骨科护理疑难病例讨论 外三科课件

疑难病例讨论 内江市东兴区人民医院-外三科 主要内容 1.病史汇报 2.病情发展 3.护理讨论 体格检查 v生命体征： T:36.6 ，脉搏:72次/分， 呼吸:20次/分， 血压:114/70mmHg。 v专科检查：腰5骶1椎间隙压痛，无放射痛，腰5骶 1棘突阶梯感，椎旁肌痉挛，腰部各方向活动受限 ，双下肢肌张力、肌力、活动正常，右下肢麻木 感。 XXX，男，57岁，因“反复腰痛7年加重10天” ，于2017年8月29日入院； 入院前7年无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续胀痛 ，右下肢体麻木，未治疗，经休息疼痛缓解。入 院前10天，患者劳动后腰痛复发加重伴右下肢麻 木，经卧床休息疼痛缓解，起床后疼痛加重 自诉有“肾囊肿”病史，无重大外伤、手术史。 主诉 现病史 既往史 病例摘要 辅助检查 v 心电图：窦性心动过缓；阿托品实验：最快心率约100次/分 v 彩超：肝囊肿、左肾囊肿、前列腺增生 v 胸片：双肺纹理增多，肺气肿征象 v 腰椎CT：腰5椎体前滑脱（ 。），腰5双侧椎弓峡部裂，腰椎 骨折增生，腰3/4椎间盘变性。 v 第一次切口分泌物培养：大肠埃希菌、多重耐药 v 血培养：大肠埃希菌、多重耐药 v 第二次手术后拔管切口分泌物培养：无细菌生长 入院诊断 v 1.腰5双侧椎弓根峡部裂并腰5椎体滑脱症（ 。） v 2.继发性腰椎管狭窄症 v 3.腰椎退行性病变 v 4.肺气肿、肝囊肿、肾囊肿、前列腺增生症 修正诊断 9月8日 v 1.腰5双侧椎弓根峡部裂并腰5椎体滑脱症（ 。） v 2.继发性腰椎管狭窄症 v 3.切口感染 v 4.菌血症 v 5.贫血、低蛋白血症 v 6.腰椎退行性病变 v 7.肺气肿、肝囊肿、肾囊肿、前列腺增生症 病情发展 8月31日在全麻 下行经后路腰5 椎体滑脱切开 复位、腰5全椎 板切除、椎管 减压、腰5骶1 椎间盘切 Cage+自体松 质骨椎间植骨 融合钉棒系统 内固定术。 手术共计4小时半 ，麻醉清醒后双下 肢感觉、运动同术 前，安全返回病房 ，双侧血浆引流管 均通畅固定。 术后第一日 ：生命体征均 正常，诉腰痛 、小腿及足麻 木明显减轻， 血浆引流通畅 ，切口敷料干 燥固定。 术后第三日拔 出血浆引流管 ，体温正常 术后第4、5天 患者体温均 正常，换药 切口均未见 红肿、出血 、异常分泌 物等 病情发展 术后第6天患者体 温39.2，行血培 养，换药见：切口 下方红肿，有分泌 物，考虑切口感染。 处理:给予拆除下方 缝合线引流，分泌物 培养。给予左氧氟沙 星0.4g、头孢呋辛2.25 g严格q12h抗感染治疗 术后第7日（9月 7日）：急诊在 全麻下行切口感 染扩创引流术， 术后给予双侧血 浆引流，左氧氟沙 星0.4g、 哌拉西林他唑巴 坦钠4.5g q8h抗 感染治疗，于21时 46分体温38.8， 用药后，逐渐降至 正常 第二次术后情况 9月8日，术后第1天 ，血浆引流通畅， 引流液呈淡红色，不浑浊，切口敷料 清洁干燥固定，体温正常。双下肢感 觉、活动无明显异常。 术后第三天换药见：切口下方稍发红，无 分泌物，无明显压痛，血浆引流通畅， 引流液呈淡红色，不浑浊 予以 拔管 （分泌物 送培养） 至9月14日，术后第7天 ，体温均正常。 换药见：切口无红肿，无异常分泌物， 双下肢感觉、活动无明显异常。 第二次术后情况 9月18术后第11天切口分泌物培养无细菌生长， 医嘱停接触隔离。 9月19术后第12天：晨体温37.8，患者诉右膝部 及踝部疼痛，无红肿及压痛；无感冒症状；切口敷 料干燥固定，切口无红肿，无明显压痛，给予拆除 部分缝线引流，未见异常分泌物流出。改用亚胺培 南1g,q8h执行。 至今患者诉右膝及踝部疼痛明显减轻，生命体征 均正常，切口无红肿，未见异常分泌物。 化验复查 化验 复查 9月20日： 肝功能：白蛋白34.2g/L， 血沉： 116 mm/h, CRP 48.75 mg/L 备注：血沉正常值：0-15 mm/h CRP正常值：5-10mg/L 9月14日： 肝功能：白蛋白32.5g/L CRP 10.25 mg/L 9月8日： 血常规：白细胞 、中性粒细胞均正常。血红蛋白 112g/L.； 肝功能：白蛋白30.2g/L 讨论 根据患者现在病情，请大家一起 共同探讨以下问题： 1.第一次切口感染的原因及预防处理措施。 2.第二次手术后发热的原因及应对措施。 3.如何做好患者及家属的沟通？ Thank you！ 区别 v椎间盘突出的临床症状：腰痛 、下肢放 射痛 、马尾神经症状 区别 v椎管狭窄症的临床症状： 除椎间盘症状外，间歇性跛行这是椎管狭窄的特征性表现。 走路时出现间歇跛行，站立或蹲坐休息后好转。 区别 v腰椎滑脱： 部分患者可有下腰部酸痛， 其程度大多较轻，往