类风湿性关节炎的诊断与治疗课件

类 风 湿 关 节 炎 平凉市第二人民医院康复科 刘君奇 一、概念： 类风湿关节炎（RA）是慢性破坏性关节病变为 主要 特征,全身多系统受累的自身免疫病，系统 性结缔组织病。 二、病因与发病机理（病因未明， 认为与下列因素有关）： 类风湿关节炎是一种抗原介导，多因素参 与的自身免疫病 1.遗传易感性：与HLADR4相关。HLA DR4分子链 遗传易感性相关分子，第三 高变区氨基酸的排列有关，不同排列还可 能影响 RA的严重性和预后。 2.感染因素：细菌感染诱发的反应性关节 炎有时酷似类风湿关节炎。EB病毒的VCA抗 原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应性，可能 与类风湿关节炎的发病有关。另外， 在类 风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转 录病毒GAG蛋白。 3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病 率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又 加重，这提示各种性激素对其病情有影响 。 4.免疫学异常。5.环境：生存环境条件 四、类风湿关节炎关节受累特点： a对称性：早期可为单侧，后期出现多关节 损害，关节软骨骨质破坏，关节畸形和功 能障碍，乃至残废。 小关节：近端指节关节、掌指关节、腕关 节、肘关节、颞颌关节 持续性：6周，但因病程而异； 晨僵：1小时 b类风湿关节炎的关节外在表现 ： 1. 前驱症状：多数患者缓慢起病，逐渐加重。在关节症状出现以前 可有疲劳、乏力、低热、食欲减退、消瘦、手足麻木和刺痛、手足发 冷等全身前驱症状。 2. 血液学改变：贫血较常见，症状发生率约为1665%。一般为 轻、中度贫血。常见正细胞正色素性或低色素性贫血。其贫血程度与 疾病活动性、关节炎症程度相关联。贫血的原因为多因素。RA患者铁 代谢异常，网状内皮系统储存铁增加释放减弱，导致血清铁下降，而 骨髓铁贮存是正常或增多的，网织红细胞正常。另外患者饮食营养不 佳，均可导致血清铁及转铁蛋白浓度下降。大部分患者通过原发病治 疗进步后，贫血可自行改善，而单纯铁制剂治疗反应不佳。 血小板增多，常见于活动期患者，或与关节外表现 有关。其发生机制不详，但与血栓形成及骨髓恶性变无关。病情控制 后血小板计数可逐渐恢复正常。 白细胞水平多正常或轻度增高，少数重症患者可有嗜 酸性粒细胞升高。 3. 类风湿结节： 大约有15-20%的患者有皮下结节(类风湿结节)。这 些患者RF常为阳性。临床上可将其分为深部结节和浅表结 节两种类型。浅表结节易发生于关节隆突部及经常受压处 。最初结节粘附在滑膜上，结节增大后则较为活动。类风 湿结节很少于RA起病时出现，多发生在RA晚期和有严重的 全身症状的患者。经治疗后，病情控制，类风湿结节可软 化、缩小甚至消失。发生在内脏组织的类风湿结节称为深 部结节。尤其容易发生在胸膜、肺、心包膜或心脏的实质 组织。多数深部结节在尸检中发现。有类风湿结节的患者 ，多指示病情活动，预后较差。 4. 肺与胸膜病变： 类风湿关节炎累及肺最多见为间质性肺纤维化。早 期可没有症状，随着病情发展，逐渐出现反复咳嗽、咯痰 、气短、喘憋。胸部X线早期表现为双侧肺底斑片肺泡浸 润，随着病情进一步发展，肺部可出现网状或网状结节状 阴影，甚者可出现蜂窝肺，最终发展为肺动脉高压、肺心 病。一旦合并感染，死亡率较高。类风湿结节发生在肺脏 时，通常称为Caplan综合症、类风湿尘肺。胸部X线表现 为以多发性结节状阴影为主，也可以单发结节，多居在肺 周围部。累及胸膜时，多无自觉症状，少数病人有胸痛， X线表现为胸膜肥厚，或少量胸腔积液。 5. 血管炎： 类风湿血管炎的典型病理改变为坏死性血管炎， 多影响中小动脉，并伴有血栓形成。