肠外营养在临床营养支持中的应用课件

肠外营养的临床应用 第三军医大学西南医院普通外科 余佩武 一、肠外营养概念 l肠外营养（paraenternal nutrition PN） 从静脉供应病人所需要的全部营养要素，包括 足够的热量、必须氨基酸和非必须氨基酸、维生 素、电解质、及微量元素，使病人在不进食的状 况下仍可以维持良好的营养状况，体重增加，创 伤愈合，幼儿可以继续生长发育。 既往有静脉营养、高价营养、全胃肠外营养等 概念，现在统一称为肠外营养 二、肠外营养发展历史 l1967年 美国外科医师Dudrick、Wilmore等首先从动物 实验研究到临床应用。 不包括应用静脉脂肪乳剂，高糖为主。 被称为：静脉内高价营养、深静脉营养 l1972年 瑞典内科医师Arvid 、Wretlind报告应用静脉 脂肪乳剂的肠外营养。 l1974年 美国外科医师Scribner法国外科医师Solassol 提出人工胃肠（Artificial Gut）概念，也称 完全肠外营养（Total Paraenteral Nutrition，TPN） l1971年 国内北京协和医院开始临床应用。 l1978年 国内已经有正式的肠外应用的报告。 l1991年 国内PN已经开始普及到部分中小城市医 院。 l1997年 国内开始中心静脉插管施行肠外营养， 取得较好的疗效 三、肠外营养现状 l2005年中华医学会肠外营养学分会 黎介寿主持中国首个住院患者营养风险筛查 l结果显示，营养不良发生率约12.4%，存在营养 风险的患者达29.2%，实际得到肠外营养支持的 不足一半。 l当前状况：患者需要支持、存在应用不足 Nutritional Risk Screening营养风险评 分方法 营营养状态态受损评损评 分（A）疾病严严重程度评评分（B） 分值状态分值程度 0无改变：正常营养状态0无改变：正常营养需要量 1 轻度：3个月内体重丢失5% 或前一周饮食正常需求的50- 75% 1 轻度增加：髋关节骨折、卒中、慢 性疾病有急性并发症，、肝硬 化、COPD、血液透析、糖尿病 、一般肿瘤患者 2 中度：一般情况差或2月内体重 丢失5%，或食物摄入比正 常需要量低50%75% 2 中度增加：腹部大手术、重度肺炎 、血液恶性肿瘤 3 重度：1月内体重丢失5%（或 3月内体重下降15%），或前 一周食物摄入比正常需要量 低75%100 3 重度增加：颅脑损伤 、骨髓移植 、APACHE10分的ICU患者 年龄龄 （C） 超过70岁总分1 总分ABC3分 需要营营养支持 四、肠外营养适应症 l无法从胃肠道正常摄食：如高位肠瘘、食道瘘、 食道胃肠道先天畸形、短肠综合症等。 l代谢旺盛患者： 如烧伤、创伤和严重感染时。 l胃肠道需要休息或吸收不良： 如溃疡性结肠炎、 克隆氏病、长期腹泻等。 l特殊病例：如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝硬化 、癌症放化疗期间胃肠道反应过重等。 五、肠外营养要素 （一）正常机体每日基础需要量 热 量：15001800kcal/d 蛋白质：1220g/kg.d 葡萄糖：45g/kg.d 脂 肪：13g/kg.d 维生素、矿物质和微量元素 （二）外科情况下需要量变化 代谢变化：骨骼肌分解，肝糖异生，负 氮平衡，肝脏蛋白合成 能量需求：增高30% 4 5 6 13 15 16 18 22 27 小手术 阑尾切除术 胆囊切除术 部分胃切除术 迷走神经切除术和幽门成形术 瘘管性腹膜炎 胆汁性腹膜炎 大手术，脓毒症，肠瘘 多发性创伤或脓毒症 不同病情每日氮损失的最高值（克/日） （三）营养要素 葡萄糖 作用：提供能量（4Kcal/1g） 价廉安全 能被所有组织利用 有保氮效应 剂型：10%、25%及50%葡萄糖注射液 氨基酸 作用：促进蛋白合成，减少机体蛋白质消耗 剂型：平衡型氨基酸和治疗型氨基酸 1000毫升含量乐凡命 5%乐凡命 8.5%乐凡命 11.4% 含氮量（克）7.91418 氨基酸含量（克）5085114 必须氨基酸(%)44.444.844.8 必须/总2.82.82.8 BCAA(%)18.218.318.3 pH值约5.6约5.6约5.6 渗透压(mosm/KgH2O)约450约810约1130 