皮肤淋巴瘤 白血病 aml 课件

皮 肤 淋 巴 瘤 复旦大学附属华山医院肿瘤科 梁晓华 12018/10/13 NCCN 2009 v.1NHL指南更新 新增加的内容 2 CUTB-1 原发性皮肤B细胞淋巴瘤 NHODG-A 免疫表型用于鉴别成熟B和 T/NK细胞肿 瘤 NHODG-B 肿瘤溶解综合征 NHODG-D 美罗华和病毒再激活 3 原 发 皮 肤 淋 巴 瘤 发病率： 1/10万 T细胞：75% B细胞：25% 4 原发皮肤淋巴瘤 primary cutaneous lymphoma(PCL) 皮肤T细胞淋巴瘤 cutaneous T-cell lymphomas (CTCLs) 皮肤B细胞淋巴瘤 cutaneous B-cell lymphomas (CBCLs) 诊断时只有皮肤病变 5 皮肤淋巴瘤分类 EORTC (Blood. 1997;90: 354-371 ) WHO (Lyon,France:IARC Press;2001 ) WHO-EORTC (Blood. 2005;105: 3768-3785 ) 前两者在CBCL的定义和名称方面有所区别 6 皮肤淋巴瘤的WHO-EORTC分类 皮肤T/NK细胞淋巴瘤 蕈样肉芽肿（MF） MF 变异型和亚型 嗜滤泡细胞的 MF Paget样网状细胞增多症 肉芽肿性皮肤松弛 Szary 综合征 成人T细胞白血病/淋巴瘤 7 皮肤淋巴瘤的WHO-EORTC分类 皮肤T/NK细胞淋巴瘤 原发皮肤CD30+ 淋巴增殖性疾病 原发皮肤间变大细胞淋巴瘤 淋巴瘤样丘疹病 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 结外 NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 原发皮肤T细胞淋巴瘤，非特指 原发皮肤侵袭性嗜CD8+ T细胞淋巴瘤，暂定 皮肤/T细胞淋巴瘤，暂定 原发皮肤CD4+小 /中间型多形性T细胞淋巴瘤，暂定 8 皮肤淋巴瘤的WHO-EORTC分类 皮肤B细胞淋巴瘤 原发皮肤边缘区B细胞淋巴瘤 （PCMZL） 原发皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤（PCFCL） 原发皮肤大B细胞淋巴瘤，腿型（PCLBCL-LT） 原发皮肤大B细胞淋巴瘤, 其他 血管内大B细胞淋巴瘤 造血细胞前体细胞肿瘤 CD4+/CD56+ 皮肤造血细胞肿瘤 （原始NK细胞淋巴瘤） 9 Senff, N. J. et al. J Clin Oncol; 25:1581-1587 2007 Algorithm for classification and further subdivision of cutaneous B-cell lymphoma (CBCL) 10 皮肤淋巴瘤的分类 EORTC WHO WHO-EORTC (WHO 2008) 免疫细胞瘤 (边缘区B细胞淋巴瘤) 结外边缘区B细胞淋巴瘤, 原发皮肤边缘区B细胞淋巴瘤 MALT 型 滤泡中心细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 原发皮肤滤泡中心淋巴瘤 腿型大B细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤 ，腿型 血管内大B细胞淋巴瘤 原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤, 其他类型 临床特征惰性 侵袭性 11 EORTC与WHO-EORTC分类比较 EORTC No WHO-EORTC No PCMZL 71 PCMZL 71 PCFCCL 169 PCFCL 162 PCLBCL-LT 7 PCLBCL-leg 60 PCLBCL-LT 51 PCFCL 9 Senff, N. J. et al. J Clin Oncol; 25:1581-1587 2007 12 WHO与WHO-EORTC分类比较 WHO No WHO-EORTC No 结外MZL 71 PCMZL 71 CFCL 62 PCFCL 62 DLBCL 167 PCFCL 109 PCLBCL-LT 58 Senff, N. J. et al. J Clin Oncol; 25:1581-1587 2007 13 Senff, N. J. et al. J Clin Oncol; 25:1581-1587 2007 300例皮肤淋巴瘤按不同 标准分类的生存曲线 (A) EORTC (B) WHO (C) WHO-EORTC 14 Senff, N. J. et al. J Clin Oncol; 25:1581-1587 2007 PCFCL 和 PCLBCL-LT不同亚型（有无腿部皮损）的生存曲线 15 Senff, N. J. et al. J Clin Oncol; 