胃癌的临床病理分期课件

胃癌的临床胃癌的临床/ /病理分期病理分期 胃区解剖 胃区解剖 胃区解剖 概述 胃癌是居全球第二位、我国首位的常胃癌是居全球第二位、我国首位的常 见的恶性肿瘤。好发于见的恶性肿瘤。好发于40604060岁，男性多岁，男性多 于女性，其比例为于女性，其比例为2:13:12:13:1，位于胃窦部，位于胃窦部 占占46.9%46.9%，贲门胃底占，贲门胃底占39%39%，胃体部占，胃体部占10.2%10.2% ，全胃癌为，全胃癌为3.8%3.8%。 病因 1、地域因素及饮食生活因素 地域差别明显：发病率30/10万以上的 国家日本、俄罗斯、南非、智利，而北美 、西欧、印度较低。我国西北与东北沿海 较南方地区明显高。 饮食生活因素：熏烤、腌制食品；食物 中缺乏蔬菜、水果；吸烟。 病因 2、幽门螺杆菌(HP) 我国胃癌高发区成人HP感染率60%以上。 机制：促使硝酸盐转化为亚硝酸盐致 癌。引起胃黏膜炎症、加速黏膜上皮过 度增殖、畸变。毒性物质CagA、VacA促 癌作用。 病因 3 3、癌前病变、癌前病变 胃息肉：炎性息肉、增生性息肉、腺瘤 ，（其中胃腺瘤癌变率10-20%，R2cm机 会更大）；慢性萎缩性胃炎；残胃。 伴有不同程度慢性炎症过程、胃黏膜上 皮化生或非典型增生，时间长久而致癌。 病因 4、遗传和基因 遗传与分子生物学表明，胃癌病人有血 缘关系亲属胃癌发病率较对照组高4倍。 机制：抑癌基因P53、APC、DCC杂合性丢 失和突变有关。 病因 5、精神心理因素 精神刺激和精神抑郁，心理调节差是胃 癌的危险因素。 通过心理生理作用使自律神经失调， 自身免疫力降低，进而与胃癌的发生相关 。 临床表现 早期症状：早期症状：早期早期7070无症状，随病情进展无症状，随病情进展 可出现：上腹部不适、反酸、嗳气等非特可出现：上腹部不适、反酸、嗳气等非特 异性症状。异性症状。 进展期症状：进展期症状：上腹疼痛最常见；进行性食上腹疼痛最常见；进行性食 欲减退和消瘦；呕血、黑便欲减退和消瘦；呕血、黑便等等。胃癌位于。胃癌位于 贲门引起呃逆，位于幽门引起梗阻。贲门引起呃逆，位于幽门引起梗阻。 常规检查方法 内镜检查：内镜检查：早期诊断，直接观察病灶形早期诊断，直接观察病灶形 态学改变并可病检。态学改变并可病检。 超声内镜：超声内镜：对胃壁各层肿瘤浸润情况、对胃壁各层肿瘤浸润情况、 邻近器官侵犯及淋巴结转移情况有独特邻近器官侵犯及淋巴结转移情况有独特 优势，优势，T T分期准确性最高。分期准确性最高。 常规检查方法 X X线检查：线检查：首选；气钡双重对比造影可首选；气钡双重对比造影可 发现微小病变。发现微小病变。 免疫学检查：免疫学检查：血清血清CEACEA、CA199CA199、CA50CA50、 CA125CA125等肿瘤相关抗原升高。灵敏度和等肿瘤相关抗原升高。灵敏度和 特异性不高，主要用于预后和疗效监测特异性不高，主要用于预后和疗效监测 与评价。与评价。 常规检查方法 CTCT检查：检查：早期胃癌价值不大；进展期胃早期胃癌价值不大；进展期胃 癌有助于显示肿瘤累及胃壁的范围、与癌有助于显示肿瘤累及胃壁的范围、与 邻近器官的关系及有无转移。邻近器官的关系及有无转移。 