平衡型氨基酸 治疗型氨基酸 精氨酸制剂 具有营养及免疫调节双重作用 增加T 细胞、巨噬细胞活性 谷胺酰胺制剂 具有减轻炎症反应、保护肠粘膜的作用 对长时间肠外营养及腹泻、肠炎患者很重要 脂肪乳 作用： 提供热量（9Kcal/1g） 减轻蛋白质消耗 无利尿副作用 剂型： 普通脂肪乳、中长链脂肪乳和治疗型脂肪乳 普通脂肪乳 20 提供500Kcal热量 30 提供750Kcal热量 中长链脂肪乳 减轻肝脏负担，适合长期肠外营养或肝功能不全者 治疗型脂肪乳 -3脂肪酸，有阻断炎症反应，保护重要器官功能 维生素和微量元素 维生素高代谢状态下需要量24支水乐维 他 B1(mg)16.5612 B2(mg)207.214.4 菸酸(mg)10080160 B6(mg)16816 叶酸(g)12008001600 B12 (g)151020 生物素300600120240 维生素C225270200400 水溶性维生素 脂溶性维生素 维生素需要量1支维他利匹特 VitA(mg)10.99 VitD(g)55 VitE(mg)109.1 VitK(mg)0.150.15 微量元素 微量元素需要量安达美（10ml） Cu2+(mg)0.31.3 Fe3(mg)11.1 Mn2+ (mg)0.70.3 Zn2+ (mg)2.96.5 I(mg)0.120.1 六、肠外营养制剂配置和输入 （一）制剂基本要求： 提供足够的热卡量 糖：脂肪热卡比11.5：1 热卡：氮100200Kcal：1g （二）配制要求 建立无菌配制室，在洁净台按严格无菌操作配制建立无菌配制室，在洁净台按严格无菌操作配制 （三）建立深静脉途径要求 1、严格检查穿刺用具 2、规范的无菌穿刺技术 3、妥当的局部固定保护 4、安全舒适的肠外营养支持 （四）输入要求 序贯输入：氨基酸高浓度葡萄糖脂肪乳其它 优点：简便易行 缺点：需要分瓶输入，频繁更换液体、增加护 理工作、输入不均匀，利用率低 三升袋输入：预先混合入三升袋，同时输入 优点：均匀输入，增加利用率、管理方便 缺点：配制要求高、配后液体不能长时间放置 新配制输入方法：全合一（All in One） 全合一优点： 配置方便，使用安全 均匀输注，有利于机体代谢利用 减少空气栓塞、污染机会 1994年后，欧洲及美国90%肠外营养采用 全合一，并逐渐在亚洲及非洲普及 七、肠外营养的管理 l中心静脉插管的管理 l准时正确的输液速度 l电解质平衡监测 l血糖检测 l计出入量 l测体重1次/27天，上臂中点周径1次/周 （一）穿刺相关的并发症： 局部血肿、动脉损伤、动静脉瘘； 血胸、气胸、血栓、心脏病。 预防： 操纵者应具有较强的解剖学知识、熟练的操作 技能及异常情况的判断和处置能力 八、肠外营养的并发症及预防 （二）导管相关的并发症： 局部感染、脉管炎、全身感染； 管道断裂堵塞 预防： 严密细致的护理和严格无菌操作技术。 常规更换辅料、小剂量肝素应用 必要时更换导管 （三）输入相关的并发症： 静脉炎； 心衰、肺水肿； 高血糖或低血糖。 预防：密切观察，及时调整。 （四）代谢相关的并发症 淤胆、肝功能损伤、肾功能损害。 预防：密切观察，及时调整 九、常用肠外营养配方 l方案1（经外周静脉） 8.5乐凡命氨基酸 750ml 30脂肪乳 250ml 10葡萄糖液 2000ml 10氯化钾 50ml 10氯化钠 100ml 水乐维他 10ml 维他利匹特 10ml 格利福斯 10ml 安达美 10ml 热卡 1550Kcal 糖：脂肪 约1：1 氮量 11.25g 热卡：氮 约140：1 l方案2（经中心静脉） 8.5乐凡命氨基酸 1000ml 20脂肪乳 500ml 25葡萄糖液 1000ml 10氯化钾 50ml 10氯化钠 100ml 水乐维他 10ml 维他利匹特 10ml 格利福斯 10ml 安达美 10ml 热卡 2000Kcal 糖：脂肪 1：1 氮量 14g 热卡：氮 140：1 l方案3（经中心静脉、限制液体） 11.4凡命氨基酸 750ml 30脂肪乳 250ml 50葡萄糖液 500ml 10氯化钾 50ml 10氯化钠 100ml 水乐维他 10ml 维他利匹特 10ml 格利福斯 10ml 安达美 10ml 热卡 1750Kcal 糖