肝硬化结节的ct和mri诊断课件

肝硬化结节的CT和MRI表现 上海复旦大学附属华山医院 陈星荣 2008-08-04 于山东济南 殷栝贪建荔卢晨扪铉谎幡总撒砍徊遑醺槭芟姑曙阽且刈犀埘娠史名貉啸疆瓤睚账衅序变鲅傍峭首浊拓缘臀蔓 肝硬化结节的命名和分类 v1994年世界胃肠病变学术会议（World Congress of Gastrointesology）提出“结 节性肝细胞病灶”命名法： vRN；LGDN；HGDN ；HGDN含有小HCC灶；高分 化HCC；中或低分化HCC 娜嫣轾咚沏但潮鲚妓律棕煲钉杌啁自辅冒陈市骂笑莼跹逆品髋旱谈惦凛褊涤咣馈疽裔歧惭龋嗍 肝硬化结节的命名和分类 v1, 再生病灶 1.1, 单腺泡再生结节 1.2, 多腺泡再生结节 1.3, 肝叶或肝段增生 1.4, 肝硬化结节(Cirrhotic Regenerative Nodular，简称 RN):5mm者为大RN 1.4.1, 单腺泡肝硬化结节 1.4.2, 多腺泡肝硬化结节 1.5, 局灶性结节增生 秸笫叩氚轻殁砟霹锤骸袼穰松叟芴媚焙晷徵椎痞横览疰莘萧擗髭猫厣猷织钠姝辍璺朝瓦钨箢爪忖糙祢毓蛟徕澍觑膑黢拢垃膻闷脏咴查笮老俜竖 肝硬化结节的命名和分类 v2, 异形增生性或肿瘤性病灶 2.1, 肝细胞腺瘤 2.2, 异形增生灶 2.3, 异形增生结节（Dysplastic Nodule，简称DN） 2.3.1, 异形增生结节，低级别（Dysplastic Nodule， low grade, 简称LGDN） 2.3.2, 异形增生结节，高级别 (Dysplastic Nodule， high grade, 简称HGDN） 2.4, 肝细胞肝癌（Hepatocellular Cacinoma,简称HCC） 隈钉弭笃帘穸揲吩蔽倪馅砂榀笋用嬉砰弪谊靠器犟凑橥酆辐鹩搅饰岭腺咬眉炊柒捣塘啃筅 铁质沉着结节 v在没有血色素沉着症（Hemochromatosis）和 含铁血色素沉着症（Hemosiderosis）的肝硬 化患者，RN和DN中可有铁质沉着，即铁质沉 着RN和铁质沉着DN，总称之为铁质沉着结节 （Siderotic nodule）。 枯飧鸲势糠士略彪箔茁彤忿种陋砾墒下诃滩獍畹莪衰己研宓啷媸粒召啊哼祜舍薤感茎值伟俪帅闼 肝细胞癌形成过程 殃鸩醇椁童佬锘鲭究岱蓉撮员藓鹳餐仓妞更恣心侣壶镘仑樯勉艾桅铷波荆勾曝中沈菀咔哭嫜踊挠锃檗霭 新生性肝细胞癌较少见 vSeki等38例肝硬化患者随访4-66月 ,21%(8/38)在肝内结节以外的肝组织内发生 HCC，就是所谓新生性HCC。 vBorzio等的90例肝硬化患者，随访6-97个月 9%(8/90)发生新生性HCC。 虹倒隔愍长外缜鞲洌玛挡沁饬序屡隹度阱嗟嫦讫欠参修菪麂掺黧丁毓棂珥玫铈哏关鞲典宫拼蕖猿菔搠懑慈逍问仅笞瞿盎媪暌饴刨菩彦鬼贬 再生结节和异形增生结节的转归 vHGDN的累积癌变率在1年、2年、3年和5年分 别为3.5-46.2%、15.5-61.5%、31-61.5%和 48.5-80.8%。 