可发生于任 何部位，多见于皮肤、甲床梗死、雷诺现象、指 端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病。当血管炎 累及中枢神经时，可表现为颅内局灶病变、弥漫 性病变，并可发生癫痫。血管炎累及肾脏时，可 表现为尿沉渣异常，晚期可有肾功能损害。类风 湿血管炎多伴有血清高滴度类风湿因子阳性，冷 球蛋白阳性及低补体，免疫复合物水平增高。 6. 肾脏病变： 类风湿关节炎伴有肾损害者并不少见。大致可 分为3类：原发性损害，包括多种肾小球肾炎和 肾小管间质性损害，可能是由于类风湿因子形成 免疫复合物在肾小球内沉积，或类风湿血管炎累 及肾脏血管；肾脏淀粉样变，多发于病程长的 患者，表现为蛋白尿，诊断可借助齿龈、直肠及 肾活检；继发性肾损害：抗风湿药物，如非甾 体类抗炎药、金制剂、青霉胺等均可引起肾损害 。 7. 心脏病变：类风湿关节炎引起心脏病变 有症状者并不多见，但超声波检查常发现 心脏异常。常见心脏病变是心包炎、心肌 炎、心内膜炎，出现冠状动脉炎时可引起 心绞痛，甚则心肌梗死。 8. 眼部病变：最多见 为继发性干燥综合征的眼干燥征，如双目 干涩，欲哭无泪，还可出现巩膜外层炎、 葡萄膜炎等。 9. 神经损害：类风湿关节炎的 神经系统损害可涉及到中枢神经、周围神 经、植物神经，甚则可出现感觉运动障碍 ，其主要病理基础为小血管的血管炎症和 坏死。 六、类风湿关节炎的特殊类型 1. 回纹性风湿症：表现为急性关节炎 的反复发作，数小时内迅速波及多个关节，好发 于手指、腕、肩、膝关节，出现红肿征象，所有 症状在数小时或数天内完全消退。发作间期关节 完全正常，此间实验室检查及X线片均属正常，部 分病人在初期发作的多年之后，发展为持续性滑 膜炎，并出现RA的其它特征性表现。 2. Felty综合征：是一种严重型RA，仅出现于不 足1%的病人。其典型三联征为多关节炎、脾肿大 及中性粒细胞减少，多伴有淋巴结肿大、贫血、 血小板减少、发热及体重下降等全身症状。关节 病变与全身症状均较重，且伴有高滴度RF阳性， 常反复感染。 3. 缓和的血清阴性对称性滑膜炎 伴凹陷性水肿综合征(RS3PE)： 临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘及手 关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿， 双侧肘、肩、髋、膝、踝及足关节均可受 累，RF阴性，非甾体类抗炎药反应差，小 剂量糖皮质激素(强的松10mg，d.)可显著 减轻症状。 4. 恶性类风湿关节炎：是RA的严重临床症 状之一，系由免疫复合物介导的血管炎。 临床表现与结节性多动脉炎相似，发热、 下肢溃疡、多发性单神经炎及内脏损害。 本病病情危重，需大剂量糖皮质激素和免 疫抑制剂治疗，预后不良。 5. 重叠综合征：类风湿关节炎 同时或先后患有另一种风湿病，如皮肌炎 、硬皮病、系统性红斑狼疮等，此时患者 同时符合两种疾病的诊断标准，称为重叠 综合征。 七、临床检验与其它检查 1. 外周血象：多为轻中度贫血。贫 血为正细胞、正色素性或低色素性贫血， 白细胞正常或增高，可有血小板升高。 2. 血沉(ESR)：在活动期可明显 增快，缓解期可降至正常。 3. C反应蛋白(CRP)：在关节炎症 早期即可增高，与关节炎症呈正相关。 4. 类风湿因子：约有70%的患者在疾病过程中 RF阳性(滴度132以上有意义)，有皮下结节及 关节外表现时，常表现为RF阳性。RF是诊断类风 湿关节炎的重要血清学标准之一，但不是唯一的 标准，且类风湿因子滴度与类风湿关节炎活动并 非完全一致。 5. 抗核周因子(APF)和抗角蛋白抗体 (AKA)：AKA与APF在诊断RA中特异性较高，在类风 湿关节炎早期甚至临床症状出现之前即可出现， 可作为诊断早期类风湿关节炎的指标。 