25:1581-1587 2007 PCLBCL-LT按皮损范围分组的生存曲线 16 PCMZL-临床特征 红到紫红色丘疹，结节，多 位于躯干，肢体（多上肢） 常见多个皮损 少有溃疡 皮肤易再发，罕见播散到皮 肤以外组织 可以自发消退 少见自身免疫性疾病 Willemze, R. et al. Blood 2005;105:3768-3785 Senff, N. J. et al. Blood 2008;112:1600-1609 17 PCMZL组织病理特征 小B细胞：边缘区（中心细胞样）细胞，淋巴 浆细胞样细胞，浆细胞 边缘区细胞CD20+, CD79a+, bcl-2+, CD5-, CD10-, bcl-6- 反应性生发中心细胞bcl-6+, CD10+, and bcl-2 - 浆细胞 CD138+ , CD79a+, CD20- 18 PCMZL-基因特征 IgH基因重排 t(14;18)(q32;q21) t(3;14)(p14.1;q32) 19 5y DSS 接近100% PCMZL-预后 20 Willemze et al. Blood 2005;105:3768-3785 WHO/EORTC schema for PCFCL and PCLBCL, leg type 21 Primary cutaneous follicle-center lymphoma （PCFCL） 中心细胞（小和大裂滤泡中心细胞）和 中心母细胞（核仁明显的大无裂滤泡中 心细胞） 滤泡型，滤泡和弥漫型，弥漫型 通常位于头和躯干 22 Willemze, R. et al. Blood 2005;105:3768-3785 PCFCL 1.(A) 浸润性皮肤红斑围绕胸部病灶 (B) 头皮多个肿瘤病灶 2.(C) 大的中心细胞和多叶核细胞弥漫性浸润真皮(HE,480) 3.(D) CD20染色 (E) bcl-2染色23 PCFCL-免疫组化 CD20+，CD79a+，sIgs，bcl-6+， CD10-/+，CD5-，CD43-，bcl-2-/+， MUM-1/IRF4 - 24 孤立或成簇 头皮，额部或躯干，腿很少 红斑样丘疹 数年逐渐增大 很少播散至皮肤外 PCFCL-临床特征 1. Willemze, R. et al. Blood 2005;105:3768-3785 2. Senff, N. J. et al. Blood 2008;112:1600-1609 25 5y DSS 95% 皮肤复发率20% PCFCL-预后 26 Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type （PCLBCL-LT） 中心母细胞和免疫母细胞 皮损主要在下肢 相似的细胞形态学和表型的皮损可 见于其他部位 27 PCLBCL-LT-免疫组化 sIg+，cIg+， CD20+，CD79a +， bcl-2+, Bcl-6 +/- ，CD10 - ， MUM-1/IRF4+ 28 Willemze, R. et al. Blood 2005;105:3768-3785 PCLBCL, leg type (A)右下肢多个皮损 中心母细胞和免疫母细胞增生 (HE,x 480) (C-D) 肿瘤性B细胞 bcl-2 (C) 和 Mum-1/IRF-4 (D) 强阳性 29 PCLBCL，leg type-临床特征 老年多见，尤其女性 快速生长的红色或兰 红色肿块 单或双下肢 易播散至皮肤外组织 预后不良 5yDSS 55% 30 PCLBCL-预后 5yDSS 55% 腿的单发皮损： 5y DSS 100% 单腿或双腿的多发皮损： 5y DSS 45%/36% 31 皮肤淋巴瘤的TNM分期 （除外MF/SS） 32 TNM分期-T T1 孤立性皮肤累及 T1a：皮损直径5cm T1b：皮损直径5cm T2 区域性皮肤累及：一个/临近两个区域多个皮损 T2a：直径15cm的区域 T2b：直径 15cm， 30cm的区域 T2c：直径 30cm的区域 T3 广泛皮肤累及 T3a：2个非临近区域的多个皮损 T3b：3个区域的多个皮损 33 Kim, Y. H. et al. Blood 2007;110:479-484 TNM系统推荐的用于确定T（皮肤累及）的体表区域 34 1.A：T1a (单一皮损 5 cm), CD30 + 间变大细胞淋巴瘤 2.B：T1b (单一皮损 5 cm), NK/T细胞，鼻型淋巴瘤 Kim, Y. H. et al. Blood 2007;110:479-484 35 T2a (皮损区域直径15 cm) 1.(A)CD30 + 间变大细胞淋巴瘤 2.(B) 滤泡中心细胞淋巴瘤 3.