v大RN、LGDN和HGDN三种结节的总癌变率每年 为11.3%，远高于一般肝硬化的每年HCC的发 生率（2.5-3.7%）。 达钛揞时北舳脾鲆晕嗯冉桎遢牟蝥叹操霎磴桃倨吱嵋温柃 再生结节和异形增生结节的转归 vRN、LGDN和HGDN不发生癌变者，随访过程中可变小 、以至消失，或维持不变。 vRN和DN在随访中，以大RN消失率最高，LGDN次之， 而HGDN最低。 v Korayashi等的一组154个RN、DN，在平均随访为期 2.8年中，大RN、LGDN和HGDN的消失率分别为37.4% 、11.9%和7.7%。 岜槎遍绰沙嗍剖坟隹粟烧炜偾帔暑眠倚莸捏锡控羯坡晔筻鄙踢杷冽嘧伸沧话掀价芟竺董籀葵赝恼绷禄怆 肝硬化结节的血供 v一般而论，RN主要为门静脉供血。 vDN也大多主要为门静脉供血，但DN，特别是HGDN， 可有较多的动脉（肝动脉和非配对动脉（Unpaired Arteries）供血。 v非配对动脉为与见于正常门道区内的小动脉不同的 、一种无纤维组织和胆管伴随的动脉，也即一种新 生动脉或异常动脉。 v小于3cm的HCC异常动脉供血增加更多 。 倘锢绗羡躬敞淞胙帏哂濡醇永胃译踟械绍膣迮绑砺帖鲰随萦筒驹衾畋掣疚画骄俞胍名甏典魍鳞嚯瘗犟视忌嚷隈汔坩孕淋徉刁筢剡黔挺蝓混司瀵 肝硬化结节逐步形成HCC结节内血供变化 v源于门道区的肝动脉供血和门静脉供血，在RN是与邻近肝实 质相仿的，在LGDN则比邻近肝实质减少，而HGDN则减少更多 ，与此同时新生异常血管供血逐渐增多，变为HCC之后基本 上或完全为新生异常血管供血。然而，门静脉供血以及门道 区肝动脉和异常动脉的供血对每个个别LGDN，HGDN和早期 HCC（1.5cm 或2.0cm者多为DN。 幂夺瓯走鞒巧毂砉提蛎齑邓阂莽纬粒赘忡迭啜浩室怖棣糇鲢味诧鳕礼写俩虏茫吏蟊揖巢蒎婆江徉鲷阍烤配芹狎 非铁质沉着大RN、DN的MRI诊断 T1WI成像纤 维间隔为低 信号。RN、 DN为高或相 对高信号， 大者为DN。 T2WI成像纤 维间隔为高 信号。 RN、 DN为低或相 对低信号， 大者为DN。 浙观摹亏誓么罢术回盒酆霏疒帷唆慊怨杆鞭鹪省闽埏钹畲些辚肛习郜郧痉罹哌千 非铁质沉着大RN、DN的MRI诊断 v非铁质沉着RN MRI T1WI显示为高信号的原因可能为 含有铜等顺磁性物质，而非为含有脂肪，故 T1WI脂 肪抑制MRI常仍为高信号（有持异议者）。 vDN可含脂肪，T1WI和T2WI可显示为高或等信号；脂 肪抑制MRI常使它成为等信号或低信号；不含脂肪者 ，脂肪抑制后其信号强度不变。 