胆囊息肉样病变课件

胆囊息肉样病变的诊断和治疗 主讲人: 胆囊息肉样病变（PLG）是一类表现为胆囊黏膜 向腔内突起的局限性息肉样突起病变的总称。此 类疾病包含良、恶性病变20余种。随着B超检查 的普及，胆囊息肉样病变在人群中的检出率已达 1，在临床中已成为一种外科常见病。由于胆 囊息肉样病变包含的疾病种类多，手术前明确病 变的性质困难，如何对待和处理胆囊息肉样病变 ，对手术治疗的时机选择，都是十分重要的问题 。因此，在临床诊断和治疗上需要谨慎对待。 一、发病率及分类 胆囊息肉样病变发病率差别很大，从l.5 9.5，但大宗资料统计的人群发病率多 为5以上，以男性居多。近年来，随着影 像学技术的不断发展，B超等检查手段在临 床上的广泛应用，胆囊息肉样病变的发病 率显著增加。国外近献资料显示，胆囊息 肉样病变的检出率逐年上升。 由于该类疾病所包含的病种较多，常见的 分类方法也较多，主要有以下三种。 1临床分类： （1）胆固醇性息肉（CPs）：占胆囊息肉 样病变的50以上。此类息肉的B超检查特 征是：大多数息肉直径小于10 mm，但 也有文献报道一例位于胆囊底部的直径3 cm的胆固醇性息肉，为迄今报道的最大的 胆固醇性息肉；胆囊任何部位均可发生 ，多见于胆囊体部，可见细小的蒂；多 发为主。 （2）良性非胆固醇性息肉样病变（NCPs ）：占胆囊息肉样病变的40。此类病变 病种繁多，部分为癌前病变。它包括除胆 固醇性息肉和息肉型早期胆囊癌以外所有 其他的胆囊息肉样病变。主要有腺瘤、腺 肌瘤、炎性息肉、腺瘤样增生以及少见的 平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤、神 经纤维瘤、纤维脂肪瘤、肝胰组织异位等 。 （3）息肉型早期胆囊癌（eGBC）：占胆 囊息肉样病变的110，可分为乳头型 和结节型，以腺癌多见。B超检查特征为： 瘤体大于l0 mm，尤其大于l5 mm者更应注 意；多位于胆囊颈部；单发；50的病例 可伴有结石。 2超声分类： 根据超声可分四型，I型：呈米粒状或桑椹 状，且呈均匀强回声，多为胆固醇性息肉 。型：呈单个或分支状乳头样实质回声 的病变，多为胆固醇性息肉，但有时也可 为胆囊癌。型：呈蕈样实质性回声，多 为腺瘤，也可能是癌。型：为不规则隆 起实质性回声，恶性癌变的可能性极大， 即使病灶较小，也应高度怀疑为恶性。 3病理分型： 胆囊息肉样病变中大多数为良性病变，国 内报道8287为良性。根据病理学检 查分为：肿瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌 ，其他较少见的有平滑肌瘤、脂肪瘤、血 管瘤、神经纤维瘤等；非肿瘤性息肉包 括胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生以及 腺瘤样增生、异位胃黏膜或胰腺组织、黄 色肉芽肿等。 二、诊断 u胆囊息肉样病变在临床表现上无特异性， 往往无临床症状或临床症状轻微，只有少 数人可能有右上腹或上腹部不适、隐痛， 或伴有消化道症状。目前诊断主要依靠影 像学检查，以B超为首选。由于本组疾病良 性恶性混杂，术前能够明确诊断病变的性 质尤为重要。 1B超 uB超检查是诊断胆囊息肉样病变的基本手段 ，可以了解病变的大小、形态、所在部位 以及数量，对明确诊断有重要的指导意义 。 u（1）病变的大小：良性胆囊息肉的直径多 数小于5 mm。临床上直径小于5 mm的胆 囊息肉样病变多为胆固醇性息肉、腺肌瘤 样病变和炎性息肉，胆囊癌的可能性较小 。直径大于10 mm的病变，尤其是大于15 mm者，恶性的可能性极大，应予高度重视 。 u（2）病变的形态： 、型多属于良性 。、型多属于恶性，需要高度重视。 u（3）病变的部位：多数病变位于胆囊体部 的肝床侧，其次为胆囊颈部及体部的游离 侧，胆囊底部很少发生。对发生于胆囊体 部肝床侧的腺瘤和腺肌瘤样变，由于有恶 变的可能，在诊断和治疗上应引起足够的 重视。 u（4）病变的数量：通常多发性病变良性的 可能性大，单发性病变恶性的可能性大。 