认知疗法对一例人际关系引发严重心理问题的咨询

认知疗法对一例人际关系引发严重心理问题的咨询-教育心理学论文认知疗法对一例人际关系引发严重心理问题的咨询 贾 娜 （广西区桂中监狱，广西 545617） 摘 要：服刑人员吕某因故意伤害罪被判处有期徒刑6年，由于存在认知偏差，在服刑改造过程当中遇到问题不能合理对待和解决，产生焦虑、抑郁等不良情绪，经常因为琐事与同犯发生矛盾，近来经常发生肢体冲突，甚至打架斗殴。通过收集求助者相关资料，对其心理问题进行分析，运用认知行为疗法帮助求助者认识到产生不良情绪，破坏人际关系的原因来自自身不合理的认知，使求助者矫正错误认知，摆脱不良情绪，重新树立信心，改善人际关系。 关键词：人际关系 严重心理问题 认知行为疗法 1.一般资料 1.1人口学资料 吕某，男，汉族，34岁，广西壮族自治区桂林市人，初中文化，因故意伤害罪被判有期徒刑6年，于2010年6月投入广西区桂中监狱服刑。 1.2个人成长史 求助者1979年出生，未婚，为家中长子，父母健在，家中还有一个弟弟，家庭经济条件一般，从小学习成绩不好，经常打架逃课，勉强初中毕业，与家人沟通交流少，关系较紧张。因醉酒后与邻居产生矛盾，将其捅成重伤，因故意伤害罪，被判处有期徒刑6年。 1.3精神状态 求助者衣着整洁，举止得体，沉默少语，情绪低落。 1.4身体状态 求助者自述身体健康，未患过重大疾病，家庭无精神病遗传史，经监狱医院诊断未见异常。最近入睡困难，失眠，多梦，身体消瘦。咨询师未见其明显身体疾病，缺乏品质性病变依据。 1.5社会功能 求助者不愿意参加劳动改造，几乎不主动与同犯交流，常因琐事与同犯发生冲突，甚至动手打架，近一年时间没有亲属接见，与家人只有少许通信往来。 1.6心理测验 （1）通过使用SCL90量表（5级评分）进行测试 SCL90测试各因子分如下： 从上述表中的数据显示，呈阳性症状的因子项目（2）是躯体化、抑郁、焦虑等4个因子，躯体化症状明显，人际关系敏感，抑郁、焦虑症状突出。 （2）SDS量表测验结果显示求助者处于中度抑郁状态。 （3）SAS量表测验结果显示求助者处于中度抑郁状态。 2.主诉和个人陈述 2.1主述 求助者近半年以来，情绪低落，不愿与他人交流，经常与同犯发生冲突，甚至一言不和就动手打架，不能完成劳动任务。 2.2个人陈述 快半年了，我食欲下降，体重在不断减轻，入睡困难，失眠多梦，精神状态很差，不愿意与人交流，多次与同犯有矛盾冲突，也因打架被扣考核分。在我小的时候，父母为了能够让家里好一点，经常忙于工作，对我的关心较少，小学时，我的成绩还是不错的，上了初中以后，我结识了一些社会上的闲散人员，与他们成为朋友后，经常逃课打架，父母对我的管教就是以打骂为主，我勉强熬到初中毕业。在我走上社会以后，比较爱喝酒，这次被判刑就是因为酒喝多了，一时冲动，把一个邻居捅成重伤，事后我很后悔，觉得很愧疚。自从我入狱以来，家里人自认为一直在帮我，但我不这样认为，我认为他们从小到就是偏爱弟弟，不理解我，不懂我，相比之下，我也确实不如弟弟那样有出息，我与弟弟关系也不太好，没什么来往。家里人已经有将近一年没有来监狱探望过我，只与父亲有简单的一些书信往来，内容也仅限于我在监狱的零花钱方面，其它的很少涉及。在我16岁的时候谈过一个女朋友，相处了四年多，我觉得她是世界上最懂我的人，不用说话就可以知道我在想什么，自从与她分手后，我就没有再交过女朋友。我感觉我入狱以来她一直在关注我，帮助我，但就是不与我联系，我也没办法联系上她。近半年以来，我觉得劳动任务太重，要想全额完成劳动任务，对于我来说太困难了。我觉得同犯都不理解我，更不懂我，我几乎从不主动与他们说话，在同犯当中也没有朋友，近段时间更是因为一些小事而动手打架，还受到了处分，直管民警也找我谈话很多次，我自己也觉得与人相处越来越困难，越来越容易发脾气，觉得生活没有什么希望，人活在世上意义不大。 