心衰心律失常胸痛2课件

急性胸痛的诊断和鉴别诊断 重庆医科大学附一院心内科 肖 骅 前言 急性胸痛是急诊内科最常见病种之 一，资料显示该类病人占急诊内科病人的5- 20%。 急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化， 某些疾病危及生命，凶险异常。因此，应当 尽早识别ACS、主动脉夹层、肺栓塞等高危疾 病。 胸痛的常见原因 胸痛 心源性肺源性消化道其他原因 缺血性非缺血性 ACS 、 缺血 性心 脏病 主动脉夹 层、心包 炎 肺栓塞、气 胸、胸膜 炎、肺炎 贲门失弛换、 反流性食管 炎、食管裂孔 疝 胸壁组织、神 经官能症 三大致命性胸痛：ACS、主动脉夹层、肺栓塞 急性冠脉综合症（ACS） 概念：不稳定的冠状动脉粥样硬化斑 块侵蚀、破裂及伴随的血栓形成，从而导致急 性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性 临床综合症。包括UA、NSTEMI和STEMI。 心前区疼痛 病史、体检和系列心电图 急性冠脉综合征（ACS） 持续ST段抬高ST段不抬高 NSTEMIUA TnI(TnT)不升高 STEMI TnI(TnT)升高TnI(TnT)升高 心绞痛心绞痛 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 心率 加快 心肌张 力增加 心肌收缩 力加强 循环血 量减少 冠脉狭 窄固定 冠脉 痉挛 心绞痛的部位与放射 常见部位 较常见的部位 少见部位 胸痛的加重与缓解因素 体力活动 安静休息 硝酸甘油 心肌耗氧心肌耗氧冠脉供血冠脉供血 心绞痛心绞痛 胸痛的持续时间 持续时间35min，不少于1min、不超过15min ，超过20min，可能是心肌梗死，可能不是心绞 痛。 短暂的，数秒钟的疼痛，闪电样的疼痛往往不 是心绞痛。 心绞痛心绞痛 胸痛时伴随的症状 气短 出汗 恶心，呕吐 面色苍白 血压升高、心率增快 心绞痛心绞痛 UA 诊断 静息性心绞痛：发生在休息时，通常持续时间 30min 心电图仅有ST段压低或T波倒置 心肌损伤标志物CK-MB、cTnT升高上限3倍 一般UA和NSTEMI在得到心肌损伤标志物前一 般较难鉴别 STEMI诊断 缺血性胸痛 30min 心电图动态演变 心肌损伤标志物的动态演变 急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变 心肌梗塞的定位诊断： I I IIIIIIIIII aVRaVRaVLaVLaVFaVF V V 1 1 V V 2 2 V V 3 3 V V4 4 V V5 5 V V 6 6 下壁 侧壁 前间壁前壁 广泛前壁 （膈面） STEMI治疗原则 尽快、充分、持续开通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 时间就是心肌，时间就是生命 STEMI治疗 一般处理： 吸氧；持续心电、血压监测 建立静脉通路；除颤仪床旁备用 卧位与活动控制 充分镇痛（硝酸甘油、吗啡） 保持大便通畅 STEMI治疗 1.抗血小板治疗： 阿司匹林、氯吡格雷（首剂负荷剂量） 2.抗心肌缺血治疗： 硝酸甘油、 -受体阻滞剂、钙离子拮抗剂 另：血流动力学稳定后，伴有心功能不全，可加用ACEI 3.稳定斑块、调脂治疗： 他汀类（强化他汀治疗） 4. 抗心律失常治疗：室颤（电除颤、电解质补充 ）、室速（利多卡因）、缓慢性心律失常（阿托 品、临时起搏器） STEMI再灌注治疗 急诊溶栓（3小时内） 急诊PCI（12小时内） 冠状动脉旁路手术（CABG） STEMI再灌注治疗 急诊溶栓（3小时内） 急诊PCI（12小时内） 冠状动脉旁路手术（CABG） 非ST段抬高的ACS（UA和NSTEMI）的治疗 1.一般内科治疗（与前相同） 2.药物治疗： 抗血栓治疗（抗栓不溶栓） 抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷 抗凝治疗：肝素 抗缺血治疗（与前相同） 硝酸酯类、 受体拮抗剂、钙拮抗剂 3. 介入治疗（与前相同） 胸痛绿色通道流程 主动脉夹层 概念：主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口 进入主动脉壁内，导致血管壁分层。 A型B型 临床表现: 撕裂样、刀割样疼痛 累及升主动脉（A型）冠脉开口易导致心肌梗死， 可能掩盖AD结果，如进行溶栓治疗会引起严重后 果，早期死亡率高达70%以上。 患者大多有高血压或动脉硬化病史，可出现休 克。 