PETPETCTCT检查：检查：N N、M M分期价较大。术前分期价较大。术前 分期、疗效评价、复发监测及再分期。分期、疗效评价、复发监测及再分期。 病理分型 1 1、早期胃癌：、早期胃癌： 定义：仅限于黏膜或黏膜下层者，不论 病灶大小或有无淋巴结转移。 分型： I型 隆起型：病灶凸向胃腔。 型 浅表型：比较平坦，无明显隆 起与凹陷。 a型 浅表隆起型 b型 浅表平坦型 c型 浅表凹陷型 型 较深溃疡 病理分型 2 2、进展期胃癌（中、晚期胃癌）：、进展期胃癌（中、晚期胃癌）： 中期胃癌：中期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵入胃 壁肌层。 晚期胃癌：晚期胃癌：病变达浆膜下层或超出浆 膜向外浸润至邻近脏器或有转移。 病理分型 分型：分型： I型（结节型） ：边界清楚突入胃腔 的块状癌灶。 型（溃疡局限型）：边界清楚并略 隆起的溃疡状癌灶。 型（溃疡浸润型）：边界模糊不清 的浸润性溃疡状癌灶。 型（弥漫浸润型）：癌肿沿胃壁各 层全周性浸润生长导致边界不清。 病理分型 皮革胃：全胃受累、胃腔缩窄、胃壁僵硬 呈革袋状，几乎都是地分化腺癌或印戒细 胞癌，恶性度极高。 组织学分型 WHO WHO 国际分类法（国际分类法（19791979年）：年）： 普通型：普通型：乳头状腺癌；管状腺癌； 低分化腺癌；粘液腺癌；印戒细胞 癌。 特殊型：特殊型：腺鳞癌；鳞状细胞癌； 类癌；未分化癌 等。 组织学分型 芬兰芬兰 Lauren Lauren 分类法：分类法： 胃肠型癌：分化好、局限性生长，地 域流行的胃癌病人中多见。 弥漫型癌：分化差、浸润生长，粘液 细胞起源，发病年龄较低。 其他型。 扩散与转移 1 1、直接浸润：、直接浸润：邻近器官。邻近器官。 2 2、血行转移：、血行转移：肝、肺、胰腺、骨骼等肝、肺、胰腺、骨骼等 ，肝转移居多。，肝转移居多。 3 3、腹膜种植转移：、腹膜种植转移：KrukenbergKrukenberg瘤；癌瘤；癌 性腹水。性腹水。 4 4、淋巴转移：、淋巴转移： 3 3站站1616组引流胃的区域组引流胃的区域 淋巴结。淋巴结。 扩散与转移(引流胃区域淋巴结) 扩散与转移(引流胃区域淋巴结) 1.贲门右淋巴结； 2. 贲门左淋巴结； 3.沿胃小弯侧淋巴结； 4.沿胃大弯侧淋巴结， 4Sa沿胃短血管淋巴结； 4Sb沿胃网膜左血管淋巴结； 4Sd沿胃网膜右血管淋巴结； 5.幽门上淋巴结； 6.幽门下淋巴结； 7.沿胃左动脉旁淋巴结； 8.沿肝总动脉旁淋巴结 8a前上组，8p后组； 9.沿腹腔动脉旁淋巴结； 10.脾门淋巴结； 11.沿脾动脉旁淋巴结； 12.肝十二指肠韧带淋巴结； 13.胰头后淋巴结； 14.肠系膜根部淋巴结： 14A沿肠系膜上动脉淋巴结， 14V沿肠系膜上静脉淋巴结； 15.沿结肠中血管淋巴结； 16.腹主动脉旁淋巴结： 16a1主动脉裂孔内淋巴结 16a2腹主动脉旁淋巴结(腹 腔动脉干上缘至左肾静脉下缘） 16ba腹主动脉旁淋巴结(左肾静 脉下缘至肠系膜下动脉上缘) 16b2腹主动脉旁淋巴结(肠系膜 下动脉上缘至腹主动脉分叉) 17.胰头前面淋巴结； 18.