3.咨询师观察与他人反映 3.1咨询师观察 求助者衣着整洁，情绪低落，沉默少语，说话音量较小，思维清晰，为故意伤害他人感到非常自责和后悔，觉得没有人理解自己，与家人关系紧张，与同犯几乎没有主动交流，凡事都提不起兴趣。 3.2民警及同犯反映 吕某性格内向，平时少与人来往，劳动改造消极，情绪低落，容易与人发生冲突，近来更是因打架受到处分。直管民警多次找他谈话，效果不理想，因消极抗改和频繁与同犯发生冲突，已被列为顽固犯，是重点管教对象，推荐其到服刑指导中心进行咨询，希望能帮助他。 4.资料分析与评估 通过求助者陈述、咨询师观察、直管民警和其他同犯反映以及心理测验结果，证明以上资料真实可靠。 5.诊断与鉴别诊断 5.1诊断结果 严重心理问题 5.2诊断依据 根据病与非病三原则，求助者的知、情、意是统一的，求助者对自己的心理问题有自知力，有主动求医的意向和行为，无逻辑思维障碍，无心理变态倾向，无感知觉异常，没有出现幻觉、妄想等精神病等症状，因此可以排除精神病。 求助者躯体症状明显，抑郁、焦虑症状持续在两个月以上，且内容已经泛化，无法自行解决心理问题，对社会功能有一定程度的影响，且心理冲突由现实刺激引起，带有明显的道德色彩冲突，属常形，可排除神经症。 5.3鉴别诊断 5.3.1与精神病相鉴别 根据病与非病三原则，吕某的知、情、意是统一的，一致的，对自己的心理问题有自知办，有主动求医的意向和行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉，无妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。 5.3.2与焦虑性神经病相鉴别 焦虑性神经症在症状上表现主要是焦虑，有持久的痛苦不能解决，对社会功能影响严重，出现泛化和回避，反应也与初始事件本身不相关，持续时间大于3个月或半年。本案中求助者出现焦虑症状，但没有明显的主神经功能症状，且焦虑情绪没有泛化和回避，尚未严重影响社会功能和逻辑思维，持续时间不足半年，因此可以排除焦虑性神经症。 5.3.3与抑郁性神经症相鉴别 抑郁性神经症的主要症状是兴趣减退，对前途悲观，有无助感，感到精神疲惫，自我评价过低，感到生活或生命本身没有意义，症状持续两年，且至少有三分之二时间处于抑郁状态。求助者虽然抑郁症状明显，但持续时间不足半年，因此可以排除抑郁性神经症。 5.3.4与一般心理问题相鉴别 一般心理问题是由现实因素激发，持续时间小于2个月，情绪反应能在理智的控制之下，不严重破坏社会功能，情绪反应尚未泛化的心理不健康状态。本案例的求助者已较严重的影响了社会功能，情况已经泛化，病程将近半年，因此可排除一般心理问题。 6.对存在问题和原因分析 6.1生物学因素 求助者家庭教育存在问题，根据班杜拉的社会学习理论，求助者父母对子女的教育方式存在问题（经常采用打骂的方式），缺少语言上的交流，求助者从小通过教育的方式对其父母行为的学习，逐渐形成了采用暴力解决人际问题的行为模式，没有学会适度用语言来表达自己的情感。 6.2社会学因素 存在错误的思维模式，倾向于将人际关系的问题归结于外界因素，从而对自身存在的问题不能够正确面对。 6.3心理学因素 内向、冲动易怒的性格和以自我为中心的人格导致与家人和同犯沟通不畅，易与同犯发生冲突。 7.咨询目标的制定 7.1具体目标和短期目标 有效咨询目标应该属于心理学范畴的、积极的、具体的、可行的、可以评估的、双方可以接受的、多层次统一的。经双方商定，制定咨询目标：帮助求助者改变不合理的信念，解决求助者目前的人际问题，让求助者摆脱自我为中心，能够学会用语言交流和表达情感。 7.2终极目标 改变认知模式，促进心理健康水平提高，达到人格完善。 8.