护理查房风心病王丽芳课件

护理查房 风心病 正常心脏瓣膜 l正常人体心脏有四个瓣膜，分别是主动脉瓣、肺 动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣。 l主动脉瓣、三尖瓣由三个半月型瓣 叶组成，它 们的三个瓣 叶在心室收缩时，血流从心室进入 主动脉瓣、肺动脉瓣时，紧贴于各自的动脉壁上 ，形成流畅的射血通道。 l当心室舒张时，主动脉或肺动脉的血液反流向心 室，将个自的动脉瓣从动脉壁上冲开，形成三个 张开的半月形的回流兜，关闭动脉与心室的连接 口，阻止血液回流。 l二尖瓣、三尖瓣均位于心房与心室之间，统称为 房室瓣，二尖瓣位于左心房与左心室的交通口， 三尖瓣位于右心房与右心室的交通口上。 l在心室舒张时，瓣膜开放，允许心房内的血液顺 畅的进入相应的心室。 l在心室收缩是，瓣膜关闭，阻止心室内的血液反 流入心房。 l二尖瓣是由两个瓣叶组成，分别是二尖瓣前瓣（ 大瓣），二尖瓣后瓣（小瓣）组成，瓣下有两组 乳头肌，左室前外侧壁的是前乳头肌，左室后内 侧壁的是后乳头肌。 l前后两瓣叶在瓣环有两个交会点，即前外侧交界 、后内侧交界，风心病二尖瓣狭窄病理改变大多 是此两交界处粘连、融合，使前后瓣叶不易张开 ，形成狭窄。 l二尖瓣前瓣叶附着于二尖瓣瓣环的1/3周长，后 瓣叶附着于二尖瓣瓣环的2/3周长。 l腱索分为三级，直接发于乳头肌的腱索总干称为 一级腱索，分支为二级腱索，连于瓣叶的为三级 腱索，一级、二级腱索断裂会造成不同程度的关 闭不全，少量三级腱索断裂不会形成。 l瓣叶组织由一层富有纤维结缔组织构成，表面覆 盖血管内皮细胞，无毛细血管，新陈代谢直接从 心腔血液提取。 l三尖瓣是右心系统的房室瓣，按解剖部位分为前 瓣、隔瓣、后瓣，前瓣面积最大，后瓣面积最小 ，隔瓣因附着于室间隔上，右室扩大时隔瓣瓣环 却不会扩大，因此，前瓣是维持启闭功能的主要 瓣膜结构，而后瓣所起的作用最小，所以，部分 三尖瓣瓣环扩大而形成的关闭不全，可以用缝缩 后瓣瓣环的方法纠治三尖瓣的关闭不全。 病历介绍 l患者男性，60岁，主因“活动后胸闷、憋气3年, 加重2月.”入院。 l患者3年前于劳累后发作胸闷、憋气,心悸.无伴 头晕、头疼、恶心、呕吐、晕厥、咳嗽、咯痰、 咯血等，无向左肩背部放散，立即休息于5-10分 钟内缓解.症状进行性加重. 期间于当地医院就诊 ，行心超等拟诊诊断风湿心脏病.二尖瓣狭窄.具 体诊治过程不详。后于2月前症状加重，于床上 活动后便出现胸闷心悸,伴有咳嗽,咳白色泡沫痰, 并出现夜间阵发性呼吸困难，及双下肢水肿。于 当地医院诊断：为风湿性心脏病二尖瓣狭. 窄（重）房颤。予地高辛，氨体疏通，双克，强 心利尿治疗。咳嗽减轻，下肢水肿明显消退。现 为行手术而来我院备行手术治疗。 l既往史：平素身体健康。无高血压、冠心病、糖 尿病等病史，无肝炎、结核、菌痢等传染病史， 无手术、输血、外伤史，无药物过敏史。 l查体：发育正常，营养良好，神志清楚，无病容 ，自主体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及 干湿啰音，二尖瓣及舒张期/6杂音,三尖瓣及 收缩期/6杂音,肺动脉音亢进. 入院诊断 l风湿性心脏病 l 二尖瓣狭窄（重） l 三尖瓣关闭不全(中-重) l 心律失常 l 心房颤动 l 心功能级 l诊疗计划: 1.查血常规，尿常规，便常规，生化常规等了解 病人一般情况。 2. 强心利尿治疗控制心功能。 3. 完善检查后判断手术指征，决定下一步诊疗方 案。 l6-30行冠状动脉造影，手术顺利，无冠心病。 l7-4行全麻体外循环下行二尖瓣膜置换术。过程 顺利，术毕于1：20Pm带经口气管插管安返ICU l呼吸机控制呼吸，模式IPPV。6Pm患者睁眼， 模式改为SIMV。 l7-5 10Am顺利拔除气管插管。 l7-7患者病情平稳，转入心外病房继续治疗 l7-13患者出院 l术后诊疗计划： 1监测各项生命体征，维持心率、心律、血压等稳 定 2注意维持水电解质酸碱平衡 3保持呼吸道通畅 4血管活性药物应用 5抗生素应用预防感染 6注意纵隔及胸腔引流的质及量 l主要检查结果： l胸片 6-28 双肺纹理增粗、紊乱，肺淤血可能行大。 