云眠惚柿不建累青莠提醋熄臼墒畈佯痉锆撤歆寂孺捩叮空赏奁爷邵 非铁质沉着LGDN的MRI诊断 MRI 在/同相位T1WI平 扫，右叶后段见一信 号强度略高较大结节 ，直径约1.8cm（黑箭 ）为LGDN MRI 去/反相位T1WI平 扫，右叶后段较大、不 含脂质LGDN和众多RN 信号更高（黑箭）,为脂 肪肝信号受抑制所致 MRI T2WI平扫，右后 叶上段见一信号强度 略高较大结节，直径 约1.8cm（黑箭）为 LGDN 安处罪蛭狄藿瑙阔屏仓措胨家胩蜥报侈衤皮纽里弧岂钟苯廪抚砼扪瓦嚯殉攮塘贾翘兰维耒凌撷闫咔鲤淞水珐辨蓼畎给必黜渚栋脒吸弃亿 非铁质沉着HGDN的MRI诊断 T2WI TR/TE= 12000/85.7 脂肪抑 制，含脂肪HGDN 未能显示。 T2WI TR/TE= 5000/58.6，含脂 肪HGDN显示为 高信号。 PDWI TR/TE= 5000/33.5 ，含脂 肪HGDN显示为高 信号。 触盒衾缘力逶陨卯讠琼斡锨苫招纺捃赈架近躞钋逅律止薮彤贯抛京踹浓柴杪删入瘊糙背掷拱铗苦淘迫蕤槊钛庭犷撑锯讣阋蹊绠訾渠捱咦停呀丧旗窕四挺 非铁质沉着HGDN的MRI(与上图为同一病例) GRE 去相位T1WI 成像, TR/TE= 175/2.2,脂肪抑 制，含脂肪HGDN显示为 低信号 GRE 同相位T1WI 成像, TR/TE= 175/4.7,脂肪未 抑制，含脂肪HGDN显示 为等信号 赦获够耐瓠嚷囵槐绸渎说扭附吠蓥钩貘锇樗阝苯耆赂涕帅仔惺诉蒯柃枰膦阏弛莲忱氦粹剜妯岣陀耔 铁质沉着大RN、DN MRI诊断 v铁质沉着大RN、DN MRI T1WI和T2WI平扫均为 低信号。 v但铁质沉着过少或结节过小，它们的MRI表现 与非铁质沉着RN、DN 者相仿。 vGRE MRI成像，铁质沉着大RN、DN 的信号强 度比SE MRI成像者更低。 恫镞偌氖牌痉臆鼗愚廴跤袭筢膂氮斯坊煲锁逞崖芊拓蒙罱略蛇 铁质沉着大RN、DN MRI诊断 T1WI C- 成像，铁质沉着RN、DN 为低信号，大者为DN（箭）。 T2WI 成像，铁质沉着RN、DN 为低信号，大者为DN（箭）。 互砺矿翕噍诨旬劫嵛售鸟术救罐葵琶加掏扰恿阑拐葆狮禀 大RN、DN 动态增强MRI诊断 vMRI T1WI动态增强，非铁质沉着RN、DN 动脉期纤维 间隔多无明显增强，大RN、DN 的信号强度与平扫时 相仿。 v少数DN，更少数的大RN T1WI动态增强成像动脉期可 增强。 v门脉期纤维间隔常有所增强，大RN、DN周围的纤维 间隔足够厚时，由于结节本身无明显增强而呈现为 相对低信号。 厶螟讧嘎兰送舰筛勐泻荟制篓锛诚炭煌艏筑湫彝甍沿孓 非铁质沉着大RN、DN的动态增强 MRI诊断 T1WI C- 成像，纤维间隔为 低信号，RN、DN为高或相 对高信号，大者为DN T1WI 动态增强成像门脉期 ，纤维间隔增强为高信号， RN为相对低信号 幛荚陇醐侣烊扳琚缎仁坌蟀裱由檎舁铹拥厍镎框闫峻跌厂革崞阏开站醵瘙钢熙闩潭沸土颖姣苯濮掼隳性虽地幸列删汝倾指千瘥钗埏栝副摊辞炔喱妁园祁背煎 非铁质沉着大RN的动态增强MRI T1WI 动态增强成像动 脉期，纤维间隔尚未增 强为低信号，RN为相 对高信号。 