腹痛便血病案讨论课件

腹痛、呕血、便血腹痛、呕血、便血3 3天天 四川省人民医院老年四川省人民医院老年消化科消化科 病案讨论病案讨论 病 史 既往病史 否认肝炎、结核病等 传染病史。 否认消化性溃疡、肝 硬化、胃肠道肿瘤等 病史，无长期特殊药 物使用史。 个人史及家族史无特 殊。 中年男性，起病急，病程短中年男性，起病急，病程短 简要病史：入院前简要病史：入院前1 1周，有上感病周，有上感病 史，入院前史，入院前3 3天，进食辛辣食物及天，进食辛辣食物及 饮酒后出现腹痛，为全腹阵发性饮酒后出现腹痛，为全腹阵发性 疼痛，伴腹胀，呕吐少量咖啡色疼痛，伴腹胀，呕吐少量咖啡色 样液体，同时伴黑褐色稀水便，样液体，同时伴黑褐色稀水便，2 2 -3-3次次/ /天，量少，无里急后重，头天，量少，无里急后重，头 晕，心慌。晕，心慌。 查 体 T 36.2, P 96bpm, R20bpm ,BP140/110 mmHg 发育正常，体型适中，急性病容，全身皮肤粘膜无黄 染、未见瘀斑瘀点，浅表淋巴结无肿大，锁骨上淋巴结 未扪及。 肝脾未捫及，墨菲氏征阴性，肝肾区无压痛及叩击痛， 移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢不肿。 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心（-），腹部丰满 ，全腹压痛，下腹明显、伴反跳痛，无肌紧张。 辅 助 检 查 血常规 WBC：12.29109/L，NEUT%：81.0%，HGB ：。 大便单克隆抗体隐血检测：阳性。 肝肾功、电解质： BUN 2.78mmol/L 、 Cr 32.2 umol/L Ca 2.55mmol/L（2.2 2.65mmol/L ） 、 P 0.68mmol/L（0.811.45mmol/L）、K 3.33 mmol/L、 Alb 32g/L、GLb 45g/L、 ALP 301 U/L、LDH 382U/L 甲状腺功能及肿瘤标志物无异常 辅助检查辅助检查 腹部超声正常 肺纹理增多，肺尖小硬结灶，心影正常 辅助检查辅助检查 窦速，多导联T波改变 ECG 是否为为消化道出血？ 是什么部位出血？ 是什么原因引起出血？ ？ 上消化道出血： 定义义：屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变 引 起的出血。 表现现：主要表现为呕血、黑便，出血量大时也可表现为暗 红色血便 常见见病因：消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂出血，急 性糜烂出血性胃炎，胃癌。其他少见的病因包括贲门粘 膜撕裂伤，食管炎，胆道和胰腺出血，胸腹主动脉瘤破裂 等 上消化道出血病情严重程度分级 分级 失血量 （ml） 血压 （mm Hg） 脉搏 （次/min） 血红蛋白 （g/ L） 症状 休克 指数 轻度10070100 晕厥、口 渴、少尿 1.0 重度1500收缩压120 1.5 关于Forrest分级 目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统 对于治疗选择和判断预后有重要价值 图16 出血性消化性溃疡的改良Forrest分级，分别为Forrest a（喷射样出血 ）、Forrest b（活动性渗血）、Forrest a（血管裸露）、Forrest b（血凝 块附着）、Forrest c（黑色基底）、Forrest （基底洁净），推荐对Forrest 分级ab的出血病变行内镜下止血治疗 （图片由香港中文大学James Lau 提供） Ia Ib IIb IIa IIIIIc 喷射状出血 基底洁净黑色基底血痂黏附 血管裸露活动性渗血 James Lau, Hongkong Rockall评分系统 （2 2）RockallRockall评分系统分级（表评分系统分级（表2 2）：）：RockallRockall评分系统仍评分系统仍 是目前临床广泛使用的评分依据是目前临床广泛使用的评分依据 变量评 分 0123 年龄（岁）60607980 休克状况无休克心动过速低血压 伴发病无 心力衰竭、缺血性心脏病 和其他重要伴发病 肝衰竭、 肾衰竭和 癌肿播散 内镜诊断 无病变， Mallory-Weiss 综合征 溃疡等其 他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出血 征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留，黏附 血凝块，血管显露或喷血 项 目检测结果评 分 收缩压（mmHg）100-109 1 90-99 2 90 3 血清尿素氮(mmol/L)6.5-7.92 