7-5二尖瓣置换术后，左侧肺纹理增粗，心影饱满 lUCG 6-28 风湿心脏病. 二尖瓣狭窄（重） 三尖瓣关闭不全(中-重) 心律失常：心房颤动 l血常规（血小板正常） 6-287-57-6 白细胞 /109/L 10.0415.0220.94 中性粒细胞 百分比% 79.190.790.8 淋巴细胞百 分比 % 14.53.94.8 血红蛋白 g /L 1348894 l血气 7-4 入室 7-5 6Am7-6 10Pm7-6 10Pm pH7.377.467.437.45 Pco2 mmHg 55495851 Po2 mmHg 8114187204 Na+ mmol/L 136138141140 K+ mmol/L 3.75.34.74.1 Ca+ mmol/L 1.331.191.231.19 BE 5.59.812.410.0 So2% 969997100 Hbg/L9.99.39.610.2 l怀疑有风湿活动，故予可乐必妥抗炎治疗 6-287-2 c反应蛋白 mgL 12.845 血沉 mm/1hr 3535 l生化 白蛋白 、肌酐 、谷丙转氨酶、肌酸激酶 等基本正常 l尿常规、便常规、爱滋病、梅毒、乙肝、丙肝均 为阴性 l病理诊断7-4二尖瓣瓣膜纤维化及玻璃样变，并 有黏液水肿及灶状钙化，小血管周围小灶状淋巴 细胞浸润。 护理问题 一知识缺乏 1向病人讲解瓣膜病的有关知识，介绍其危害，耐 心回答病人的问题，减轻其心理负担。 2介绍所做检查的目的，目前治疗的药物主要作用 ，给药方法，吸氧重要性等，以便病人配合治疗 ，提高疗效。 3向家属及病人讲解活动、饮食方面的配合，以增 加营养，增强体质。 4明确手术时间方法后，介绍手术前准备和注意事 项，简要讲解手术过程，以消除患者顾虑，减轻 思想负担，更好配合手术。 二营养障碍急，慢性感染消耗，大量脓液丢失 1根据病人口味与需要定制食谱，指导病人进食高 蛋白，高热量，富含维生素的食物。 2每日测量体重或测量臂围，监测营养状况改善情 况。 3必要时遵医嘱给予少量多次输蛋白或静脉高价营 养。 三呼吸道分泌物储留 1指导并鼓励病人做腹式深呼吸，有效排痰。 2应用糜但蛋白酶、庆大霉素、沐舒坦等药物行超 声雾化或氧气雾化吸入，协助排痰。 3遵医嘱注射抗感染药物，解痉剂控制感染。 四潜在并发症：急性肺水肿 1注意观察病人呼吸困难情况。 2一旦出现采取坐位，减少回心血量。 3吸氧6-8升/分，氧气瓶加60%酒精去泡沫。 4吗啡5-10毫克缓慢静注或杜冷丁50毫克肌注。 5速尿20-40毫克静脉注射。 6遵医嘱给血管扩张剂硝酸甘油或硝普钠，氨酰心 安或普萘洛尔7安慰病人 术后护理问题 一清理呼吸道无效 与手术刺激及患者肺部感染有 关 1妥善固定气管插管，定时测定气管插管长度，防 止气管插管脱出或移位。观察患者是否有呛咳， 吞咽等动作，判断是否需要吸痰。 2吸痰前给纯氧，遵医嘱给予充分镇静，防止躁动 ，掌握正确吸痰方法，有效吸痰，必要时给予气 道 湿化液，次数不要过频。 3注意监护仪各参数。心率上升幅度大，血压变化 大暂停吸痰。 4吸痰前后听诊呼吸音，注意有无干湿啰音、哮鸣 音，呼吸音是否清晰、对称，观察呼吸频率，节 律深浅，呼吸机是否与呼吸同步，吸痰是否有效 。 二有酸碱失衡的危险 与体外循环有关 1遵医嘱严格控制每小时出入量，及时补充血浆及 白蛋白 。严格记录出入量，限制水和电解质的 摄入。 2每小时记录尿量引流量，观察性质。 3遵医嘱取血复查离子，血气。 4遵医嘱给予速尿等药物控制尿量。 三心律失常 与血钾有关 1注意观察患者心电示波，心率变化，注意有早搏 ，房颤等心律失常。 2临时起搏器的护理，观察是否感知良好，固定牢 固。 3维持电解质平衡，定时测血钾，4.5毫摩尔/升时 及时补充钾。尿量多或给予速尿，尿量多时，注 意血钾水平，及时补充。 4遵医嘱给予抗心律失常药物。 四低效型呼吸形态 痰液多、肺膨胀不全 1指导并鼓励病人做腹式深呼吸，有效咳嗽，给予 翻身叩背，需要时可协助坐起。 2应用糜但蛋白酶、庆大霉素、沐舒坦等药物行超 声雾化或氧气雾化吸入，协助排痰。 3病人疼痛可协助挤压伤口，给