过敏性鼻炎和哮喘一个气道一个疾病课件

过敏性鼻炎和支气管哮喘过敏性鼻炎和支气管哮喘 Allergic Rhinitis and Asthma “一个气道，一个疾病？” “ one airway ,one disease” 白春学 复旦大学附属中山医院呼吸科 2007.8.23 Chronic respiratory diseases Everyone in the world is exposed to unhealthy air 2 billion: biomass fuel combustion Over 1 billion: outdoor air pollution 1 billion: tobacco smoke Everyone: allergens Hundreds of million of people suffer from CRD and allergies 4 million die prematurely each year Chronic respiratory diseases Asthma 300 million* Allergic rhinitis 300-400 million COPD (moderate/severe) 80 million* COPD (mild) 150 million Sleep apnea syndrome 100 million Pulmonary hypertension 50 million Occupational lung diseases 50 million TOTAL 1 billion *: WHO official number June 1， 2007 ARAR和哮喘和哮喘: :定义的相同点定义的相同点 n特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质释放，并 有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻粘膜慢性 炎症反应性疾病 中华耳鼻喉科杂志中华耳鼻喉科杂志. 1998;134-135. 1998;134-135 n 由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细 胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份参与 的气道慢性炎症性疾患 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2003;132-138.2003;132-138 AR和哮喘的一致性 n流行病学证据（Epidemiological evidence ） n解剖组织学证据（structural evidence） n免疫病理学（immunopathologic coherence） 卫生假说、改良卫生假说和免疫失平衡 鼻和支气管炎症的双向关系（Bidirectional relationship between nasal and bronchial inflammation） n发病机制（pathogenetic coherence） n临床表现分型（Classification） n治疗（Therapy） 过敏性鼻炎 AR和哮喘相关的流行病模式 在463，801个13-14岁的儿童中进行遗传过敏症世界范围的发病率研究。超过12个 月的儿童自述症状的问卷调查.Adapted from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998;351:1225-1232. 英国 澳大利亚 加拿大 巴西 美国 南非 德国 法国 阿根廷 阿尔及利亚 中国 俄国 0510152025303540 % 发病率 英国 澳大利亚 加拿大 巴西 美国 南非 德国 法国 阿根廷 阿尔及利亚 中国 俄国 0510152025303540 %发病率 哮喘 AR和哮喘有同样的诱因 n 非类固醇类消炎药（如阿司匹林） n 室内的过敏原/刺激因子 -屋尘螨 -动物皮屑 -昆虫（如蟑螂） -烟草的烟 n 室外的过敏原 -花粉 -霉菌 Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001. 过敏原对鼻的刺激 增加支气管的反应性 鼻刺激后PC20相对于基础值的变化* 在过敏性鼻炎和过敏性鼻炎合并哮喘的下气道病变病人中进行2天随机交叉的两者关 系的调查。（平均年龄31.4岁） *Lower PC20 values(胆碱刺激后引起FEV1下降20%)显示更明显的高反应性; *p=0.011; *p=0.0009 J Allergy Clin Immunol 1992;89:611-618. 0800 基础值 3 2 0 PC20均值的几何图形 表现（胆碱，mg/ml） 安慰剂(n=10) 过敏原 (n=10) 1200 刺激前期 1600 刺激后期 * * 时间 BHR的发生率* 花粉季节里AR病人BHR增加 有关枯草热的病人（平均年龄20岁）的支气管高反应性的研究；在每年秋季和约6个 月后进行刺激。*刺激物剂量15岁的哮喘病人，孟鲁司特和安慰剂对比，多中心，随机，12周双盲试验 *p0.001孟鲁司特与安慰剂比较 Arch Intern Med 1998;158:1213-1220; Poster presentation at the 57th AAAAI Annual Meeting, March 1621, 2001. 