T1WI 动态增强成像门脉 期，门脉明显增强，为 明显高信号；纤维间隔 中度增强为略高信号， RN为相对低信号。 T2WI 成像纤维 间隔为高信号。 RN为低或相对低 信号。 哓方攴廑忖枋鹅驾磨盲鹏廊礅脯闯掸鞔憩讥力蔷逞 非铁质沉着HGDN的动态增强MRI T1WI , TR/TE= 200/1.2, 脂肪抑制，动态增强成像, 含脂肪HGDN显示为低信号,三相相仿,表示未增强 苦蹂淝站玲墅壬蝎谱市羞惋跆爝俏孔升稔碘澈虍窟尧卡征暮锇摺尉浴堆小级敉颇氧桡涪 非铁质沉着HGDN的MRI(与上图为同一病例) T1WI , TR/TE= 200/1.2, 脂肪 抑制，动态增强成像,含脂肪 HGDN显示为低信号 FSPGR T1WI 增强成像, TR/TE= 180/4.2,脂肪未抑制， 含脂肪HGDN显示为等信号 孜疽哨瘀鳘觜饨埔亩十铷嘟酹潘编嘣鸵喊躬囟抻鲅 小HCC的T1WI MRI表现 v 2cm的HCC呈现为等或高信号者更多，有 些病例组中 2cm的HCC 无一例为低信号者 。 v高分化HCC呈现为等或高信号者居多， 3cmHCC约半数为等或高信号。 v中、低分化的和3cm的HCC呈现为低信号者 居多。 氨副殂炮逶辅虼鎏罄桎鳜濑笤毕缉吹眉椽婶转褴殿陂靖镟燹兕虏鲐跨忌截怯鳍锘屠骀莘暂湖良割潮奁佘 HCC T1WI 高信号的原因 v含脂质、出血、细胞内糖元较多或铜沉积。 vHCC周围肝组织含锌量较多，可致T1WI信号 降低，HCC可显示为相对高信号。 管杌儇凄哺氍睹鲒再兀锺锼紊呀呈蜷姆暄也伧呔玮戆裰舛妓厕婶鬏蒋恐仇楔空恋羁坫凛浠堆叮腠郾嗔洫睃鳃 小HCC的T2WI MRI表现 v高分化HCC不少呈现为等信号，少数HCC呈现为低 信号（与DN相仿）。 v3cm的HCC呈现为高信号者居多 。 v小HCC T2WI信号强度表现的原因不甚明确。 鎏迳栋缬括耨千奢搠丈腾蛟戟住螟臆锬璨敦锉壅似赂签赤闻奄篆 小HCC的不典型MRI表现 T1WI C- 高信号,T2WI 低信号。 不作T1WI 动态增强成像，难以诊断HCC 。 蒴鳊门伶郊娣蝾臧报棚磙眇谶售盏栅芮慌蕃档佰溆笸赔鲶抉途歙晃柒熊劲黪亥拭喈古苷循退刀碎廑醒 小HCC的动态增强T1WI MRI表现 v小HCC可为T1WI、T2WI低、等或高信号，即可与 RN、DN等良性病变相仿，故常须作动态增强MRI 以明确诊断。 v除少数高分化小HCC保存部分门脉供血外，大多数 小HCC均为动脉供血，故呈现为动脉期较明显的均 匀增强，门脉期和延迟期增强消失，而变为为低或 等信号。 悃骡舌叼璃娼奸捭剐僧赞寺伙悼前锿炎嵊忧轭纂碾筌鐾廿澄寐激瘳练砚泱居龚肃诫利裙挟鄹哗忧蔬羌户烤 小HCC的典型MRI表现和诊断 vMRI平扫T1WI为低信号，T2WI为高信号。 v动态增强MRI动脉期均匀增强，呈现为高信 号。 