8.0-9.93 10.0-24.94 25.06 血红蛋白（g/L） 男性 女性 120-1291 100-1193 1006 100-1191 1006 其他表现脉搏1001 黑便1 晕厥2 肝脏疾病2 心力衰竭2 Blatchford 评分 诊 治 流 程 急性上消化道出血 内镜检查 内镜治疗 临床评估 静脉曲张非静脉曲张 相应处理高危患者低危患者 重症监护 其他 综合治疗 静脉大剂量 PPIs 重复内镜治疗 放射介入治疗 手术治疗 原发病治疗及随访 成功失败 不明原因 进一步检查 PPIs或 H2RA 病情严重程度分级 液体复苏 PPIs早期应用 热凝止血 热探头 肾上腺素盐水 止血夹 药物注射 机械止血 电 凝 微 波 APC 激 光 硬化剂等 内镜止血措施 下消化道出血： 定义义：屈氏韧带以下的肠道出血（包括部分小肠和结肠） 表现现：主要表现为鲜红 色或黑便，若出血部位低，出血量 大，多解新鲜血便，若出血部位高，出血量少，则为 黑便，较少表现为呕血。 常见见病因：小肠肠出血：肠血管畸形，小肠炎症性疾病， 小肠平滑肌瘤，缺血性肠病，小 肠憩室，肠道寄生虫病等 结肠结肠 出血：痔，结肠癌，炎症性肠病，肠道憩室 ，血管病变等 结合本例 消化道出血诊断明确 起病急，病程短，伴明显恶心，呕吐及全 腹痛症状 1、消化性溃疡 （穿孔？） 2、急性胃粘膜病变 3、肠系膜血栓 4、胆道出血 5、胰腺疾病累及十二指肠 （如重症胰腺炎） 6、缺血性肠病 7、过敏性紫癜 8、急性出血坏死性肠炎 9、钩虫病 10、外科急腹症（肠扭转，肠套叠，肠穿孔，绞窄性肠梗阻等 ） 进一步检查 大便常规：隐血阳性 血常规：未见嗜酸性粒细胞升高 血生化：未见明显异常，血淀粉酶，脂肪酶轻度 增高 凝血象：APTT轻度延长，D二聚体，FDP升高 进一步检查 胃镜：慢性非萎缩性胃炎，十二指肠炎伴糜烂 进一步检查 进一步检查 肠镜：乙状结肠炎 进一步检查 进一步检查 全腹部CT：胆道系统及胰腺未见明显异常，未见肠 梗阻及肠套叠征 象。 进一步检查 1、消化性溃疡 2、急性胃粘膜病变 3、胆道出血 4、胰腺疾病累及十二指肠 5、急性出血坏死性肠炎 6、外科急腹症 7、钩虫病 基本排除 不明原因消 化道出血 不明原因消化道出血 定义：不明原因的消化道出血（OGIB）是指消化 内镜（包括结肠镜 和/或上消化道内镜）检查阴 性的不明来源的持续或反复发作的出血 不明原因消化道出血 诊断流程： 不明原因消化道出血重复内镜 阴性出血显性出血 胶囊内镜 血管造影 阳性阴性 阴性阳性 特殊处理： 推进式或双气囊小肠镜+电灼 血管造影，栓塞 腹腔镜/术中小肠镜 患者于住院期间双下肢及腰 背部新出现皮肤紫癜 入院后予以抗感染，抑酸，止血，解 痉止痛，补液等对症支持治疗，患 者消化道出血不停止，腹痛症状无明 显缓 解。拟行进一步检查 。 腹痛剧剧烈，腹部 体征相对较轻对较轻 皮肤紫癜 便血 腹痛 过敏性紫癜 （腹型） 抗感染，抑酸， 解痉痉等常规规治疗疗 无效 胃镜镜：十二指肠肠多发红发红 斑及糜烂烂 过过敏性紫癜 (Allergic purpura) 概念：是一种毛细血管变态反应性出血性疾病， 可能与血管自身免疫损伤有关。 发发病机制：是机体对某些过敏原发生变态反应 而引起毛细血管的通透性和脆性增加。 过过敏性紫癜 (Allergic purpura) 病因：迄今为止，该病的病因未完全阐明，可 能涉及感染、遗传、药物、疫苗及某些食物诱发 等因素 过过敏性紫癜 (Allergic purpura) 临临床表现现：儿童及青少年多见。主要以皮 肤紫癜为临 床表现，多有感染、异种蛋白 摄入、药物服用等诱因。分为皮肤型，腹 型，关节型及肾型 1990年美国风湿协会（ACR）诊断标准 criteriondefinition 1 palpable purpura 2 age20 at disease onset 3 bowel angina 4 wall granulocytes on biopsy Slightly raised “palpable” hemorrhagic skin lesions,not related to thrombocytopenia Patient 20 years or younger at onset of first symptoms Diffuse abdominal pain, worse after meals, or the diagnosis of bowel ischemia, usually including bloody diarrhea Histologic changes showing granulocytes in the walls of arterioles or venules For purposes of classification, a patient shall be said to have Henoch-Schonlein purpura if at least 2 of these 4 criteria are present.Thepresenceofany2ormorecriteriayieldsasensitivityof 87.1% and a specificity of 87.7%. 