静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗课件

静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗 江 西 省 胸 科 医 院 重症医学科 张齐龙 内 容 一、静脉血栓栓塞症(VTE ）的相关概念 二、VTE的流行病学与病理生理 三、VTE的临床表现和诊断 四、VTE的治疗和预防 深静脉血栓形成-DVT （deep vein thrombosis) 肺栓塞-PE（pulmonary embolism） 肺血栓栓塞症-PTE (pulmonary thromboemlism) DVT + PTE = VTE（静脉血栓栓塞症） DVT PTE v 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboemlism，PTE)： 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环 功能障碍性疾病。 以肺循环功能障碍 呼吸功能障碍 为其主要临床和病理生理特征 PTE的血栓 深静脉血栓形成（DVT） 静脉血栓栓塞症（VTE） 的流行病学 v 静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），年发病 率高达100200/10 万，为第三大常见心血管疾病。 v 临时危险因素包括VTE 发病前6 周到3 个月内出现的临时或者可逆性危险因素 （如手术、创伤、制动、妊娠、感染、口服避孕药或激素替代治疗等）。 2014 年ESC 急性肺栓塞诊治指南 VTE v 自身因素（长期危险因素） v 环境因素（临时危险因素） ICU患者VTE发生的危险因素 v 高龄 v 既往DVT病史或DVT家族史 v 恶性肿瘤 v 严重创伤 v 脓毒症 v APACHE-12分 v 手术（尤其急诊手术） v 转入ICU前住院时间长 v 制动 v 机械通气 v 留置中心静脉（尤其股静脉）导管 v 血液净化治疗 v 使用肌松和镇静药物 v 应用缩血管药物 v 输注血小板 v 血栓预防失败。 American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. J Thromb Haemost, 2007;5:6929 . 大约80% VTE病例 无典型临床表现 VTE 致死性肺栓塞（PE）病例在死亡前 得到诊断的不足50% 致死性PE VTE应引起临床高度重视 -急性肺栓塞也是常见的致死原因 及时准确诊断规范治疗至关重要 VTE的发病机制 v 1856年Virchow Rudolf提出血栓形成的三要素： PTE的病理 v PTE栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧； 下肺多于上肺， 右侧多于左侧。 l深静脉血栓可反复脱落， 机械和/或纤溶作用，可破碎 成多个较小的血栓，因此多 发或双侧性的肺血栓栓塞更 为常见。 l右肺和下叶血流较充沛， 更易出现栓塞。 PTE的病理转归主要包括 ： 血栓溶解、机化、再通、 肺动脉血栓形成、肺梗死 和出血性肺不张。 病理生理 vPTE对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调，肺泡死腔增加 支气管痉挛 肺表面活性物质减少 肺不张/出血性肺不张 肺梗死 胸腔积液 肺内分流 氧合功能障碍 通气过度或通气不足 v肺梗死（pulmonary infarction，PI）： 肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生 坏死，成为肺梗死。 VTE的临床表现和诊断 DVT临床表现 PTE临床表现 （一）DVT临床表现（差异很大） 1、下肢DVT的临床表现 （1）疼痛和压痛：疼痛一般在下肢深静脉阻塞处远端明显，久站或行走时肿痛加重。加压腓 肠肌有压痛；患者Homan征阳性。 （2）肿胀：单侧小腿、踝部肿胀为小腿DVT常见的征象。 （3）静脉曲张、皮下静脉突出：常因深静脉受阻后浅静脉代偿所引起。 （4）发热：体温38.5，如出现高热提示合并感染，如蜂窝织炎或淋巴管炎。 （5）束状物：邻近体表的深静脉常可在局部扪及静脉内的条索状血栓。 （6）患肢轻度发绀。 