急危重症患者心脑肺复苏及转运图文课件

典型案例分析 急危重症患者心脑肺复苏 及转运 ICU 刘丽娟 案例介绍 患者王*，男，20岁，30余分钟前准备考试中出现双上肢不自主抖动， 持续约1分钟后患者突然倒地，意识丧失，左侧眉上受伤，伴四肢抖动、 双眼上吊、口吐白沫，约30s后出现口唇紫绀，无呕吐，无大小便失禁， 在场人员判断呼吸心跳骤停后立即给予胸外心脏按压，并呼叫我院急诊 科，急诊科医护人员到场后立即建立静脉通道，患者抽搐，给予安定 10mgiv后气管插管接简易呼吸器辅助呼吸、期间给予电除颤1次，多次应 用肾上腺素iv，继续给予胸外心脏按压同时转运至我院急诊科，立即接呼 吸机辅助呼吸，患者心跳仍未恢复，继续多次给予肾上腺素iv，于右侧股 静脉放置双腔深静脉导管，并给予小苏打iv drip,持续胸外心脏按压，按 压约10分钟后患者心跳恢复，心电图示窦性心律，给予去甲肾腺素静脉 泵入，导尿，应用小苏打后查血气分析示血钾2.8mmol/l（低血钾症）， 乳酸17.4mmol/L，为进一步治疗，于2016.7.11 11：00转入我科。患者 自发病以来，未进饮食。 初步诊断：呼吸心跳骤停 心肺复苏后 CPR 安全转运 转入后患者病情无好转，心率上升，血压下降，右肺呼吸音低于左肺，急拍胸 片示右侧气胸，医师予胸腔闭式引流；患者入院后间断抽搐，持续镇静药物应用 ，血压不稳定，正肾素一度泵至最大量，气管插管接呼吸机持续辅助呼吸。持续 冬眠合剂4ml/h、力月西5mg/h、正肾素1.4ug/kg/min、丙戊酸钠50mg/h泵入。心 电监护显示心率110-130次/分，血氧饱和度99%。自入院后总入量2410ml，总出 量2530ml，尿量252ml，平衡-120ml。7.12 12:35 患者再次发生室颤，以利多卡 因注射液50mg静注，患者仍室颤，给予电除颤一次，患者恢复窦性心律。 治疗原则1.继续气管插管接呼吸机辅助呼吸保证通气，并积极预防呼吸机相关 性肺炎发生；2.继续应用米力农增强心肌收缩力，磷酸肌酸、果糖等积极营养心 肌治疗，监测心肌酶及心脏彩超变化；3.血管活性药物维持血压，积极抗癫痫治 疗；4.亚低温治疗降低脑代谢，继续改善脑代谢、营养神经等治疗，监测神志、 瞳孔变化；5.患者目前血流动力学不稳定，今日给予糖盐水试行胃肠营养，注意 耐受情况；6.监测血钾变化，积极维持水电解质平衡；7.抗栓泵预防下肢深静脉血 栓形成，避免出现肺栓塞。 复苏后的综合管理 2016-07-14目前诊断急性暴发心肌炎 呼吸心跳骤停 心肺复苏后 心源性休克 恶性心律 失常 室颤 低钾血症 缺血缺氧性脑病 中枢性呼吸衰竭 继发性癫痫。患者心脏停跳时间 较长，目前深昏迷状态，刺激无反应，脑水肿处于高峰期，结合上级医院专家意见，今 日应用白蛋白、速尿减轻脑细胞水肿，患者目前未再出现肢体抽搐，今日停用静脉抗癫 痫药物，继续监测神志瞳孔变化。昨日试行胃肠营养无明显胃潴留情况，今日应用百普 素行胃肠营养，加用吗丁啉促进胃肠蠕动，注意保持大便通畅。目前深昏迷状态，刺激 无反应。2016-07-15患者神志清，烦躁，气管插管接呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素 0.7ug/kg/min、冬眠合剂4ml/h、利多卡因2mg/h、右美托咪定33.3ug/h持续泵入。患者 心功能仍较差，给予镇静避免患者烦躁加重心脏负担，注意维持患者电解质平衡，注意 补液量及速度不宜过快过多，密切观察患者病情变化，及时对症处理。 2016-07-15停用冰毯和冬眠2016-07-19拔除气管插管2016-07-21患者转出 神志的观察、镇静评估 胃肠道的观察 容量的评估 关注电解质变化 抢救中 转出前转出前 转运中转运中 时间时间时间时间 就是生命！就是生命！ 