2008 EULAR/PRINTO/PRES criteria 腹型过过敏性紫癜 （Henoch-Schonlein purpure, HSP） 发发病机制：免疫复合物沉积于微血管壁，导致血 流不畅，使胃肠道粘膜处于缺血缺氧状态，导致 胃肠道粘膜出现炎性渗出或出血改变。 过过敏性紫癜的病因近年 认为认为 与HP感染有关， 根除HP可以治疗过疗过 敏 性紫癜，并减少复发发 临临床表现现：以腹痛为首发或突出表现（腹 痛的特点为位置多不固定，症状重而体征 较轻 ），最常见的伴发症状为消化道出 血。 其它临床表现包括恶心、呕吐、呕血、腹 痛、腹泻等非特异性消化道症状。 皮损可出现在消化道症状之前或同时发作 （71.6%），部分患者（25.6%）皮损出现在消 化道症状之后（多在1周内出现，最长者有报道 可达40天，也有少数患者不出现） 部分患者合并关节、肾脏损 害 内镜镜表现现：消化道粘膜不同程度的充血、水肿、糜 烂、大小深浅不一的溃疡，病变多呈节段性改变 ，病变范围多较广。以小肠病变为重，因此胃 镜检查 以十二指肠降段最易受累，病变最重。肠 镜则以回盲部出现率高。十二指肠降段不规则的 溃疡及血肿样隆起是诊断过敏性紫癜的重要依 据。 当病变仅累及小肠粘膜时，胃肠镜黏膜可无特征 性改变，应考虑小肠镜检查 以确诊。 病理检查检查 ：毛细血管炎症性改变，大量嗜酸性粒 细胞，中性粒细胞，淋巴细胞等炎症细胞浸润， 血管壁可见灶性坏死，重者表现为坏死性小动脉 炎 其他检查检查 ：缺乏特异性实验室及影像学检查。 30-50%患者束臂试验阳性，2/3患者血沉升高， 50%患者血清IgG和IgA增高，循环免疫复合物（ CIC）增高，腹部CT可发现不明原因肠系膜水肿 或肠道节段性肠壁水肿增厚。 血小板计数有助于同血小板减少性紫癜鉴 别。白细胞计数，腹部平片，B超对急腹症鉴别 有重要意义。 腹型过过敏性紫癜 腹型过敏性紫癜临床症状及内镜表现多不典型 ，在皮疹尚未出现时，早期很难做出诊断，极 易误诊 腹痛，便血，恶心，呕吐等非特异性消化道症状 ，且腹部症状与体征表现不一致时，常规治疗效 果不佳，应考虑腹型过敏性紫癜可能 进一步处理 询问有无感染或接触其他过敏源等诱因 有无合并皮肤，肾脏，关节损害 尽早行内镜检查 ，常规行粘膜活检组织 学检查 ，如发现多发、范围广泛的红斑、糜烂溃疡 ， 且病理提示活动期炎症和小血管炎，要高度怀疑 HSP 排除其他疾病 进一步处理 以腹痛为主要表现疾病鉴别： 急性胃肠炎 消化道溃疡穿孔 胆石症、急性胆囊炎 急性胰腺炎 外科急腹症 急性心肌梗死（特老年患者更应鉴别 ） 肺炎、胸膜炎等 进一步处理 以消化道出血为主要表现疾病鉴别： 消化性溃疡 出血坏死性小肠炎 肠系膜血管缺血性疾病 治疗 皮肤紫癜未出现现前，诊诊断不明确： 按照相应系统疾病，予以抑酸，胃肠黏膜保护， 解痉止痛和抗生素对症治疗，疗效往往不佳。 治疗 皮肤紫癜出现现后，诊诊断明确： 1、消除致病因素：停止接触可能过敏原，去除病灶，控制 感染，驱除寄生虫 2、一般治疗：急性期卧床休息。要注意出入液量、营养及 保持电解质平衡。有消化道出血者，如腹痛不重，仅大 便潜血阳性者，可用流食。明显消化道者，禁食。 3、对症治疗：抗组胺药物，有腹痛时应用解痉挛药 物， 合并消化道出血时止血对症 4、抗血小板聚集：阿司匹林3-5 mg/kgd或25-50mg/kgd， 每日一次口服；潘生丁3-5mg/kgd，分次服用。 5、糖皮质激素:泼尼松1-2mg/kgd，分次口服，或用甲基泼 尼松龙静脉滴注，症状缓解后改为口服后逐渐停药。 治疗 治疗 皮肤紫癜出现时间现时间 晚，或皮损损未出现现，或皮肤紫 癜轻轻微，未被发现发现 ，诊诊断不明确： 积极排除其它疾病，以腹痛为主要表现，未见明显消化 道出血，若各项检查 均未见明显阳性表现，排除其他相 关疾病可予以糖皮质激素诊断性治疗，也可协助诊断。 腹型过敏性紫癜在诊治过程中并发外科急腹症的发生率 低，但应警惕并发急腹症的可能。 如在诊断为腹型过敏型紫癜的基础上，出现腹部疼痛进 行性加重，甚至为持续性剧痛，有全身感染中毒症状和 明显的腹膜刺激征时，应结合血、尿、大便常规和腹部X 线检查综 合考虑，辨别是否腹型过敏性紫癜合并外科急 腹症。 治疗 若有下列情况时应及时行剖腹探查术 （1）腹痛，进行性加重伴明显腹膜炎体征者； （2）腹腔穿刺抽出血性或脓性液体，怀疑有肠坏死或胸穿 孔者； （3）梗阻