2、上肢DVT的临床表现 v 上肢DVT相对下肢少见，以右侧多见，与锁骨下静脉插管等操作相关。 v 常见的临床症状和体征： （1）疼痛：麻木不适、疼痛、活动受限和沉重感。 （2）患肢肿胀：多在患肢疼痛后发生。 （3）患肢轻度发绀,非凹陷性水肿及上臂、胸壁的皮下侧支静脉扩张。 （4）导管相关性上肢DVT还可引起感染性血栓静脉炎。 （二）PTE的临床表现 v 按照病理生理改变所累及的器官系统不同，可将PTE的临床表现划分为 三个主要临床症候群： 肺栓塞及梗死症候群 肺动脉高压和右心功能不全症候群 体循环低灌注症候群 PTE的临床表现1 1肺栓塞及 梗死症候 群 呼吸困难及气促（80%90%）； 胸膜炎性胸痛（40%70%）； 咳嗽（20%37）； 咯血（11%30）； 可有发热（43）； 体征：哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）； 呼吸音减低；胸腔积液的相应体征（24%30%）。 PTE的临床表现2 2肺动脉高 压和右心 功能不全 症候群 颈静脉充盈或异常搏动 （12%）； P2亢进，三尖瓣区收缩 期杂音； 体循环淤血如下肢水肿 、肝区肿胀疼痛。 PTE的临床表现3 3体循环低 灌注症候 群 晕厥（11%20%）； 心悸（10%18）； 心动过速（30%40）； 心绞痛样疼痛（4%12%）； 烦躁不安、惊恐、濒死感（55）； 休克和猝死等。 影响PTE临床过程 与结果的因素 栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 血栓溶解快慢个体反应差异 （三）DVT的临床诊断方法 vDVT的辅助检查与PTE检查同时进行 血浆D-二聚体测定 静脉超声检查 CTV MRV X-线静脉造影 CTV （四）PTE诊断方案（策略） 血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 D-二聚体 下肢深静脉检查 CT肺动脉造影（CTPA) 核素肺通气/灌注扫描 磁共振肺动脉造影(MRPA) 肺动脉造影（PAA) 疑诊检查 确诊检查 明确有无 DVT 寻找PTE的 成因和危险 因素 求因检查 中华医学会呼吸病学分会推荐 PTE疑诊检查 1、血 气 分 析 v 低氧血症 v 低碳酸血症 v 肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大 P(A-a)O2=150-1.25PaCO2-PaO2 （正常值515mmHg） PTE疑诊检查 2、心 电 图 I 导 II 导 III 导 V1 V3 V 2 V4 l SQ T征 lV 1-4T波倒置和ST段异常（42%） l 完全或不完全右束支传导阻滞 l 肺型P波 l 电轴右偏 l有时会表现为窦性心动过速或房颤 注意动态观察心电图的变化 S SI I Q QIII III T TIIIIII征征 PTE疑诊检查 3、胸部X线影像 （Hampton征）以胸膜为 基底凸面朝向肺门的圆形 致密阴影 （Westermark征） 扩张的肺动脉伴远端肺纹 理稀疏 肺动脉段膨 右心室增大 以胸膜为基底的实变影 PTE疑诊检查 4、超声及超声心动图 v 无创伤，简便易行，可随时在床边进行 v 鉴别诊断意义 v 判断溶栓疗效的重要方法 外周血管超声检查探测到下肢深静脉血栓 床旁超声检查是急诊情况下最重要、最实用的诊断工具。 l直接显示肺动脉主干的栓塞 l右室壁运动减弱 l右室及右房增大 l主肺动脉扩张，三尖瓣返流速度增加 l下腔静脉内径增大 这些征象提示或高度怀疑 PTE，但不能作为PTE确诊标准。 PTE疑诊检查 5、D-二聚体检测 v 二聚体对于急性肺血栓栓塞的诊断具有重要参考价值，敏感性92-100%，特 异性40-43%。 v 多种因素如手术、创伤、感染、应用抗凝药物等均可影响血浆二聚体水平， 尤其是在ICU中，干扰因素更多。 v D- 二聚体阴性预测价值高，能够可靠排除急性肺栓塞；而阳性不能直接诊断肺 栓塞。但如临床高度怀疑，尽管DD正常，还应进行其他检查。 建议:年龄超过50 岁患者的正常高值为：年龄10 g/L。 2014 年ESC 急性肺栓塞诊治指南 PTE确诊检查 1、CT肺动脉造影(CTPA) 直接征象 管腔部分或完全 性充盈缺损 漂浮征，轨道征 管壁不规则 血栓钙化 l敏感性为90-100%，特异性为92-100% l无创检查 l肺栓塞诊断的首选方法 CT肺动脉造影(CTPA) 间接征象 马赛克征 肺梗死征象 胸腔积液 主肺动脉或左右肺动脉扩张 右心扩大 通气扫描 灌注扫描 PTE确诊检查 2、核素肺通气/灌注扫描 V/Q不匹配 安全性高和过敏反应发生率低； 辐射剂量远远低于CTPA 。 