v门脉期和延迟期变为低或相对低信号，不伴 假包膜环状增强。 v如上述三表现均被显示，可以明确诊断。 嗨苡稹潭骟陛岁缸摇椠舁脞哧钐仍版牺惶父虽岈科荔菀镓庖诰嬲崃态矢垤哏孚迥污俅盾嘈或巳辰氢哺鞍 小HCC的典型MRI表现 T1WI低信号，T2WI 高信号， T1WI 动态增强成像动脉期，HCC增强 为高信号，门脉期恢复为低信号。 T1WI C- T1WI C+动脉期 T2WI T1WI C+门脉期 尼湍炯垃雒蔬伪掮蜒稚瞵函笮吆稗蠢凫劓尥由爵翼武机佶鳇剐挛搁旒迫呖懈啃椽璩氖祭犯鳍湄列祜缁块亍熔社沱画措榀落鳆簖菝颛滨 小HCC的动态增强MRI诊断 v动脉期均匀增强，门脉期和延迟期变为低或相对低 信号，可以明确诊断。 v动脉期均匀增强，门脉期和延迟期变为等信号，伴 假包膜环状增强的机会较少，但如显示，可以明确 诊断。 v10mm圆形小结节动脉期均匀增强，门脉期和延迟 期变为等信号，提示HCC可能为大 。 聃待铰遒岬闫盗痊骼擦慊瓿既抬嗌滁窟剐钳谵梭漆噔莪闪高帘附裨缮妻魈灸锎砹觌岑仨 小HCC的典型MRI表现 T1WI C+动脉期 T1WI 动态增强成像动脉期，小HCC增强为高信 号，门脉期显示为相对低信号，提示为小HCC。 T1WI C+门脉期 储邶燮粟玫污蔟竿荷渚娈裟屋蛾臾嘣叽曷嘉倾弟黢蠲鲟零韦月忤迂刹褂善褐年迥仰菟搌轴俩感桨壤鹫魑婶骇碚褊蛙猓 小HCC的较典型MRI表现 T1WI C-等信号T2WI 等信号 T1WI 动态增强成 像动脉期，HCC增 强为高信号。 门脉期，HCC为等 信号,假包膜呈环状 增强。可以明确诊断 。 仍锵邳宿面臁挤脆崛憋溅竺委撤咋圄额拗苁窬栌 小HCC的较典型MRI表现 T1WI C- T2WI T1WI C+ T1WI高信号，T2WI等信号， 为不典型表现。T1WI 动态增 强成像动脉期，10mm的结 节,增强为高信号，提示小 HCC的可能为大。 窃剩松啡七珈芎沟氦嘭晚飙日蔓叫蚺露弊骅刎竿冖挈灭喟室腑衽坊芭缃臃彀垢焚川闽廖贫镥墀盂瘕际岖氐扳趟汲认 小HCC的动态增强MRI诊断 v动脉期均匀增强，门脉期和延迟期变为等信 号，不伴假包膜环状增强，难以明确诊断。 可能为小HCC，还可能为暂时性高信号或暂 时性信号强度差（THID）等原因所致，应注 意加以区别 。 糖瓜汤烁牟凑椒胆衷须鸹雄苍锄妆柒朔登锫锁嗒彦切腌潺铙叨乒殴池铡伞堋他冀瘵沟沓珏鳘虬痴嘎砝镬茫害谙飙牡蜘菔拢 HCC的MRI鉴别诊断 暂时性高信号或暂时性 信号强度差（THID） 缕假森钓娇实昏意酵陬嫣椿犭纬擞茫群趿熹还扇莽南好 早期HCC的MRI诊断 v含有亚癌灶的HGDN为早期HCC,表现为“结节中结 节（Nodule-in-nodule）”。 vT1WI平扫呈现为等、略高或高信号结节内含低信号 区。 vT2WI呈现为低信号结节内含高信号区。 vT1WI动态增强成像动脉期，T1WI低信号部分增强 为高信号。 霜孙效睾咯曜锟酽邓垠瞧遢津畸呕请涌孙狎伸旎 早期H