累及腹主动脉可导致急性肾衰竭。 通常心电图无明显动态改变，增强CT和主动脉 MRA可确诊 急性肺栓塞 该病漏诊率和误诊率普遍偏高 常见症状： 肺梗死三联征：呼吸困难（8090%）、胸 痛（4070%）、咯血（不足30%） 可突发胸痛或昏厥休克，是临床上中老年 人突然死亡的重要原因，也是住院病人尤 其是外科手术后病人突然死亡的重要原 因。 诊断 D-二聚体敏感性高，但特异性差。可作 为首选的快速排出肺栓塞的检测方法。D- 二聚体500ug/L可除外急性肺栓塞。 心电图呈现SQT，电轴右偏，可见肺 性P波及右束支传导阻滞图形，动脉血气提 示低氧血症。 血管增强CT可确诊 心力衰竭的诊疗 概念：心力衰竭（Hart failure）是各种心脏疾 病导致心功能不全的一种综合症，大多数情况 下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机 体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同 时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。也 有部分情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持 正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺 静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见 于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或 原发性肥厚型心肌病，称之为舒张性心力衰竭 （或射血分数正常的心衰）。 病因大体分为二大类： 1、原发性心肌损害：（重病缠 身） 如：心肌缺血、心肌 炎、心肌病、糖尿病心肌病、vitB1缺乏 等。 2、心脏负荷过重（积劳成疾） 如：高血压、主A瓣狭 窄、风心病瓣膜关闭不全、甲亢、贫血、 先心病等。 常见诱因 指病人原有心脏病，心功能尚在代偿期 ，使之失代偿，出现心衰的因素。 1、感染 （老年患者肺部感染常见） 2、心律失常 3、血容量增加 4、劳累与激动 5、治疗不当：停用洋地黄或降压药物 等。 6、原发病变加重或继发其它病：如心 肌梗塞、风心病出现风湿活跃等。 美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级方案 级：患者患有心脏病但活动量不受限制， 平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞 痛。 级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限 制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲 乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于 平时一般活动即引起上述的症状。 级：心脏病患者不能从事任何体力活 动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加 重。 左心衰竭的临床表现 主要表现为肺循环淤血和心排量降低所致 的综合征。 一症状 1、呼吸困难： 劳动性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难 ；端坐呼吸；急性肺水肿。 2、咳嗽、咳痰、咯血（粉红色泡沫痰） ： 3、体力下降、乏力、虚弱、记忆力下 降，与组织器官灌注不足有关 4、少尿、夜尿、尿素氮，肌酐升高， 与肾血流减少，灌注不足，醛固酮、抗 利尿激素分泌增多有关。 二体征 1、缺氧、心排量下降 ： 发绀、心率增快，四 肢未端苍白，发冷等。 2、心脏体征： 左室扩大，心率增加 ，（S3奔马律） P2亢进、心尖区SM。 3、肺部体征： 肺底湿罗音，随体位变化；哮鸣音（心 源性哮喘时）；胸水等。舒张早期奔马律 右心衰竭 以体循环淤血为主的综合征。 一、症状： 1、胃肠道症状：食欲 、腹胀、恶 心、呕吐等。 2、肝淤血肿胀、疼痛、淤血肝硬化。 3、肾脏淤血、肾功能下降、夜尿增 多。 4、呼吸困难：比左心衰竭轻。有左心 衰者、呼吸困难 。 二、体征： 1、心脏体征： 常与左心衰同在，故常有全心扩大；剑 突下心脏搏动；右室舒张期奔马律。 2、肝颈静脉反流征，颈静脉恕张。 3、肝淤血肿大、压痛。 4、水肿 5、胸水、腹水。 