但在临床上很难单纯依靠病变的数量来判 定病变的性质，需要综合多方面的因素进 行判断。 2超声波内窥镜（EUS） u可清楚分辨胆囊息肉样病变的内部结构， 可以分辨胆囊息肉样病变是否有蒂以及与 胆囊壁的关系。 3 CT检查 uCT检查可以明确肝内浸润和淋巴结转移等 情况，但对微小隆起样病变的诊断意义不 大。增强CT能鉴别肿瘤与非肿瘤性PLG， 能可靠地筛选出应予手术切除的肿瘤性病 变。 4彩色多普勒血流显像（CDFI） uB超声像图特点对胆囊息肉样病变的筛选起 着重要的作用，但对直径15 mm的恶性 肿瘤的诊断和鉴别诊断，有一定的局限性 ；而CDFI检查能够显示病变部位的血流情 况，CDFI血流分级情况程度23级者， 显示恶性肿瘤（81.82），结合声像图特 征，可为早期胆囊癌的诊断提供重要依据 。 5 X线检查 u口服胆囊造影剂可进一步证实超声所见 。胆囊穿刺造影虽可清晰观察到胆囊内 部病变的形态、位置及其与胆囊壁的关 系，对鉴别诊断有意义。但因其有并发 症的危险，故应用范围较小。血管造影 可发现胆囊癌肝浸润或门静脉受累情况 ，对诊断和治疗方针的确立有参考意义 。 三、治疗 n对于胆囊息肉样病变的治疗应从多方面进 行综合考虑、分析。胆囊除了具有浓缩、 收缩和调节缓冲胆道压力的作用外，还是 一个复杂的化学和免疫功能器官，是维护 人体正常生理功能的一个十分重要的消化 器官。 n目前，B超对胆囊息肉样病变的检出率高 达92.8，但尚不易在术前确定息肉的性 质，不能可靠区分癌和其他非肿瘤性病变 如胆固醇性息肉。考虑某些息肉有恶性变 的可能，临床上多采用切除胆囊来治疗胆 囊息肉样病变。近年研究发现，胆囊切除 术后可以引起胆囊功能消失、胆道压力紊 乱、胆汁反流、脂肪泻、腹胀等消化不良 症状。因此，目前对胆囊息肉样病变的治 疗一律采取胆囊切除术的观点，提出了新 的看法和改进意见。 1胆固醇性息肉 n绝大多数患者无临床症状，而且胆囊功能良 好。目前对该类病变的治疗趋势是：以保守 治疗为主，定期复查B超（36个月），动 态观察病情变化。如出现下列情况需手术治 疗：近期内息肉明显增大；出现明显临 床症状；对诊断发生疑问；合并胆囊结 石。可行腹腔镜胆囊切除术（LC），因其具 有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等 优点，现已在临床广泛应用。 2良性非胆固醇性息肉样病变 n根据病变性质而分别对待。胆囊腺瘤有较 高癌变率，其癌变率在10左右，且随着 瘤体的增大而增高，是目前公认的癌前病 变。一般认为腺瘤直径超过l0 mm时应考 虑恶性变的可能。越来越多的证据表明， 腺肌增生症也有潜在癌变的危险。因此， 对这些病变，尤其是腺瘤，手术应采取积 极的态度。对其他良性病变的患者，可密 切观察或对症治疗。但对于年龄较大、症 状明显、息肉直径超过l0 mm或合并有结 石的患者，需积极手术治疗。 3息肉型早期胆囊癌 n研究显示，原发性胆囊癌尤其早期癌缺乏 特异性临床症状，甚至无临床症状，与非 肿瘤性息肉难以鉴别，易延误诊治，一旦 出现腹痛、黄疸、胆囊区肿块则多属晚期 ，外科手术探查前能做出正确诊断者不足 1/3，确诊时往往已属晚期，5年存活率不 足5，对转移性胆囊癌多种疗法均无效， 是一种高度恶性肿瘤，一旦怀疑，即应限 期行根治性胆囊切除术 l总之，胆囊息肉样病变中的各类病变各具 特点，并有相应的治疗方案。关键是如何 在术前将它们区分开来，尤其是将良性与 恶性区分开来，这对治疗至关重要。对胆 囊息肉性病变的手术治疗指征，存在着不 同意见。 l欧美多数学者认为息肉直径10 mm、息 肉为单个、有胆石共存、年龄60岁者， 应高度怀疑为胆囊癌，均应及时手术。部 分学者认为，手术切除的最重要指标是无 蒂，而不是息肉的大小，凡无蒂PLG，即使 直径10 mm也应立即切除；而有蒂的PLG ，则可掌握为直径l0 mm时施行手术。个 别学者强调任何PLG均有恶性可能，一经发 现均应切除。 l国内专家综合的胆囊息肉样病变的6个肿瘤 高危因素为：（1）单发；（2）直径10 mm；（3）广基或蒂粗大；（4