6. 抗Sa抗体与抗RA33抗体：均可在类风湿 关节炎患者中出现，但阳性率相对于RF低 ，特异性高，可作为诊断类风湿关节炎的 另一个指标。 7. 血清免疫球蛋白：IgG、IgA 可增高，血浆蛋白电泳早期a2增高，随病 情进展，r球蛋白增高。 8. X线检查：早期表现为关节周围软组织肿胀，关 节附近轻度骨质疏松，而后逐渐出现关节边缘骨质 破坏或见囊性变、关节间隙变窄，晚期可出现关节 半脱位，关节间隙消失，最终导致关节僵直。 X线分期： 期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松； 关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松； 期： 关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊； 期： 关节面骨质侵蚀性破坏（凿骨样损害）；期： 关节畸形关节面融合，纤维性或骨性强直，错位 ，可伴病理性骨折。 9. 其它检查：还可进行关节液检查、类风 湿结节、滑膜活检及关节镜检查。 八、 类风湿关节炎的诊断 A类风湿关节炎的诊断思路： 1、临床表现及体征为主： -受累关节（腕、PIP、MCP、肘、颞颌） -晨僵、皮下结节、全身表现 2、辅助检查为辅 -自身抗体阳性 -免疫球蛋白升高 3不典型类风湿关节炎-早期、单关节、不对称 4、特殊类型类风湿关节炎 -缓解性对称性血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综 合症 -反复性风湿症 5、正确运用诊断标准 B诊断： 类风湿关节炎是一种慢性炎症性疾病 ，主要累及滑膜组织。其诊断主要是依靠特征性 临床表现。其典型病例诊断并不困难，但对早期 类风湿关节炎及不典型的类风湿关节炎的诊断， 需结合临床表现、实验室检查及 影象学检查结果，综合分析，才能做出正确的诊 断。不能简单地把有关节痛及类风湿因子“阳性 ”与类风湿关节炎划等号。目前临床上多采用 1987年美国风湿病学的分类标准。 1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准 1. 每日晨僵至少1小时，持续至少6周 2. 3个或3个以上关节区肿，持续至少6 周 3. 腕、掌指关节或近端指间关节肿6周 或以上 4. 对称性关节炎 5. 皮下结节 6. 手X线改变 7. 类风湿因子阳性(滴度1：32) 具备以上4条或4条以上即可确诊为类风 湿关节炎。 1987年ACR以及RA-6、RA-7、 RA-8标准 项目 ACR RA-6 RA-7 RA-8 1、晨僵1 小时(病程6 周) 2、14个关节区中至少3个以上部位的关 节炎(病程6 周) 3、手部关节的关节炎：腕、掌指或近端 指间关节至少1处关节肿胀(病程6 周) 4、对称性关节炎(病程6 周) 5、类风湿结节 - - 6、类风湿因子（RF）阳性 7、关节放射学改变 - 8、抗CCP抗体阳性 - 满足条件 4项 3项 4项 4项 美国风湿学会（ACR）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）2009年 RA诊断标准 关节受累情况 得分 项目 得分 受累关节数 关节受累情况 2-10中大关节 1 1 中大关节 0 1-3小关节 2 2-10 中大关节 1 4-10小关节 3 1-3 小关节 2 10个至少1个为小关节 5 4-10 小关节 3 RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性 2 10 至少1个为小关节 5 RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性 3 血清学 得分（0-3分） 6周 1 RF或抗CCP抗体均阴性 