超强资料临床麻醉学课件 椎管内麻醉 intrathecal

椎 管 内 麻 醉 Intrathecal Anesthesia nConcepts: Subarachnoid space(csf) subarachnoid block (spinal anesthesia) nLocal anesthesia Epidural space epidural and caudal anesthesia n一、概念： n将局麻醉药注入椎管内的某一腔隙，从而使部 分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方 称椎管内阻滞，或称椎管内麻醉 n二、分类： n1.蛛网膜下阻滞，简称“腰麻”或“脊麻” n2.硬膜外麻醉 骶管麻醉 三、其区别与关系 第一节 蛛网膜下腔阻滞 (Subarchnoid analgesia) n一、概 述（outline） 1、概念：蛛网膜下隙阻滞=蛛网膜下腔阻滞=腰麻=脊 麻 2、等比重、重比重、轻比重药液（脑脊液比重：1.003 1.009 ） 3、感觉阻滞平面超过T4者称为高位脊麻，T10平面以下 者称为低位脊麻 4、鞍麻；单侧阻滞：单侧腰麻 5、麻醉平面的固定 n 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 n（The mechanism of action and physiologic responses） n (一)脑脊液的生理 n成人脑脊液约120-150ml，其中60-70ml存在于脑 室，35-40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约 25-35ml n脑脊液透明澄清，pH为7.4 n比重1.0031.009 n脑脊液的液压，平卧时不超过100mmH20，侧位时 70-170 mmH20，坐位时200-300mmH20 n(二)蛛网膜下隙阻滞的作用 n1直接作用 n(1)作用部位：脊神经前后根和脊髓 n(2)阻滞顺序： n血管舒缩神经纤维寒冷刺激温感消失对 不同温度的辨别慢痛快痛触觉消失运 动麻痹压力感消失本体感消失 n(3)阻滞平面差别 n(4)局麻药的临界浓度 n 2间接作用(全身影响) n(1)对循环系统的影响： nBP nHR nSVR nCO n心脏功能 n冠脉血流 血流动力学紊乱的原因： A.广泛交感神经阻滞大范围血管扩张 Bp回心血量CO B.肌肉麻痹肌纤维收缩对微血管的挤压作用 静脉血流 C.肾上腺神经被阻滞，椎管内阻滞，血浆内儿 茶酚胺浓度并无下降，但对刺激引起的儿茶 酚胺释放能力却显著减弱机体代偿能力被 削弱 n(2)对呼吸的影响 n(3)对胃肠道影响：脊麻对胃肠道的影响系因 交感神经节前纤维被阻滞的结果。脏器丧失交 感神经的影响，使迷走神经的影响占支配地位 。高位脊麻时胃的交感神经被阻滞后胃蠕动增 强，胃液分泌增多，幽门括约肌及奥狄括约肌 均松弛，胆汁反流入胃 n 脊麻时发生恶心呕吐的原因有：胃肠蠕 动增强；胆汁反流入胃；低血压；脑缺 氧；手术牵拉内脏 n(4)对生殖泌尿系统影响 n三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 n(The clinical applications of subarachnoid block) n(一)适应证 n1下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀 胱手术、子宫及附件手术等 n2肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切除术等 ，如采用鞍区麻醉则更合理 n3下肢手术 如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其 止痛比硬膜外阻滞更完全，可避免止血带不适 n (二)禁忌证(contraindications) n1中枢神经系统疾病 特别是脊髓或脊神经根 病变，麻醉后有可能长期麻痹，列为绝对禁忌。 对脊髓的慢性或退行性病变，如脊髓前角灰白质 炎，列为禁忌；疑有颅内高压者禁忌 n2全身性严重感染、穿刺部位有炎症或感染者 n3高血压病人 n4休克病人 n5慢性贫血病人 n6脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻。脊 柱畸形者，部位不在腰部，可考虑用脊麻，但用药剂 量应慎重 n7老年人常并存心血管疾病，循环储备功能差，不易 耐受血压波动，故仅可选用低位脊麻 n8腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水或 中期以上妊娠，脊麻的阻滞平面不易调控，一旦腹压 骤降，对循环影响剧烈，属相对禁忌 n9精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人， 一般不采用脊麻 n (三)麻醉前准备和麻醉前用药 n1术前访视应明确： n(1)病人是否适宜进行脊麻 n(2)采用哪一种脊麻最合理 n(3)麻醉过程可能出现的问题,应如何防 治 n2麻醉前用药 n (四)常用局部麻醉药 n1普鲁卡因 n2丁卡因 丁卡因是蛛网膜下隙阻滞最常用的 局麻药之一。常用剂量为1015mg，最高剂 量为20mg，临床上以1丁卡因lml，加10% 葡萄糖及3麻黄碱各lml，配成1-1-1溶液， 丁卡因的麻醉维持时间则较长，一般为23h n3利多卡因 利多卡因的缺点是易弥散，致麻 醉平面不易有效控制 n4布比卡因 为目前蛛网膜下隙阻滞最常用药物 ，常用剂量为812mg，最多不超过20mg。一 般用0.50.75的浓度，用10葡萄糖液配 成重比重溶液。