)的发生。 镇痛镇静与脑保护 脑损伤患者镇痛镇静包括两个目的：一是 以镇痛镇静为目的，为了缓解疼痛、控制 躁动、减少并发症的发生，提高机械通气 和人工气道的耐受性，有利于医疗和护理 操作；二是为了保护中枢神经系统功能， 多数镇静药物能降低脑代谢和颅内压，还 能辅助低温治疗和控制癫痫持续状态。 镇痛镇静与脑保护 对于不同的颅脑创伤患者进行镇痛镇静，如果以 格拉斯哥评分判断，1215分的患者(即相对清醒 的患者)治疗的主要目的为镇痛镇静，控制疼痛和 躁动，这时要密切关注患者状态，选择快速苏醒 的药物；91 1分的患者(即中度颅脑损伤患者)， 治疗的主要目的是降低脑代谢，是以脑的灌注压 为监测目标的一种程序化治疗；40岁 收缩压40岁 收缩压11.0kPa 有异常的肢体姿态，该类病人发展为颅内高压的可能性为60%。 颅内压监测的手段 一、液体压力测定（有创） 腰部脑脊液压 脑室脑脊液压（金标准） 硬脑膜下或蛛网膜下液压 引流性测压系统 导管一端置入颅内，另一端通 过 三通同时连 接体外压力传感器和 CSF引流系统 优点：治疗性引流CSF， 可采取CSF标本进行检验 价格便宜 缺点：易感染 不必要的损失CSF 例如：脑室内压（IVP）监测终池压（TCP）监测蛛网膜下腔压（SAP）监测 二、用植入的压力传感器测定颅内压（有创） 包括硬膜外压力测定、硬膜下测压、脑室内 测压、脑组织压 非引流性测压系统 将压力传感器置于颅内，不需 液体传导压力，直接将压力信号转 为电信号，传送至监测仪。 优点：减少感染 准确性、稳定性高 缺点：不能进行CSF引流 价格昂贵 例如：硬脑膜外压（EDP）监测 硬脑膜下压（SDP）监测 光纤颅内压监测 位置系统优点缺点 终池压监测引流最简便相对值、CSF循环梗阻时不准 颅压高时有导致脑疝的危险 脑室内压监测引流最准确感染、不易定位 蛛网膜下腔压监 测 引流不易穿透脑组织感染、 脑肿胀或水肿、瘤腔闭合时测不到 硬膜外压监测非引流低感染、易定位、 不易穿透脑组织 受硬膜张力影响，测压值高于硬膜 下压 硬膜下压监测非引流较准确、低感染球囊压迫可诱发癫痫 脑组织压监测非引流低感染、易定位受含血量和含水量影响大 颅内压波形介绍（1） 正常颅内压波形 正常一个颅内压波由34个小波构成 P1称搏击波，由心室收缩产生 P2称潮汐波，形成原因不明 P3称重搏波，由大血管回弹形成 波形受心动周期、呼吸动作、血压波动影响 颅内压波形介绍（2） 异常颅内压波形 振幅增高 波形改变 A波：高原波，因CPP下降而诱发，如频繁出现 ，说明脑血管自主调解功能逐渐丧失 B波：节律性振荡波，由短暂脑血管床扩张所致 三、无创性颅内压力监测 1、囟门测量法 2、核素测量 3、视觉诱发电位 4、视神经乳头水肿 5、经颅超声多普勒（TCD） 6、鼓膜移位技术 7、其他 如头颅影象学方法等 视觉诱发电位 近年来有人利用闪光视觉诱发电位来测量颅内压，认为其N2波的潜伏 期与颅内压的相关性最好。N2波的潜伏期大于80ms与颅内压大于 200mmH2O一致变化。 2001年Desch认为在对行脑室分流术的患者定期监测FVEP，通过观察 N2波潜伏期