0 CRP或ESR增高 1 RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性2 6分可诊断RA RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性3 受累关节数：不包括DIP、第一腕掌和第一 滑膜炎持续时间 得分（0-1分） 跖趾关节; 6周 0 关节大小定义:中大关节：肩肘胯膝踝关节 6周 1 小关节：腕关节MCP、PIP、第一指间和2-5跖趾关节 急性时相反应物 得分（0-1分） 滴度的定义：高滴度：高于正常3倍以上 CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1 晨僵至少持续 1 小时(6 周) 有 3 个或 3 个以上的关节同时肿胀或有积液。这些 关节包括双侧近端指间关节、掌指 关节、腕关节、肘关 节、膝关节、踝关节和跖趾关节(6 周)； 掌指关节、近端指间关节或腕关节至少有 1 个关节 肿胀或有积液(6 周)； 有项所列举的关节中，同时出现对称性肿胀或积液 的关节(6 周)； 皮下类风湿结节； 类风湿因子阳性(所用方法在正常人群中的阳性率不超 过 5%)； 手和腕的后前位 X线照片显示有骨侵蚀或有明确的 骨质疏松。上述7 项中，符合 4 项可诊断为类风湿关节 炎。 在诊断RA时需了解下列几点： (1)上述分类标准中的症状和体征必须持续 6周以上。 (2)对称性、多发性关节损害， 有其特指的关节界定：近端指间、掌指、 腕、肘、膝和趾足关节。 (3)晨僵并非RA 特有。(4)不能单凭类风湿因子（RF）阳性 来诊断和鉴别诊断RA。 (5)测定RF必须定 量或半定量， RA活动性指标： （1）3个以上关节触痛； （2）3个以上关节肿胀； （3）晨僵45分钟； （4）关节压痛指数20； （5）ESR20mm/h （6）CRP20mg/L 上述6项中符合3 上述6 项中符合3项以上为活动期 C、 RA 临床缓解标准： 晨僵时间小于 15 分钟、无乏力、无关节 痛(通过问病史得知)。 活动时无关节压痛 或疼痛。 软组织或腱鞘无肿胀。 红细胞 沉降率(魏氏法)：女性30mm/h，男性 20mm/h。 注：上述 6 条标准中有 5 条 或 5 条以上，且至少连续 2 月 。 九、鉴别诊断 1. 血清阴性脊柱关节病：此类疾 病包括未分化脊柱关节病(SPA)、强直性脊 柱炎(AS)、银屑病关节炎(PSA)、莱特综合 症(RS)等。多为青年男性发病，有家属聚 集发病倾向。5090%的患者HLA-B27阳性 ，而RF阴性。其病理改变集中于肌腱、韧 带、筋膜与骨连接的附着点，而不是滑膜 。常累及骶髂关节、四肢关节，下肢关节 受累时常不对称。 2. 骨关节炎(OA)： 多发生于45岁以上中老年，65岁以上的人普 遍存在。好发于颈椎、腰椎及膝关节，亦可见手 指指间关节，但手指关节多呈骨性肿胀。多在劳 累后加重，休息后缓解。血沉正常。类风湿因子 阴性。关节X线可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化 ，呈象牙质变性、边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀 性病变。 3. 系统性红斑狼疮(SLE)： 首发症状为手指关节炎的系统性红斑狼疮 ，在早期很难与类风湿关节炎相鉴别。常 因RF阳性被误诊为类风湿关节炎，但X线检 查多无关节侵蚀性改变与骨质改变。应检 查抗核抗体、抗sm抗体、抗ds-DNA抗体、 补体等，进行综合分析，并要密切随诊。 随着病情进展，常可出现面部红斑、雷诺 现象、蛋白尿等系统损害，但皮下结节少 见。 4. 痛风： 是由于血尿酸过高形成尿酸盐结晶沉淀于关节腔 所致。多见于40岁以上男性。典型表现为夜间突 发关节红肿热痛。好发于第一跖趾关节或跖跗关 节。