沿胰下缘淋巴结。 扩散与转移(引流胃区域淋巴结) 站别 全胃 窦部 体部 贲门部 第一站 (N1) 1,2,3， 3,4,5,6 1,3,4， 1,2,3,4 4,5,6 5,6 第二站(N2) 7,8,9, 1,7,8,9 2,7,8,9 5,6,7,8 10,11 10,11 9,10,11 第三站(N3) 12,13,14 2,10,11， 12,13,14 12,13,14 12,13,14 病理分期系统(概述) 胃癌的临床病理分期对判断胃癌病程、 选择合理的治疗方案、判断疗效和预后均 有十分重要的作用。 国际上有多个胃癌分期系统,因各有其 优缺点而未能完全统一和普及。 病理分期系统 (国际TNM分期系统) 国际国际TNMTNM分期系统分期系统 1966年国际抗癌联盟(UICC)首次制定胃 癌国际TNM分期法。 1987年经UICC、美国癌症联合会和日本 胃癌研究会多次协商、修改, 制定了第4 版国际TNM分期法(表1、2)。 1997 年UICC制定出第5版TNM分期法（ 表3、4）。 病理分期系统(国际TNM分期系统) 病理分期系统(国际TNM分期系统) 病理分期系统 (国际TNM分期系统) UICCUICC第第5 5版胃癌版胃癌TNMTNM分期改进之处：分期改进之处： 将肝十二指肠韧带淋巴结列入区域 性淋巴结,而以往该处阳性者即判为M1 。 N分期：不再以转移淋巴结的解剖部 位与原发病灶边缘间的距离是否 3 cm为 界,而以转移淋巴结数目作为N分期的标准, 用该分期法评判时清扫淋巴结总数应 15 枚。 病理分期系统 (国际TNM分期系统) 将T4N1列入期,而以往将其列为 b期; 将转移淋巴结15枚即N3者一律归入 期,新增0期，即：TisN0M0。 病理分期系统 (日本胃癌处理规约) 日本胃癌处理规约日本胃癌处理规约 1962年日本胃癌研究会在胃癌规约(第1 版) 中首次提出了GRGCS分期法, 主要结合 胃癌浸润程度、淋巴结、腹膜和肝转移等 情况进行分期,着重将胃周淋巴结分为3站 、16组。 病理分期系统 (日本胃癌处理规约) 1993年出版了第12版(英文第1版)胃癌 处理规约,该版根据肿瘤的部位,将胃周淋 巴结分为4站( n1n4 ) ,而相应的淋巴结 转移程度分为N0N4 5 个等级,相应的术 式分为D1D4。 1999年6月日本胃癌学会出版了第13版( 英文第2版)胃癌处理规约(表57) 。 病理分期系统 (日本胃癌处理规约) 病理分期系统 (日本胃癌处理规约) 病理分期系统(各分期法对比) TNMTNM分期法：分期法：按淋巴结的数量来划分； 简单、客观,可重复性好, 易于推广应用， 影像学分期可以采用。 日本胃癌处理规约：日本胃癌处理规约：按照淋巴结的解 剖部位划分的,它的优点在于可以指导外科 医师进行系统的淋巴结清扫,减少TNM分期 中淋巴结的误差。 病理分期系统 (国际TNM分期系统) 根据根据TNMTNM分期，我国临床分期标准如下分期，我国临床分期标准如下 ： （1 1）原发肿瘤（）原发肿瘤（T T）分期：）分期： T1 T1 不管肿瘤大小，癌灶局限于粘膜或粘膜不管肿瘤大小，癌灶局限于粘膜或粘膜 下层的早期胃癌。下层的早期胃癌。 