心脏骤停的严重后果以分秒来计算： 35 秒： 黑蒙 510 秒： 昏厥 15 秒左右： Adams-Stokes综合征发作 1020 秒： 意识丧失 3060 秒： 瞳孔散大 60 秒： 呼吸渐停止 12 分钟： 瞳孔固定、二便失禁 3 分钟： 开始出现脑水肿 6 分钟： 开始出现脑细胞死亡 8 分钟： “脑死亡” 心肺复苏的“黄金8分钟” 各脏器对无氧缺血的耐受能力 大脑-4-6分钟 小脑-10-15分钟 延髓-20-25分钟 心肌和肾小管细胞-30分钟 肝细胞-1-2小时 肺组织-大于2小时 无氧缺血时脑细胞损伤的进程 脑循环中断： 10秒 脑氧储备耗尽 20-30秒 脑电活动消失 4分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时 脑组织均匀性溶解 CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 0 心肺复苏术CPR 每延长每延长1 1分钟施救，成活率就下降分钟施救，成活率就下降10%10%！ 国际规范化复苏术分为三个阶段 1. 基础生命支持 （BLS） 2. 进一步生命支持 ( ACLS） 3. 持续生命支持 （PLS） 最初紧急处置：第一个ABCD (基础生命支持BLS，最为重要) A Assessment + Airway 判断、开放气道 B Breathing 口对口人工呼吸 C Circulation 胸外心脏按压 D Defibrillation 体外电击除颤(AED) 如果一次电击失败，则立即转入“第二个ABCD” 对于施救顺序，最 新的指南重申应遵循 10 年版指南内容，即 单一施救者的施救顺序 ：应先开始胸外按压再 进行人工呼吸（C - A - B），减少首次按压 的延时；30 次胸外按 压后做 2 次人工呼吸 。 关注2015新指南 生存链一分为二 AHA 成人生存链分为两链： 一链为院内急救体系， 另一链为院外急救体系。 旧版旧版“生存链生存链” 2010版的指南中，在 AED 就 绪时，应先进行 1.5 - 3 分 钟的 CPR, 然后再除颤。最新最新 版则提出版则提出：当施救者可以立即 取得 AED 时，对于成人心脏 骤停患者，应尽快使用除颤器尽快使用除颤器 ；若不能立刻取得 AED，应该 在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备 提供后尽快尝试进行除颤。 心脏电脏电 复律 心脏电脏电 复律是利用外源性电电流治疗疗心律 失常的一种方法。 通过电击过电击 心脏脏来终终止心房纤颤纤颤 、心房扑 动动、室上性心动过动过 速、室性心动过动过 速和 心室纤颤纤颤 等快速型心律失常恢复正常心 律的一种有效方法。包括电电复律和电电除 颤颤。 用于转转复各种快速心律时时称为电为电 复律。 用于消除心室颤动时颤动时 称为电为电 除颤颤。 电电复律/除颤颤能量选择选择 单向波是指半个正玄波，双向波是指 完整的正玄波。双向波的优点是单向 波结束心脏干扰杂波后再给出一个方 向的引导性电波，该引导性电波接近 心脏正常电信号，因此能更有效激发 起心脏的正常工作。 单向波？ 双向波？ 除颤颤成功随时间时间 延误误而降低，每延误误一分钟钟， 存活率降低710%，心室颤动颤动 常在几分钟钟内转转 为为心跳停止。 早期除颤颤（1分钟钟内）成功率97%。 如果将电电极片放在距离起搏器或植入式心律转转 复除颤颤器装置至少 8 厘米以外的位置，则则不会 损损坏装置的起搏、检测检测 或捕获获功能。 电击除颤（defibrillation） 成人基础础生命支持及心肺复苏质苏质 量 （5）为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免 在按压间隙倚靠在患者胸上。 （6）判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心 肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比 例为至少60%。 （7）如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合 救治干预，对于院外心脏骤停患者可以考虑在综合救 治干预中使用被动通气技术。 （8）对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者 ，对通气速率的建议简化为每6 秒一次呼吸，10次/分 。 BLS 人员进员进 行高质质量心肺复苏苏的要点总结总结 迅速反应，团队协作； 尽快使用除颤仪； 按压别太用力，重在持久； 按压频率稳而快，不易过快； 离开胸壁，充分回弹 Active Compression Decompression CPR Mechanical Piston Device 机械胸外按压压装置 第二阶段处置：第二个ABCD (高级生命支持ACLS，技术后盾) A Airway 建立人工气道 B Breathing 人工正压通气 C Circulation 持续人工循环 D Druggery 给予复苏药物 “D” 给予复苏药物 根据病人心搏骤停原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物。如： 肾上腺素（首选，双向选择） 利多卡因/乙胺腆呋酮（过快型） 阿托品/异丙肾上腺素（过缓型） 碳酸氢钠（稍后使用） 注：“D”还有另外两层含义，即 Debasing temperature，包括头部降温与全身亚低温疗法 ；Differential diagnosis 病因鉴别诊断 心脏骤脏骤 停的12个可逆病因 心脏停止后监护心脏停止后监护 AA DD BB C C E E 预防及治疗 MODS，避免 过度通气与氧 过剩 移送至ICU加强监护 维持心肺功能 及重要器官血 流灌注 控制体温以达 到最理想的神 经系统复原 对ACS及其它 可逆因素的辨 识与治疗 复苏后综合管理 持续生命支持（PLS） 重症患者的安全转运 患者王X,男，65岁，意识障碍，呼吸减慢，拟诊大面积脑 梗，转ICU,过程无气管插管，无心电监护，无抢救药物， 电梯内出现呼吸心跳停止，胸外按压，送ICU,在ICU抢救 无效死亡，之后，纠纷，官司。 患者李X，男，术中出血多，术后转ICU，转运过程中有简 易呼吸机，无心电监护，到ICU，发现面色肢端紫绀冰冷 ，室颤，心肺复苏成功，但患者未苏醒，家属自动出院。 患者宋X，心衰，在转心内过程中心跳停止，电梯 内紧急气管插管，急送ICU抢救，发现气管插管未 在气管内，更换插管 病人最终死亡。 p运送时，床太大，出不了电梯纠纷。 p 发生过的 最安全的地方在哪里？ 最安全的地方是在监护病房（ICU） 医生 护士 监测 呼吸机 输液泵 各类抢救仪器 转运中并发症 1、气管插管移位 2、心率改变 3、SPO2下降 4、药物使用延迟 5、引流管脱出、管道脱开 6、意识改变 7、坠床的危险 1.外界环境的改变 2.仪器的改变 3.护理级别的降低 4.失去专业化的医疗队伍 如何评估转运的风险 病情因素 设备因素 环境因素 时间因素 人员因素 与病情相关的危险事件 相关病情相关危险 循环系统BP、心率、心律 呼吸系统低氧血症、分泌物阻塞 中枢神经系统颅内压增高、剧烈烦躁 其他出血、高热 禁止转运 心跳、呼吸停止。 有紧急插管指征，但未插管。 血液动力学极其不稳定，未插管。 与设备相关的风险 设备 相关危险事件 通气设备呼吸回路断开、呼吸囊漏 气、氧气源不足 输注设备电池不足、药物不够 静脉通路阻塞，断开 监护仪功能异常、电池不足、干 扰 负压吸引无负压吸引货吸引力不够 安全转运原则 -安全转运而不致引起病情恶化 步骤 1. Decision: 决定： 2. Planning: 计划： 3. Implementing: 实施： 4. Monitoring During the Transport： 转运期间监测： 转运前必须明确 转运前交流和合作 护送人员 所需器材 转运中的监护 院内转运转运前交流与合作 1、通过医-医与护-护交接以落实治疗的延续性。