(C) 弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型 Kim, Y. H. et al. Blood 2007;110:479-484 36 T2b (皮损区域直径15 30 cm) A:弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型 B,C: 滤泡中心细胞淋巴瘤 Kim, Y. H. et al. Blood 2007;110:479-484 37 Kim, Y. H. et al. Blood 2007;110:479-484 T2c (皮损区域直径 30 cm) A,C:弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型 B: 滤泡中心细胞淋巴瘤 38 Kim, Y. H. et al. Blood 2007;110:479-484 (A) T3a (2个非临近区域的多个皮损), 滤泡中心细胞淋巴瘤 (B) T3b (3个区域的多个皮损), CD30 + 间变大细胞淋巴瘤 39 TNM分期-N N0 无临床或病理淋巴结累及 N1 一个皮损引流区外周淋巴结区累及 N2 2个或以上外周淋巴结区累及或 任何非皮损引流区淋巴结区累及 N3 中央淋巴结累及 40 M0 无皮外非淋巴结病变 M1 有皮外非淋巴结病变 TNM分期-M 41 PCBCL疗效标准 完全缓解：皮损全部消失 部分缓解：皮损减少50% 无 反 应：皮损减少50% 疾病进展：出现新的皮损 42 ISCL/EORTC 对非MF/SS皮肤淋巴瘤的分期建议 详细的病史询问和体检 实验室检查 血常规，血生化，血LDH；必要时，PBMC的流式检测 影像学检查 胸腹盆腔增强CT，或全身PET；必要时颈部CT或超声 全身PET/CT（代替标准的增强CT） 骨髓穿刺和活检 临床为中度或侵袭性生物学行为时 43 文献报告的PCBCL治疗方法 一线和二线治 疗 局部放疗 多药全身化 疗 美罗华 瘤可然 手术切除 抗菌素 放化疗 探索性疗法 -干扰素 病灶注射美罗华 腺病毒介导的-干 扰素基因转染 个案报告的疗法 光动力学治疗 顺铂病灶内注射 氮芥/氯倍他索 咪喹莫特局部使用 十六烷基磷酸胆硷 44 各种疗法的效果 N CR，n(%) Relapse, n(%) PCMZL 放疗 132 130/132（99） 60/130（46） 手术 75 74/75（99） 32/74（43） -干扰素 8 8/8（100） 2/8 （25） 美罗华病灶注射 9 8/9（89） 5/8（62） 美罗华静滴 3 2/3（67） 1/2（50） 瘤可然 14 9/14（64） 3/9（33） 抗菌素 14 6/14（43） 1/5（20） 45 各种疗法的效果 N CR，n(%) Relapse, n(%) PCFCL 放疗 460 457/460（99） 216/457（47 ） 多药化疗 104 88/104（85） 42/83（51 ） R-CHOP 2 1/2（50） 0/1（0 ） -干扰素 7 7/7（100） 2/7 （29） 美罗华病灶注射 12 10/12（83） 4/10（40 ） 美罗华静滴 28 21/28（75） 4/19（21 ） 手术 93 91/93（98） 36/91（40 ） 放化疗 7 7/7（100） 1/7（14 ） 46 各种疗法的效果 N CR，n(%) Relapse, n(%) PCLBCL,LT 放疗 101 89/101（88） 52/89（58） 多药化疗 32 26/32（81） 14/24（58） R-CHOP 12 11/12（92） 1/11（9） 放化疗 6 4/6（67） 1/2（50） 美罗华静滴 13 5/13（39） 0/4（0） 47 N=15例 (FCL 10例, MZL 5例) 总缓解率（ORR）87%，完全缓解率（CR） 60% PCFCL ORR 100% CR 80% PCMZL ORR 60% 中位疾病进展时间（TTP） 24个月 PCMZL/PCFCL：利妥昔单抗 Morales et al. J Am Acad Dermatol 2008;59:953-7. 48 皮肤淋巴瘤3种主要类型的治疗建议 疾病类型 一线治疗 其他治疗 PCMZL 孤立/局限 局部放疗 病灶注射-干扰素 手术切除 病灶注射美罗华 抗菌素 病灶注射激素 多发 观察 病灶注射-干扰素 局部放疗 病灶注射美罗华 瘤可然 局部或病灶注射激素 静滴美罗华 49 皮肤淋巴瘤3种主要类型的治疗建议 疾病类型 一线治疗 其他治疗 PCFCL 孤立/局限 局部放疗 病灶注射-干扰素 手术切除 病灶注射美罗华 多发 观察 R-CVP/CHOP 局部放疗 病灶注射美罗华 静滴美罗华 PCLBCL,LT 孤立/局限 R-CHOPIFRT 局部放疗 病灶注射美罗华 多发 R-CHOP 病灶注射美罗华 50 原发皮肤B细胞淋巴瘤 病例分享 51 女，74岁 主诉：左膝内侧皮肤肿块12月, 躯干四肢皮疹伴发热、盗汗、消瘦3月 体征：躯干、四肢可见皮肤红色类圆形肿块 ， 大小不等，最大直径8cm，部分破溃