3 15 10 5 0 0691215 安慰剂 (n=273) 哮喘 均值SE FEV1* 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 每晚临睡前 10mg孟鲁司特 (n=348) 过敏性鼻炎 白天鼻症状评分* 安慰剂 (n=352) 每天10mg 孟鲁司特 (n=408) 基础评分的 改变（LS 均值） 晨FEV1均 值%改变 周 结论 n 证实过敏性鼻炎病人增加了BHR n 鼻过敏原刺激增加了哮喘合并AR病人的BHR n 哮喘病人的鼻嗜酸性细胞明显增加 -鼻嗜EOS增加与支气管的EOS增加相关 n 支气管过敏原刺激增加了鼻、肺及全身组织的炎 症 n 相同的药物治疗对两种疾病均有疗效 -AR的治疗可更好控制哮喘 -抗白三烯治疗已证明对2种疾病均有疗效 J Allergy Clin Immunol 1987;79:358-363; J Allergy Clin Immunol 1992;89:611-618; Clin Exp Allergy 2000;20:663-669; Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2051-2057; Clin Proc 1987;62(2):125-134; Arch Intern Med 1998;158: 1213-1220; at the 57th AAAAI Annual Meeting, March 1621, 2001. AR和哮喘的不一致性 n过敏原暴露不同（exposure） 在过敏原和有害物质暴露上鼻 部远多于支气管肺部 n结构的不同（structural ） 在过敏原和有害物质暴露上鼻 部远多于支气管肺部，而且两者的上皮基地膜 结构有所不同，鼻部血管丰富，后者富含平滑肌 细胞 评估控制水平不同 nAR依照HRQL，从睡眠、日常活动/体 育、工作/学校、头痛症状等 n哮喘主要依照ACT、ACQ、ATAQ、 ACSS等，从白天症状、日常活动（包括运 动)受限、夜间症状或因哮喘憋醒、需接受 缓解药物治疗、肺功能正常或接近正常、无 哮喘急性加重 哮喘治疗的目标是达到并维持 临床控制（6项） n无（或2次/周）白天症状 n无日常活动（包括运动)受限 n无夜间症状或因哮喘憋醒 n无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 n肺功能正常或接近正常 n无哮喘急性加重 2006 GINA2006 GINA ARIA倡议的目标* n更新临床医生关于过敏性鼻炎的知识 n突出过敏性鼻炎对哮喘的影响 n提供诊断和治疗方法的循证医学依据 n描述过敏性鼻炎的阶梯式管理 *与世界卫生组织（WHO）合作发展 Adapted from the Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001. 过敏性鼻炎防治新进展 - 泰斯花粉阻隔剂简介 防治花粉、尘埃、尘螨以及动物毛 发等吸入性过敏原所引起的过敏症状 泰斯花粉阻隔剂是一个基于避免疗法的创 新产品，让“避”的问题迎刃而解 泰斯花粉阻隔剂使用前后效果示意图 涂抹于鼻前庭区域 使用前使用后 外用口罩鼻腔内隐形口罩 泰斯花粉阻隔剂 “隐形口罩”阻止吸入 性过敏原入侵 其成分为精制长链碳氢化合物，长链段比例高，吸附 力超强，在鼻前庭形成保护膜，减少与阻断鼻前庭与 各种过敏原接触，从而减轻或消除过敏症状 泰斯花粉阻隔剂 凡士林 泰斯花粉阻隔剂治疗过敏性鼻炎的效果 双盲、随机、安慰剂对照、交叉，三中心实验 临床中心：法兰克福临床中心H J 威廉海姆教授； 柏林大学Charit医学院耳鼻喉临床中心V 杨克教授； 莫斯科联邦科学研究中心免疫学机构 N 伊莱娜教授 发表杂志：德国耳鼻喉头颈外科杂志总第130期，2004年8月号 参与研究人员：施维特拉纳 施韦次，医学博士；海第 沃尔次，医学博士；斯厉 韦亚 梅 尔基塞，医学博士；亚力山大 格里格罗夫，医学博士；赖因哈特 拉查， 医学博士 目的：评估泰斯花粉阻隔剂预防季节性或长期性过敏性鼻炎的有效性和安全性。 临床研究报告之一 临床效果评价 临床症状分数 泰斯花粉阻隔剂 安慰剂 n = 91 n = 91 临床研究报告之一 -25% 结果和评估摘要 1. 治疗一天后，使用花粉阻隔剂和安慰剂的气流速率 增加，但花粉阻隔剂(20%)比安慰剂(10%)明显更有 效 2. 花粉阻隔剂的中线分数从4下降到1点(75) (p 0.001)，而安慰剂则只从4下降到3(25) (p 0.05) 3.花粉阻隔剂比安慰剂能更有效，减少近75%的诱发性 过敏性鼻炎典型症状。(中线分数是13之间） 临床研究报告之一 针对过敏性鼻炎的花粉阻隔剂 随机、对照，二中心实验 临床中心：萨尔州洪堡大学临床,P K 普林可尔特教授； 曼海姆大学耳鼻喉临床 K 赫尔曼教授 发表杂志：德国耳鼻咽喉头颈外科杂志（2005年）133期，第754 761页 参与研究人员：乌尔班 威廉 盖斯特霍夫，医学博士；安德丽亚 布鲁 ，医学博士；玛丽安娜 鲁普 克拉森，医学博士和彼得 卡尔 普林可尔特，医学博士，德国萨尔和曼海姆/洪堡 目的：评定泰斯花粉阻隔剂在治疗过敏性鼻炎中的效果 临床研究报告之二 症状分数 临床症状指数 临床研究报告之二 使用2周后效果区别明显 Dr. Theiss 50% 结果和评估摘要 1.泰斯花粉阻隔剂使治疗组中患者的过敏性鼻 炎症状明显减少 2.对照组患者的症状没有明显改善 3.没有观察到不良反应 临床研究报告之二 泰斯花粉阻隔剂对于过敏性鼻炎患者有着非常 显著的效果 对于过敏性鼻炎而言，除了常用的药物外，泰 斯花粉阻隔剂是一种安全且有效的替代选择或 者组合选择 临床研究总结 将来要解决的问题 nAR和哮喘在机体免疫应答的多个环节都 尚不清楚 如调节性T细胞（Tregs）在外周免疫耐 受中的作用及机制研究， 树突状细胞（DC）在外周免疫耐受中 的调控作用研究， 幼年反复LPS刺激对变应性气道炎症形 成的影响及机制等， n利用基因重组变应原疫苗设计、筛