肺灌注显像更适合： 年青（尤其女性）、 妊娠期女性、 造影剂过敏、 严重肾功能衰竭、 骨髓瘤、 免疫球蛋白病等患者。 2014 年ESC 急性肺栓塞诊治指南 PTE确诊检查 3、磁共振成像肺动脉造影（MRPA) v 敏感性为75-100%，特异性为95-100% v 对亚肺段栓塞的诊断受限 v 常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影 v 适用于碘造影剂过敏的患者 v 目前仍存在检查敏感性低、 满意成像成功率低、 急症检查可行性差的缺点。 2014 年ESC 急性肺栓塞诊治指南 PTE确诊检查 4、动脉造影(PA) v 敏感性98%，特异性95-98% v 有创检查 v 临床需求减少 目前肺动脉造影主要用于急性肺栓塞 介入治疗的定位诊断。 2014 年ESC 急性肺栓塞诊治指南 （五）肺栓塞的临床分型 1、急性肺血栓栓塞症 分层 v高危临床表现为休克或低血压； 标准:ABPS90pgml）或NT-proBNP500pg/ml； 心肌损伤：心电图ST段升高或压低，或T波倒置；cTNI升高或cTNT升高。 v低危血流动力学稳定，无右心功能不全或心肌损害。 肺栓塞的临床分型 v 肺动脉内血栓机化：肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、索条、 网状变化 v ECG 示：右心室肥厚，心电轴右偏 v D-二聚体正常 2、慢性血栓栓塞性肺动脉高压 对伴休克或低血压症状疑似高危肺栓塞的诊断流程 不伴休克或低血压症状疑似肺栓塞的诊断流程 2014 年ESC 急性肺栓塞诊治指南 肺栓塞的诊断流程的提示： v CTPA 不应成为常规的筛查手段 v CTPA是高度可疑肺栓塞的一线选择 v CTPA是低中度可疑且D- 二聚体升高患者的二线选择 v 高度可疑患者及住院患者不应依靠进行D- 二聚体检测来 诊断PE 2014 年ESC 急性肺栓塞诊治指南 （六）肺栓塞的鉴别诊断 1呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者： 与肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等鉴别。 2以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者：与其 它的心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性 心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病 如甲状腺机能亢进等鉴别。 3以晕厥、惊恐等表现为主的患者： 与其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等鉴别。 VTE的治疗和预防 相关指南与共识： v ACCP 2016 抗栓治疗循证指南：急性肺栓塞的治疗 四、VTE的治疗和预防 （一）DVT的治疗原则 （二）PTE的治疗原则 1一般治疗 ； 2抗凝治疗 ； 3溶栓治疗 ； 4介入治疗 （支架 、放置 下腔静脉滤器 ）； 5手术治疗 。 1一般处理 ； 2呼吸、循环支持治疗（勿做气管切开）； 3溶栓治疗； 4抗凝治疗； 5手术治疗（肺动脉血栓摘除术 ）； 6介入治疗（经静脉导管碎解和抽吸血栓 、静脉滤器 ）。 急性PTE的治疗溶栓 3、溶栓治疗 适应证： 大面积PTE， 次大面积PTE 溶栓时间窗：48h；6-14天内仍有作用（ 1周疗效达90% ）。 并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓 禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，分娩、器官活检或不能以压迫止血部位 的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10d内的胃肠道出血；15d内的严重创伤；1个月内的神经 外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行 心肺复苏；血小板计数低于100109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病 出血性视网膜病变；出血性疾病等。 