有时关节表现与类风湿关节炎相似，表现为 对称性多关节炎，可有痛风结节。结节逐渐增大 ，致使局部畸形及骨质破坏。关节腔穿刺或结节 活检，可见到针状尿酸盐结晶。急性发作时，服 用秋水仙碱疗效明显。该病有自然缓解及反复发 作的特点。 5. 风湿热： 多见于青少年。发病前常有咽、扁桃体 等部位的乙型链球菌感染史。多累及四肢 大关节，呈游走性关节痛，可有关节红肿 ，极少出现骨侵蚀及关节畸形，可伴有皮 肤环形红斑、皮下结节，有心脏炎、心电 图异常，ASO效价高，RF阴性。予抗生素及 足量的水杨酸制剂疗效迅速。 6. 感染性关节炎： 关节细菌感染多见于儿童和年老体弱者 。易累及髋、膝关节。多为单关节感染。 关节局部可见红、肿、热、痛、活动受限 ，并伴有畏寒、发热等全身中毒症状。关 节液检查白细胞数及中性粒细胞明显升高 。关节液培养可见致病菌 7. 结核变态反应性关节炎： 又称结核风湿症。并非结核杆菌直接感染 关节，而是结核原发感染变态反应引起的 多关节炎。常伴有全身其它部位的结核， 如结节性红斑、疱疹性结膜炎或渗出性胸 膜炎。有时虽经各方面检查，未能发现结 核原发病灶，但结核菌素试验可呈强阳性 ，且抗结核治疗有效。 十、类风湿关节炎功能分类标准 级： 胜任日常生活中各项活动(包括生活自理 ， 职业和非职业活动)。 级：生活自理和工作，非职业活动受限。 级：生活自理，但职业和非职业活动受限。 级：生活不能自理，且丧失工作能力。 注：生 活自理活动包括穿衣、进食、沐浴、整理和上厕 所。非 职业指娱乐和/或休闲。职业指工作、上 学、持家。) 十一、治疗: A、目标：由于本病的发病机制未明，故尚无根治的方法 。 当今治疗的目标着重在下列四点： 缓解或减轻症状 ，特别是解除关节的疼痛； 控制或延缓病情的发展， 防止骨关节的破坏； 保持关节的正常活动功能； 维持正常生活和劳动能力，提高患者的生活质量。其中第 2点是治疗的关键，若能控制病情的发展其他三方面都会 有相应的改善。类风湿关节炎的内科治疗70年代以前用药 混乱，无章可循； 70年代后期形成了金字塔治疗模式80 年代金字塔被认为是最合理的治疗方案； 1989年金字塔 治疗模式受到抨击90年代应该早期联合使用慢作用药和免 疫抑制剂，已逐渐成为全球风湿病学家的共识。 B、原则： 早期治疗、联合用药、个体化治疗及功能 锻炼，同时要监测减少药物的不良反应， 减轻关节疼痛及炎症，保护关节功能，提 高生活质量。 C、药物： 1、非甾体抗炎药(NSAID) 主要是通过消炎镇痛， 解除关节疼痛症状，但不能控制病情的进展和关 节的破坏，不影响患者的免疫学指标； -常用的NSAIDS:扶他林、凯扶兰、奇诺力、 萘普生、芬必得、布洛芬 -倾向性COX2抑制剂：萘丁美酮（瑞力芬）莫 比可、尼美舒利、依依托度酸 -选择性COX2抑制剂：塞来昔布、依托考昔. 非甾体抗炎药(NSAID) ， 主要是通过消炎镇痛，解除关节疼痛症 状， 但不能控制病情的进展和关节的破坏 ，不影响患者的免疫学指标； 本类药仅具 有短期减轻症状的作用，因此主张加用慢 作用药或免疫抑制剂。 本类药物的使用原 则： 应根据治疗目的而选择用量，小量 只发挥止痛作用，大量才发挥抗炎作用。 应根据病情个体化地选用药物。 不应 联合并用两种以上NSAID。 应使用2-4周 才能对药效作出评价。 2、免疫抑制剂： 药物 起效时间 常用剂量 甲氨蝶呤 1-2月 7.5-15mg Qw 柳氮磺吡啶 1-2月 1000mg Bid-Tid 来氟米特 1-2月 10mg-20mg Qd 氯喹 2-4月 250mg Qd 羟氯喹 2-4月 200mg Bid 金诺芬 4-6月 3mg Qd- Bid 硫唑嘌呤 2-3月 50-150mg Qd 青霉胺 3-6月 250-750mg Qd 起效慢，但可抑制滑膜破坏 甲氨喋呤： 推荐治疗剂量每周7.5-15mg； 已被认同为 治疗RA的一线药；采用联合化疗者，常以 MTX为基础；治疗初期注意胃肠道反应、粘 膜糜烂； 长期用药注意检测肝功能；少见 的副作用：MTX肺炎、神经系统抑制、白细 胞下降、巨幼细胞性贫血、感染等， 补充 叶酸可减少副作用。 