交 接内容包括病情与治疗的计划 2、转运前，接收科室要保证可以立即对来到的患者 进行治疗和检查 3、及时通知转运的其他相关人员（电梯等），以便 从时间上能配合转运，并保证所需设备 4、主治医师要对转运经过清楚，病历资料由原始治 疗科室送出 医生 病房/检查科室 家属 护士 电梯 部门协作 院内转运护送人员 两名医务人员负责转运 常常为一名医生和一名护士 其他急救员/护工 转运团队负责人 分工明确： 医生 监测气道和循环 护士 准备静脉用药，负责输液 物品的准备 充足的估计转运途中可能的情况，准备必要的物品 药品 气道 实施 气体 准备 监护 设备 其他 最低要求的转运设备 必备设备 便携监护仪( 或标准血压计) 、简易呼吸器、氧 气源、除颤仪、面罩、鼻/咽通气道、各种型号气 管导管、吸氧管、吸痰管等 有条件应具备设备 呼气末CO 2 监测、便携式呼吸机、输注泵、动脉 导管、加压输液器、同步起搏系统、血糖仪及试 纸、血气分析仪等 转运车 转运床 转运前工作 正确评估气道安全性，确保气道畅通。 保持两条静脉通道，控制活动性出血，积 极液体复苏，升压药物的应用，血液动力 学基本稳定方能转运（SBP90mmHg、 MAP65mmHg）。 积极原发疾病的针对性处理。 转运开始前尽可能的维持患者呼吸、循环功能稳定， 并有针对性地对原发疾病处理。 转运病人的首要任务 首要的就是要确保病人的生命，因 此，无论是转运前或是转运中，病 情的观察与处理都应集中于 保持 气道开放 呼吸 循环三个方面 判断气道是否通畅？ 途中保持通畅的能力 气道和呼吸的评估 B 频率 呼吸音 呼吸的费力程度 唇色 血氧饱和度 意识状态 A 气道与呼吸 的提前干预 吸痰 雾化吸入 改善体位 改善吸氧 人工气道 循环的评估与干预 心率 心律 C 血压 皮温 微循环灌注 意识状态 扩容 静脉通路 神经系统的评估与干预 降颅压 适当镇静、 约束 综合干预 消化系统 肠梗阻 1）留置胃管； 2）抬高床头，观察 有无呕吐。 3）出现呕吐立即胃 肠减压（备负压 吸引器）。 评估 血糖 RI的使用 暂停胃肠营养液 暂停使用胰岛素 根据医嘱使用 胰岛素 正 常 欠 佳 转运中的监测如何转运 评估 患者转运或检查时，医务人员应始终留在患者身边 ，根据需要观察和记录患者生命体征及病情变化,把 患者护送到指定的地点 注意管道的护理 转运出现意外情况怎么办？ 遵医嘱利用随身携带的仪 器、物品和药品进行就地 抢救，并在事后及时补记 病情变化和抢救过程。 评估内容 神经系统神经系统-意识状态，烦躁-适当震惊并约束 呼吸系统-呼吸情况，舌后坠-备口咽通气管，建议 呼吸器、气管插管包 循环系统-心律失常、血压异常-除颤仪，药物 调整 消化系统-出血-观察出血量，药物，紧急手术 其他- 检查各种管道通畅，气管插管，加强固定，清空尿袋 骨折病人用夹板固定、 颈托 评估微泵用药，确保转运有足够用药 检查静脉通路是否通畅，连接是否紧密，有创与无创 要标记显明 记录转运前生命体征，与转运中比较 转运病人管道护理原则 确保 通畅畅 妥善 固定 标记标记 在位 防止 感染 M1M1M2M2 M4M4M3M3 护理 管道 转运前 转运中 转运后 如发生滑脱 胃管和胃肠 造瘘 除特殊者需持续胃肠 减压外，用纯化水20 -30ml封管后夹闭 夹闭 夹闭或开放 确保病人无误吸 气管插管和 套管 准备氧气袋或氧气瓶 和简易呼吸器 接氧气袋或氧 气瓶吸氧，简 易呼吸器备用 ，必要时简易 呼吸机加压通 气 接氧气气管导 管内给氧或接 呼吸机辅助通 气 打开气道，简易呼 吸器加压给氧，确 保病人呼吸 深静脉管道 肝素盐水封管后夹闭 ，特殊情况维持静脉 通道 夹闭或保持静 脉通畅 夹闭或保持静 脉通畅 立即压