急性PTE的治疗溶栓 v 具体溶栓方法 溶栓药物及用法 UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续 静滴24h。 SK半年内不宜复用。 rtPA：50100mg持续静滴2h。 溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况。 UK、SK溶栓治疗结束后，每24h测定1次PT或APTT，当其水平低于正常值的2 倍（60秒） ，即应开始规范的抗凝治疗 。 溶栓治疗方案的推荐建议： 对于急性PTE，溶栓治疗时，推荐经外周静脉给药，而不是经导管溶栓（1B） 。推荐短程给药（如2小时），而不是长程给药（如24小时）1B。 4、 VTE抗凝治疗 目的 v 阻止已形成血栓的延伸 v 阻止新血栓的形成 v 通过机体内源纤溶作用使已存在的血栓缩小或溶解 v 降低PTE复发率 急性DVT-PTE的治疗-抗凝 v 抗凝药物：有肝素、低分子肝素（LMWH）、维生素K拈抗剂、直接a因 子抑制剂、Xa因子抑制剂等 1）普通肝素： 静脉：20005000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。 需监测凝血功能；可引起血小板减少症 HIT 2）低分子肝素： 临床按体质量给药，每次100 U/kg，每12小时1次，皮下注射。 出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，无需监测凝血功能 ； 肾功能不全者慎用 抗凝药物： 3) 维生素K拮抗剂（华法林）： v治疗开始与肝素联合使用，建议剂量2.56.0 mg/d，23 d后开始测定INR，当INR稳定在2.03.0并持续 24 h 后停低分子肝素或普通肝素。 v需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。 4) 直接a因子抑制剂（如阿加曲班）： v强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。 5) 间接Xa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）： v每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。 6)直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）：无需监测凝血功能。 v单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。 2014 年ESC 急性肺栓塞诊治指南 VTE抗凝治疗的疗程 v 一般抗凝治疗3-6个月。 v 危险因素短期消除的VTE3月， v 来源不明的首发VTE者6月， v 复发、合并肺心病、危险因素长期存在者，12月以上，甚至终生。 急性PTE的治疗 5、肺动脉血栓切除术(肺动脉血栓内膜剥脱术) 适应证：溶栓禁忌或溶栓治疗失败的患者 我国尚未广泛开展。 6、介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者 7、腔静脉滤器 -有抗凝绝对禁忌证及接受足够强度抗凝仍复发的肺栓塞患者 v - 指南不推荐在抗凝治疗基础上常规应用静脉滤器（Grade 1A） 一、急性肺栓塞（PE）的系统性溶栓治疗 v 急性 PE 合并低血压的患者（例如，收缩压 90 mmHg），若 无高出血风险，建议全身溶栓治疗（2B 级）。 2. 对于大多数不合并低血压的急性 PE 患者，不推荐全身溶栓 治疗（1C 级）。 3. 某些初始不合并低血压且出血风险低的急性 PE 患者，如果 开始抗凝治疗后出现了进行性低血压的高风险，建议全身溶栓 治疗（2C 级）。 ACCP 2016 抗栓治疗循证指南：急性肺栓塞的治疗 二、急性肺栓塞的导管介入治疗 1. 选择溶栓药物治疗的急性 PE 患者，推荐经外周静脉的系统 性溶栓优于导管介入溶栓治疗（CDT）（2C 级）。 2. 合并低血压的急性 PE 患者，如果存在高出血风险，系统性 溶栓治疗失败，或系统性溶