T2 T2 癌灶侵及肌层，病灶不超过癌灶侵及肌层，病灶不超过1 1个分区的个分区的 1/21/2。( (分为分为3 3个区个区) ) T3 T3 肿瘤侵及浆膜，或虽未侵及浆膜，然病肿瘤侵及浆膜，或虽未侵及浆膜，然病 灶已超过灶已超过1 1个分区的个分区的1/21/2，但未超过，但未超过1 1个分区。个分区。 T4 T4 肿瘤已穿透浆膜，或大小已超过肿瘤已穿透浆膜，或大小已超过1 1个分区个分区 。 病理分期系统 (国际TNM分期系统) （2 2）淋巴结转移（）淋巴结转移（N N）分期：）分期： N0 N0 无淋巴结转移。无淋巴结转移。 N1N1 为离癌灶最近，贴近于胃壁的第为离癌灶最近，贴近于胃壁的第1 1站淋巴结站淋巴结 有转移。有转移。 N2N2 远隔癌灶部位的第远隔癌灶部位的第1 1站淋结已有转移或有胃站淋结已有转移或有胃 左动脉旁、肝总动脉干、脾动脉干及胰十二指肠左动脉旁、肝总动脉干、脾动脉干及胰十二指肠 后第后第2 2站淋巴结的转移。站淋巴结的转移。 N3N3 有腹腔动脉旁、腹主动脉旁、肝十二指肠有腹腔动脉旁、腹主动脉旁、肝十二指肠 韧带、肠系膜根部及结肠中动脉周围的第韧带、肠系膜根部及结肠中动脉周围的第3 3站淋站淋 巴结转移。巴结转移。 病理分期系统 (国际TNM分期系统) （3 3）远处转移（）远处转移（M M）分期：）分期： M0M0 无远处转移。无远处转移。 M1 M1 远处转移。远处转移。 病理分期系统 (国际TNM分期系统) 分期标准分期标准： 0 0期：期：T Tisis N N0 0M M0 0 I I期期 IaIa期：期：T T 1 1N N0 0M M0 0 Ib Ib期：期：T T 1 1N N0 0M M0 0 ,T,T 2 2N N0 0M M0 0 期：期：T T 1 1N N2 2M M0 0 ,T,T 2 2N N1 1M M0 0 ,T,T 3 3N N0 0M M0 0 期期 aa期：期：T T 2 2N N2 2M M0 0 ,T,T 3 3N N1 1M M0 0 ,T,T 4 4N N0 0M M0 0 b b期期: T: T 3 3N N2 2M M0 0 ,T,T 4 4N N1 1M M0 0 期：期：T T 4 4N N2 2M M0 0 ,T,T1-41-4 N N 1-21-2 M M1 1 病例分析 病例病例 病例分析 PETPETCTCT扫描示：扫描示：胃窦部胃壁略厚，胃窦部胃壁略厚，PETPET显像可见异显像可见异 常放射性浓聚，常放射性浓聚，SUVmax3.4SUVmax3.4，2h2h延迟扫描胃窦壁仍稍增厚延迟扫描胃窦壁仍稍增厚 。 纵隔内、两肺门见多发肿大淋巴结影，呈高代谢，考虑纵隔内、两肺门见多发肿大淋巴结影，呈高代谢，考虑 淋巴结炎症。未见明显转移灶。淋巴结炎症。未见明显转移灶。 病理：病理：胃窦部小弯侧凹陷型中分化腺癌，病变累及胃窦部小弯侧凹陷型中分化腺癌，病变累及 粘膜下层（早期胃癌）。上、下切缘阴性。大弯侧淋巴粘膜下层（早期胃癌）。上、下切缘阴性。大弯侧淋巴 结（结（0/90/9）、小弯侧淋巴结（）、小弯侧淋巴结（0/190/19）未见癌转移。）未见癌转移。 TNMTNM分期：分