重庆医科大学《临床医学概论》之小儿腹泻病课件

小儿腹泻病 Infantile diarrhea 腹泻病定义(Definition) l大便形状改变 l大便次数比平时增多 为什么说腹泻病是儿童 最常见疾病之一？ lWHO资料显示：亚、非、拉地区5 岁以下的儿童，每年发生腹泻10 亿人次以上，死亡500万。 l我国资料显示：5岁以下的儿童 ，年发病率为201%，死亡率为 0.51%。 l重庆医科大学儿童医院资料显示 ：93-2001年住院病人数144433 ，腹泻病人数12179，占同期住 院人数 的8.39%。 引起小儿腹泻的常见原因有哪些 ？ l感染性腹泻（病毒、细菌、寄生虫 、真菌） l食饵性 l功能性腹泻 l药物性腹泻 l酶缺陷性腹泻 l内分泌性腹泻 l免疫因素性腹泻 概 述 l腹泻病是小儿中最常见疾病之一 ，是导致小儿营养不良、生长障 碍和死亡的重要原因。 l引起小儿腹泻的原因是多种多样 的，所以说腹泻是一种消化道综 合征。 l小儿腹泻病的好发年龄为6月-2 岁。 2005年全球5岁以下儿童主要死因 19% 25% 23% 4% 3% 8% 18% 腹泻病分类 （根据1992年4月中国腹泻病诊断治疗方案） 病程分类 1 急性腹泻 病程在2周以内。 2 迁延性腹泻 病程在2周-2月。 3 慢性腹泻 病程2月。 病情分类 （根据脱水程度、中毒症状、胃肠 道症状） 轻型 无脱水，无中毒症状，肠道 症状轻。 中型 轻-中度脱水。有轻度的中 毒症状，肠道症状较重。 重型 重度脱水和明显的中毒症状 肠道症状重。 临床分类 痢疾 霍乱 感染性 其他感染 腹泻病 食饵性 非感染性 症状性 过敏性 其他 病 因 易感因素 消化系统发育不成熟 机体防御功能较差 人工喂养 感染因素 1）病毒感染 轮状病毒（Rotavirus） 诺瓦克病毒（Norwalk virus） 肠道病毒（包括柯萨基病毒、埃可病毒、肠道腺 病毒）、杯状病毒、冠状病毒、星状病毒等。 2）细菌感染 肠毒性（enterotoxic）细菌：如产毒性的大肠 杆菌、霍乱弧菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌等。 肠侵袭性（enteroinvasive）细菌：如沙门氏 菌属、肠侵袭性大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、空 肠弯曲菌、耶尔森氏菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌 、克雷白杆菌、绿脓杆菌。 3）寄生虫感染： 蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫、 阿米巴原虫等。 4）真菌感染 ： 白色念珠菌最为常见。 非感染因素 食饵性（饮食因素） 症状性（ 肠道外感染） 过敏性 其他因素 发病机制与临床 非感染性腹泻 饮食 积滞于肠道上部 肠道内酸度下降 肠道下部细菌上移 食物产生腐败及发酵 产生的短链脂肪酸 腐败性毒性产物 （如乙酸、乳酸） （如胺类等） 肠腔内渗透压增高 刺激肠壁使肠蠕动增加 腹泻 病因 喂养不当； 临床特征 腹泻轻，脱水轻，中毒症状较 轻； 大便特征 水样便或蛋花便、有酸味、有 黄色小块、大便镜检可见大量脂肪滴； 肠毒素性（分泌性腹泻） ETEC 粘附在小肠粘膜上皮细胞 繁殖、产生肠毒素 不耐热肠毒素（labile toxin,LT） 耐热肠毒素(stable toxin, ST) 与小肠上皮细胞膜上的受体结合 神经节苷脂（GM gangliosides） 激活腺苷酸环化酶 激活鸟苷酸环化酶 ATP转化为cAMP GTP转变为cGMP 肠液中的水，电解质分泌增加 超过了结肠吸收限度 腹泻 病因 产毒性的大肠杆菌、霍乱弧菌、产 气荚膜梭状芽胞杆菌； 临床特征 腹泻明显，容易出现脱水电 解质紊乱； 大便特征 水样便，量大，粪便含有大 量电解质，粪便中电解质与血浆接近。粪便 偏硷性； 其他 一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜 ，所以不产生肠道病理改变； 侵袭性腹泻（渗出性） 侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有膜 充血，水肿，炎性细胞侵润 形成溃疡和渗出性炎症病变 腹泻 病因 空肠弯曲菌、沙门氏菌属、肠侵袭 性大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、耶尔森氏菌 、变形杆菌、枸橼酸杆菌、克雷白杆菌、绿 脓杆菌； 临床特征 全身中毒症状重、发热、 腹痛、里急后重、大便次数极多，但每次量 不多； 大便特征 粘液脓血明显，大便镜检 有较多的白细胞、红细胞甚至吞噬细胞； 其他 不同细菌侵入及累及部位不同。 