可维持 22.5h n (五)蛛网膜下隙穿刺术 n( Performing a lumbar puncture) n1体位 蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位 n2穿刺部位和消毒范围 n3穿刺方法 n(1)直入穿刺法 n(2)侧入穿刺法：于棘突间隙中点旁开 1.5cm 处作局部浸润 n (六)阻滞平面的调节 影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素很 多，如穿刺间隙的高低、病人体位，病人身长 ，麻醉药的性能、剂量、浓度、容量和比重， 以及注药速度、针尖斜口方向等 穿刺部位 n病人体位和麻药比重 n注药速度 n穿刺针斜口方向 n (七)麻醉中管理 n1血压下降和心率缓慢 n2呼吸抑制 n3恶心、呕吐 n诱因有三： n血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢； n迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加； n手术牵引内脏 n4.预防 n四、蛛网膜下隙阻滞的并发症 n(complications of subarachnoid block) n(一)头痛 n轻微头痛：经卧床2-3天即自行消失 n中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液 2500-4000ml,并应用镇静药或肌注小量镇痛 药 n严重头痛：a.除上述措施外，可行硬膜外充 填血疗法，如果第1次注血后不能完全消除头 痛，可行第2次注血，其成功率甚至可达到99 ；b.硬膜外持续输液 n(二)尿潴留 n(三)神经并发症 n脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒 性、意外地带入有害物质及穿刺损伤 n1脑神经受累 脊麻后脑神经受累的发生率平均为0.25% n2假性脑脊膜炎 n3粘连性蛛网膜炎 n4马尾神经综合征 n5脊髓炎 nThank you ! 第二节 硬脊膜外阻滞 (Epidural analgesia) n一、概 述 n 将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻 滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻 痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻 滞 n 硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。目 前临床上主要采用连续硬膜外阻滞 根据穿刺(脊神经阻滞)部位不同，可将 硬膜外阻滞分为四类： n1.高位硬膜外阻滞 在C5-T6之间进行穿刺 n2.中位硬膜外阻滞 穿刺部位在T6-T12之间， 常用于腹部手术 n3.低位硬膜外阻滞 穿刺部位在L1-L5间隙， 用于下肢及盆腔手术 n4.骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经 ，适用于肛门、会阴部手术 n二、机制及其生理影响 (一)、局麻药作用的部位 硬膜外麻醉的广泛应用已60年，但作 用机制仍不清楚 n椎旁阻滞 n经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根 n以及局麻药弥散过硬膜进人蛛网膜下隙产生 “延迟”的脊麻为主要作用方式 n (二)、局麻药的扩散 n1局麻药的容量和浓度 n容量：一般认为大容量局麻药阻滞范围广，容 量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素 n浓度：高浓度局麻药使神经阻滞更完全。是决 定硬膜外阻滞“质”的重要因素。浓度对阻滞范 围也有影响，浓度高、范围较广，虽然此影响 的意义不及对“质”的影响重要，但临床上仍应 充分考虑这一因素 n2局麻药注射的速度 n 快速推注利于局麻药扩散，可获得较为 宽广的阻滞平面；但较多人认为局麻药 注射速度过快，增加血管对局麻药吸收 量，阻滞的神经节段增加有限 n 注射过快 眩晕不适 n 注射药液速度以 0.30.75mls为好 n3. 体位 n4. 身高 硬膜外间隙容积与硬膜囊长度成 正比，也即与身高成正比，因而主张对 高身材的病人应相应增加局麻药量；除 非身材特高或过矮，一般用药量并无多 大差异 n5. 年龄 n 硬膜外阻滞的局麻药用量与年龄相关。 即从4岁开始椎管随年龄增长而逐渐加长，18- 20岁脊椎生长停止，故以后用药量随年龄增长 而逐渐下降 n 年龄增加，用药量反而下降的原因 n6. 妊娠 足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用 量仅为未孕时的13，其原因有两方面： n足月子宫压迫下腔静脉 n内分泌改变的影响 n7动脉硬化 n 糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞 所需的局麻药量比正常人少。