6、其它：周围四肢发麻、心包积液， 奇脉。 实验室检查 1、X线检查： 心脏影扩大、或有心房、心室影扩 大。 肺淤血表现：肺V扩张、肺门阴影扩大 且模糊，肺纹理增强。严重时：KerleyB，肺水肿 2、心脏B超 CO、EF、各房室内径 诊断与鉴别诊断 一、诊断：临床表现实验室检查，并明确心 功能分级。 二、鉴别诊断： 一、左心衰竭： 1.支气管哮喘 2.肺部疾病：慢支、肺气肿 等。 3.癔病。 二、右心衰： 1.肝硬化。2.肾性水肿。 3.心包炎。4.特发性水肿 心力衰竭的治疗 一、病因治疗： 1、去除基本病因：如：高血压、甲亢、 瓣膜病变等。 2、去除诱发因素：如：感染、心律失 常。 二、改善远期预后，降低死亡率，改善心肌重 构。黄金搭档 三驾马车 1、受体阻滞剂：抑制SNS、降低耗氧、 减少凋亡。 2、ACEI：抑制RAS和SNS。 3. 醛固酮拮抗剂 三、改善临床症状：强心、利尿、扩血 管。 急性左心衰竭的抢救措施 1、体位：坐位、减少回心血量及前负荷。 2、吸氧 3、镇静：吗啡： 镇静，抑制中枢交感使 前、后负荷降低 降低中枢兴奋性，使呼吸困难减 轻。 4、快速利尿：速尿 5、血管扩张剂：硝普钠 6、强心甙类：洋地黄 7、氨茶碱：心源性哮喘，正性肌力，扩血管 ，利尿 常见心律失常的诊疗 心律失常处理的总体原则 首先识别和纠正血流动力学障碍 其次纠正与处理基础疾病及诱因 衡量获益与风险 兼顾治疗与预防 心律失常本身处理 异位心动过动过 速 评评估患者血流动动力学状况： 是否低血压压 进进行性缺血性胸痛 急性心力衰竭或心力衰竭加重 神智改变变 休克症状及体征 不稳定 稳定 QRS波是否大于0.12秒 是否 QRS波是否规规整QRS波是否规规整 是是否否 室速 室上速伴束支阻滞 室上速伴旁路前传传 诊诊断不清的宽宽QRS心动过动过速 房颤颤伴束支阻滞 预预激伴房颤颤 多形室速 室上速 房速 房扑 房颤颤 电电复律 窦性心动过速诊断要点 窦性心动过速可超过150次/分 在很快的窦速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时刻暴露出P波， 有助于鉴别 窦性心动过速的处理 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法 在纠正病因的同时，可适当使用药物协助控制心动过速 （如适量-阻滞剂） 在病因和诱因去除前，不可试图过度降低心率，否则将 会带来严重后果： 严重的血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦 缓、传导阻滞） 室上性心动过速 特指房室结折返性心动过速和旁路参与的房室折返性心动过度 一般有反复发作史 首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病 注意与房速和窦速的鉴别 室上性心动过速的处理 迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好， 发作早期使用效果较好 刺激咽部致恶心 压迫眼球或颈动脉窦（已少用） 食管心房调博术终止 室上性心动过速的药物治疗 维拉帕米和普罗帕酮是首选（注意避免低血压和心动过缓） 腺苷：起效快、作用消除迅速 心动过速终止后可出现窦性停搏、方式阻滞等缓慢心 律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理 冠心病、严重支气管哮喘、预激患者不宜选用 上诉办法无效或伴有器质性心脏病、存在心衰时，可应用胺碘 酮、洋地黄类 心房颤动 房颤处理流程 房颤急性期发作的治疗目的 1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心脏功能 3.缓解患者的症状 宽QRS波心动过速 宽QRS波心动过速： 室性心动过速（最多见） 室上速伴束支阻滞 房扑伴束支阻滞 宽QRS波心动过速的治疗 1.判断血流动力学状态： 血流动力学不稳定：直接同步电复律 血流动力学稳定： 病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同 ，以往的诊断可做考虑。 通过12导联心电图或食管心电图寻找房室分离证 据。若有房室分离，则可明确为室速 若无房室分离或无法判断，则按室速处理 室性心动过速治疗 非持续性室速： 无器质性心脏病：一般无需特殊处理，注意评价是否存在离子通道疾病 器质性心脏病：可能为恶性室性心律失常先兆，积极寻找并纠正可能存 在的病因及诱因； -阻滞剂 持续性单形性室速： 无器质性心脏病：电复律、射频消