柳氮磺胺吡啶 剂量每日2-4g，肝脏慢乙酰化者只需小剂 量，否则会出现明显胃肠道反应。 其它常 见副作用包括头晕、全身不适等；少见的 副作用主要是特异性的超敏反应， 且以后 忌用； 少数男性出现暂时不育症，停药可 恢复。近十年，在治疗RA的慢作用药中， SASP 逐渐增多，而金制剂和青霉胺逐渐减 少。 抗疟药 包括氯喹和羟氯喹 推荐剂量：每日氯喹250mg 每 日羟氯喹200-400mg， 起效后逐渐减至维持剂量 ：氯喹250mg或 羟氯喹200mg，每周2-3次。 服药 前和服药期间需每3-6个月作一次眼 科检查，若 发现视野改变，必须停药。 火把花根片与雷公藤多甙 具有抗炎和免疫抑制作 用，对关节炎具 有显著的疗效。 疗效仅次于MTX ，比其它慢作用药强。 但也具有性腺抑制的副作 用， 其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损 害 、白细胞下降等， 火把花根片，每次4-5片，每 日3次； 雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服 。 环孢霉素A 剂量每日3-5mg/kg，分2次口服。 治疗RA 的二线免疫抑制剂或与MTX联合用 药。 注 意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、 高 血钾等。 检测血药浓度，双手震颤提示需 要减药。 长期用药可出现毛发增多、色素 沉着、容貌改变等。 治疗方案 RA是异质性疾病，治疗必须高度个体化。 良性自限型只需用NSAIDS和（或）羟氯喹 ，活动期可加用MTX；进展侵蚀型则需要 MTX、小剂量激素和其它SAARDs联合化疗； 病情缓解后，根据病人的耐受性，选用1-2 种SAARDs，小剂量长期维持，使疾病 长期 处于缓解或低活动状态。 联合化疗 MTX+火把花根片或雷公藤多甙 根据我们的经验，这组联合用药具有较好 的疗效和较少的副作用，常用的治疗RA的 方案。MTX+环孢素A（CsA） MTX与CsA联合 治疗顽固的进展侵蚀型RA 或类风湿血管炎 疗效近年得到肯定。（N Engl J Med,1995,333:137-41) 但价格昂贵限制了 其临床应用。 单独使用CsA，虽近期疗效 甚佳，但停药后几乎全部出现病情迅速反 跳，就单个药而言，CsA疗效不及MTX，而 副反应比 MTX多见和严重，且价格比MTX高 得多，所以单独使用CsA治疗RA并不可取 MTX+柳氮磺胺吡啶 MTX与SASP联合治疗RA普遍受到肯定； MTX+SASP 近期疗效比MTX+CsA略低，但副反应少见，远期耐 受性好，且价格低廉， 是治疗RA较佳选择。 由 于两种药物均影响叶酸代谢，所以除 常规的监测 疗效和副作用外，应注意查 MCV，MCV增高时，需 补充叶酸。 MTX+硫唑嘌呤 多数学者认为，MTX与AZA联合治 疗RA效 果较好，但也有相反的报道。 对于早期 的顽固性、活动性RA，MTX疗效 不理想时加用AZA 有利于缓解疾病， 应注意骨髓抑制。 MTX+羟氯喹 国外普遍对MTX与羟氯喹联合治疗RA持赞 同态度，认为不但提高疗效，而且羟氯 喹 可减轻MTX的肝毒性。 国内医生较少用抗 疟药治疗RA，可能是用药习惯问题，也可 能是国内医药市场上缺乏羟氯喹，而氯喹 副作用比羟氯喹明显，尤其是眼毒性。 MTX+金诺芬 虽然有学者主张MTX与AU联 合治疗RA， 但对照试验却表示，MTX+AU 的疗效并不 优于单用MTX，而副作用则增 加。 顽固病例 还可考虑3个SAARDs的联合方案 ， 如：MTX+SASP+羟氯喹（N Engl J Med,1996,3