轮状病毒 小肠绒毛上皮细胞 复制 上皮细胞空泡变性、坏死、 脱落，绒毛肿胀、变短 吸收面积 水、电解质吸收 腹 泻 双糖酶活性 肠腔渗透压 病毒性肠炎Viral DiarrheaViral Diarrhea（渗透性腹泻Osmotic DiarrheaOsmotic Diarrhea） 双糖被肠道细菌分解为小 分子有机酸（1分子乳糖 6分子乳酸） l病因 病毒 l临床特征 腹泻症状突出，容易出现脱 水、电解质紊乱，继发乳糖不耐受 l大便特征 外观呈水样、蛋花样，粪便 电解质含量较低，呈酸性，大便镜检正常 l其他 最常累及部位有十二直肠、空肠、 胃、回肠。 小儿常见类型肠炎 临床特点 概述概述 病原体：病原体： 轮状病毒轮状病毒rotavirus (RV)rotavirus (RV)为为RNARNA病毒，属于呼肠病毒科病毒，属于呼肠病毒科 RVRV按内衣壳按内衣壳VP6VP6的特异性抗原分的特异性抗原分A-GA-G七个血清群七个血清群 A A、B B、C C群与人类疾病有关。群与人类疾病有关。A A群感染婴幼儿群感染婴幼儿 , B, B群感染成群感染成 人人 ,C,C群引起散发病例。世界范围流行感染的主要是群引起散发病例。世界范围流行感染的主要是A A群群。 流行病学流行病学： 传染源：病人、隐性感染及带病毒者传染源：病人、隐性感染及带病毒者 传播途径：粪口传播，呼吸道传播传播途径：粪口传播，呼吸道传播 易感人群：易感人群： 6 6个月个月22岁岁 4 4岁少见岁少见 流行季节：秋冬季（流行季节：秋冬季（1010月月 次年的次年的2 2月）月） 轮状病毒性肠炎Rotaviral enteritis Figure . Estimated global distribution of the 800,000 annual deaths caused by rotavirus diarrhea 临床表现：临床表现： 潜伏期：13天 起病方式：急，多以发热开始，部分伴呼吸道炎 主要表现：呕吐与腹泻。呕吐发生在疾病初期的 12天。腹泻频繁，为水样便、蛋花汤样便、或 米泔样大便，每次量多，可有少许粘液，但无 脓血。 伴随表现：脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒， 脱水性质多为等渗性脱水，少数高渗性脱水。 肠外表现：心肌炎、脑炎、肺炎、肝功能损伤等 为自限性疾病，病程为38天 实验室检查：实验室检查： 大便常规：无WBC或少量WBC 大便轮状病毒抗原检测：简单、快速，特异性 和敏感性好 电镜检查大便中轮状病毒颗粒 迁延性和慢性腹泻 l病因 l急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 l人工喂养 l营养不良 l长期滥用抗生素 l乳糖不耐受 糖原性腹泻 概述 发病机制 乳糖酶、蔗糖酶、麦芽糖酶 、异芽糖酶 临床特征 腹泻量、次数，粪便外观。 常见并发症 诊断依据 糖吸收不良的测定 粪便PH测定 小肠粘膜双糖酶活检 一.明确是否为腹泻病 二.区分感染性与非感染性腹泻 三.明确病因 （一）感染性腹泻 1.水样泻、大便镜检无WBC或少，则可能病原为：病毒/肠毒素性肠炎 2.脓血便、大便镜检大量WBC，则可能为侵袭性细菌性肠炎，病原有： 痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌、鼠伤寒沙门氏菌、空肠弯曲菌、耶尔森氏菌等。 诊断Diagnosis （二）非感染性腹泻 1.食饵性腹泻 （1）喂养不当史 （2）轻型腹泻 （3）消化不良大便 （4）大便常规（-） 2.症状性腹泻 （1）有原发病基础 （2）轻型腹泻 （3）大便常规（-） （4）随原发病好转 3.过敏性腹泻 原发性 继发性 四.有无水、电解质紊乱及代谢性酸中 毒 诊断思路 l l大便白细胞多 大便白细胞无 或少 l侵袭性细菌 非 感 染 感 染 病毒性 产毒性细菌 生理性 糖原性 过敏性 其他 痢疾杆菌痢疾杆菌 侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌 鼠伤寒沙门氏菌鼠伤寒沙门氏菌 空肠弯曲菌空肠弯曲菌 耶尔森氏菌耶尔森氏菌 腹泻 治疗原则: 继续饮食 预防脱水 治疗脱水 合理用药 一.继续饮食 重要性 原则 二.预防和治疗脱水 见液体疗法 三.合理用药 治疗 T