咨询方案的制定 8.1主要咨询方法与适用原理 认知行为疗法是通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的心理治疗方法。认知行为疗法的流派很多，其中有代表性的贝克和雷米的认知疗法。 在贝克的理论中有三个重要的概念：“共同感受”、“自动化思维”和“规则”。 8.1.1共同感受 所谓共同感受就是指人们用以解决日常生活问题的工具。它常以问题解决的形式出现，包括从外界获取信息，结合已有的经验，提出问题和假设，进行推理，得出结论并加以验证等一系列的过程。如果人们不能正确使用这个工具，对外界的信息不能做出适当的解释和评价，就会使上述的过程产生局限，造成认知歪曲，从而导致错误观念并最终引起不适应的行为。 8.1.2自动化思维 人们在使用共同感受这一个工具的时候，常常因为不加注意而忽略了上述认知过程。因此，许多判断、推断和思维的模糊、跳跃的，很像一些自动化的反应，这就是贝克理论中的“自动化思维”的涵义，这样，思维过程中的一些错误观念也因为个体不加注意而忽略了，并形成了固定的思维习惯而被保存焉，使个体自身对这些错误的认知观念加以反省和批判。 贝克指出求助者的“自动想法”是一些个人化的观念，他们由一个特定刺激引发并可导致情绪反应。贝克坚信有情绪困难的人倾向于犯一种特有的“逻辑错误”，即将客观现实向自我贬低的方向歪曲。认知疗法认为心理问题有缘于一般过程的，如错误思维，在信息不足或错误信息的基础上进行的不正确推理，以及不能区分现实和想像。贝克指出了主观推断、选择性概括、过度概括、夸大和缩小、个性化、，贴标签和错贴标签、极端思维七项被称作认知歪曲的导致错误假设与误解的系统推理错误。 8.1.3规则 贝克认为个体在认识现实世界的过程中遵循一定的规则。他们是个体在成长的过程中所习得的社会认可的行为准则。如果个体不顾客观条件，过分按规则行事，也会使其行为不能与现实环境相协调，从而导致情绪困扰和不适应的行为。 贝克认为，如果个体不能正确使用共同感受这个工具来处理日常生活中的问题，或是对自己的自动化思维中某些错误观念不能加以内省，或是过分按规则行事，无论哪种情况，都会造成认知歪曲，产生不良的情绪和不适应的行为问题。 8.2具体操作过程 雷米的理论和贝克的理论基本前提都是一致的，都是认为导致不适应行为和情绪的根本原因是错误的认知过程和观念。雷米提出：基本错误观念并不是一开始就表现出来的，这些观念往往隐藏的比较深而且不容易被发现，只有解决那些表层的或边缘的错误观念，才能逐步揭示那些处于中心位置的基本错误观念。治疗的目的就是要揭示那些中心的、深层的错误观念，而治疗的手段则应该从边缘、表层的错误观念入手，逐步靠近中心，挖掘深层并最终予以纠正。具体操作过程： 8.2.1建立咨询关系 咨询师采用尊重、热情、真诚、共情、积极关注与求助者建立良好的咨询关系，通过摄入性会谈，收集求助者一般资料。 8.2.2确定咨询目标 根据评估与诊断，依照有效咨询目标应具备的具体、可行、积极、可接受、属于心理学性质范畴、可评估、多层次统一七个要素，与求助者共同协商，制定咨询目标。 8.2.3确定问题：提问和自我审查技术。 提问就是有咨询师提出某些特定的问题，把求助者的注意力导向与他的情绪和行为密切相关的方面。 自我审查就是鼓励求助者说出他对自己的看法，并对自己的这些看法进行细致的体验和反省。 8.2.4检验表层错误观念：建议、演示和模仿。 （1）建议即建议求助者进行某一项活动，这一活动与他对自己问题的解释相关。通过活动，求助者可以检验自己原来的解释是否正确。 （2）演示即鼓励求助者进入一种现实的或想象的情景，使其能够对其错误观念的作用方式及过程进行观察。这种情景也应该根据求助者的问题进行设定。 （3）模仿就是先让求助者观察一个模特完成某种活动，然后让求助者通过想象或模仿来完成同样的活动。 以上几种技术结合使用，咨询效果会更好。 