动脉硬化病人， 相对大剂量局麻药可引起广泛扩散，可能累及 颅内神经组织而引起脑神经被阻滞或昏迷 n8其他 n 如脱水、休克病人 n (三)硬膜外间隙的压力 n部位：硬膜外间隙呈现负压,负压出现率 以颈部及胸部硬膜外间隙最高,约为98 ；腰部次之，为88.3；骶管不出现负 压 n大小：颈部为-2-6cmH20，胸部-2 -9cmH20，腰部+2-6crnH20 n (四)硬膜外阻滞的影响 1对中枢神经系统的影响 n注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药 速度过快会引起短时间头晕 n局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药 进入循环而引起惊厥 n连续硬膜外阻滞时，在一段较长时间内累积 性吸收比超量药物骤然进入循环易为病人耐受, 此时利多卡因的血液浓度虽然超过急性中毒阈 值,而病人仅出现精神症状和幻觉,而不出现抽 搐和低血压 n2对心血管系统影响 n(1)神经性因素 n(2)药理性因素 n(3)局部因素 n 神经因素与药物吸收后的影响是不易分开 的，硬膜外阻滞用药量较小时，药液吸收的因 素无关重要，主要影响来自神经性因素；而大 剂量局麻药注人硬膜外间隙，则两种因素都发 生作用，只有程度上的差别，可依用药剂量及 阻滞平面去决定哪一因素占优势 n 3对呼吸系统影响 n(1)阻滞平面的影响 n (2)局麻药种类、浓度的影响 n(3)老年、体弱、久病或过度肥胖病人 n(4)其他因素：术前用药及辅助用药、手 术操作、手术体位 n4对内脏的影响 n 硬膜外阻滞对肝、肾功能无直接影响， 而阻滞期间功能暂时减退系因血压低所致。血 压下降时肝血流量减少；待血压恢复后，肝血 流量也恢复正常。肝硬化病人持续低血压可引 起肝功能恶化，甚至术后肝功能衰竭 n 硬膜外阻滞对肾功能无显著影响，高平 面硬膜外阻滞引起平均动脉压下降，肾小球滤 过量下降9，肾血流量减少15，这些轻微 改变对正常人无重要临床意义 n 5对肌张力的影响 n 硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞， 大部分病人的运动神经阻滞不全，但硬 膜外阻滞仍有一定的肌松作用 n 主要解释有二：一是反射性松弛， 认为肌松弛是传入神经纤维阻滞的结果 ；二是局麻药吸收后，选择性地阻滞运 动神经末梢，因而产生一定的肌松弛作 用 三、临床应用 n (一)、适应证与禁忌证 n适应证：硬膜外麻醉主要适用于腹部、下腹及下 肢等手术，颈部、上肢及胸部手术也可应用，但 在管理上稍复杂 n绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位有感染、脊柱 畸形 n相对禁忌证：严重贫血、高血压及心脏代偿功能 不良、呼吸困难 n(二)麻醉前访视和麻醉前用药 n 1麻醉前访视 n 2麻醉前用药 n(三)常用局部麻醉药 n1.利多卡因 n2.丁卡因 n3.布比卡因 n (四)、应用局麻药的注意事 项 n1. 局麻药中加用肾上腺素 n2. 局麻药浓度的选择 n3. 局麻药的混合使用 n4注药方法： n注射试验剂量：一般为3-5ml，目的 n注入试验剂量后5-10min，如无蛛网膜下隙 阻滞征象，可每隔5min注入3-5ml麻药，直 至阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临 床经验一次注入预定量 n术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛 转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退 ，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首 次总量的12 13 n (五)硬膜外间隙穿刺术 n 1体位 n 2穿刺点的选择 n 3穿刺术 n (1)直入法 n (2)侧入法刺 n4. 硬膜外间隙的确定 n(1)阻力突然消失 n(2)负压现象 n(六)、连续硬膜外阻滞置管方法 n1. 插管操作步骤 n2. 插管注意事项 玻管负压 悬滴试验 n (七)、硬膜外阻滞平面的调节 n 影响硬膜外阻滞平面的因素很多，其中 最重要的是穿刺部位，其他如导管的位置和方 向、药物容量、注药速度、病人体位以及全身 情况等均起重要作用 n1.导管的位置和方向 n2.药物容量和注药速度 n3.体位 n4.病人的情况 n (八)、硬膜外阻滞失败 n1.达不到手术要求的原因 n穿刺点离手术部位太远 n多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连 n2.阻滞不完全的原因有 n 麻醉药的浓度和容量不足 n硬膜外导管进入椎间孔 n导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入 n n3.完全无效的原因有 n导管脱出或误人静脉 n导管扭折或被血块堵塞 n硬膜外穿刺失败等 n4.硬膜外穿刺失败的原因 n (九)、术中病人的管理 n1血压下降 n2呼吸抑制 n3恶心呕吐 四、并发症 n (一)穿破硬膜 n 1. 原因 n （1) 操作因素 n (2) 病人因素 n 2. 预防 n 3. 穿破后处理 n (二)穿刺针或导管误入血管 n1、原因 n2 、预防： n正中入路 n导管前端不要过于尖锐 n注局麻药前应回抽 n常规注入试验量 n密切观察病人反应 n (三)空气栓塞 n1、原因:血管破裂+注入气体过多过快 n2 、预防： n3、处理:一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头 低左侧卧位，不仅可防止气栓上行入脑，还可 使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气 团阻塞 n (四)穿破胸膜或后腹膜 n (五)导管折断 n1原因 ： n中途退出 n导管质地不良 n留置导管时间太长 n困难拔管 n导管折叠、导管在硬膜外间隙圈绕成结 n2处理 n3、预防 n (六)全脊麻 n1. 原因： n2 . 临床表现：痛觉消失、低血压、意识丧失 及呼吸停止 n3. 处理：呼吸循环功能支持 n4. 预防 n(七)异常广泛阻滞 原因、时间、范围 n(八)脊神经根或脊髓损伤 n1. 原因 n2. 临床表现 n3. 预防：预防脊髓损伤后果严重，应强调以