8.2.5纠正核心错误观念：语义分析技术 主要针对求助者错误的自我概念。 8.2.6进一步改变认知：行为矫正技术。 认知理论认为，认知过程决定着行为的产生，同时行为的改变也可引起认知的改变。 行为技术对求助者认知结构的改变可以具体表现在以下两方面：首先，咨询师可以通过设计特殊的行为模式或情景，帮助求助者产生一些通常为他所忽视的情绪体验，这种情绪体验对求助者认知观念的改变具有重要作用国；另一方面求助者在行为矫正的特定情境中，不仅体验到什么是积极的情绪，什么是成功的行为，而且也学会了如何获得这些体验的方法。 8.2.7巩固新观念：认知复习 就是以布置家庭作业或让求助者阅读有关认知疗法材料的方式给求助者提出相应的任务，这实际上是前面几个咨询过程在实际生活情景中的进一步延伸。 8.3双方的责任和义务 （1）求助者的责任、权利和义务。（略） （2）咨询师的责任、权利和义务。（略） 8.4时间和次数 咨询时间每周一次，每次60分钟左右，预计进行6次咨询。按照监狱规定，免费进行咨询。 9.咨询过程 9.1咨询阶段 （1）诊断阶段：了解情况，建立良好的咨询关系。 （2）咨询阶段：分析问题，探寻根源，改变认知。 （3）巩固阶段：促进心理健康，健全求助者人格。 9.2具体咨询过程 9.2.1诊断阶段 填写咨询登记表，询问基本情况，介绍咨询中的有关事项与规则。进行摄入性会谈，收集临床资料，对求助者进行SCL90、SDS、SAS量表测验，做出初步诊断，让求助者了解到自己的问题属于严重心理问题，减轻其心理压力，树立治疗信心，与咨询师共同商定咨询目标，制定咨询方案，建立良好的咨询关系。 9.2.2咨询阶段 加深咨询关系，采用共情、倾听等参与性技术进一步了解求助者的成长经历、生活中发生的重大事件以及内心的感受。与求助者共同分析他目前的主要问题是人际关系问题，包括与同犯之间的关系还有与家人之间的关系。 咨询师：能具体谈谈与同犯之间的关系吗？ 求助者：我在这里没有朋友，我一般不跟他们说话。 咨询师：为什么呢？ 求助者：懂我的人我不需要说话，他们也会知道我在想什么，不懂我的人跟他说了也没用。 咨询师：同犯没有一个人懂你吗？ 求助者：是的，我都跟他们打了好几次架了，别人不惹我，我也不惹别人。 咨询师：你跟家人的关系怎么样呢？ 求助者：我已经有一年多没有家人来接见了，偶尔只是与家人通信，电话也很少打，有几个月没打了吧。 咨询师：为什么呢？ 求助者：父母从小就喜欢弟弟，长大了他们也觉得我没弟弟混得好，说什么帮助我，其实根本不是的。 咨询师：从小到大父母都偏爱弟弟，有什么样的表现呢？ 求助者：（沉默） 咨询师：比如说会不会是在买东西上有多有少呢？ 求助者：那到没有，从小到大，我和弟弟物质上的东西没有什么差别的。 咨询师：那其它方面呢？ 求助者：（思考了一会）具体也说不上来，反正他们就是偏心，从小就认为弟弟比我有出息，读书也比我强。 咨询师：你心里的感受对父母说过吗？ 求助者：没有，还用说吗？事情不明摆着的吗？ 咨询师：你认为什么都不用说，别人就会明白你心里的想法吗？ 求助者：懂我的人我不需要说话，他们也会知道我在想什么，不懂我的人跟他说了也没用。 咨询师：要是与人交往遇到问题时，你会采取什么样的方式解决呢？ 求助者：用拳头说话，语言是没有用的。 咨询师：使用这种方式的结果呢？ 求助者：我经常与同犯打架，一句话说不对我就上去抡拳头了。 咨询师：你希望这样的结果发生吗？ 求助者：当然不，谁希望经常跟别人打架啊。 咨询师：在与别人的交往中，你有试着用语言去表达自己的感受和想法吗？ 求助者：没有。 咨询师：你是不是认为人与人之间的交流和沟通是可以不用说话的呢？ 求助者：（思考了一会）当然不是，有的时候还是要说的。 咨询师：你刚才所说的实际上就是人与人之间交流沟通方式的问题，你认为人与人之间交流沟通的方式有哪些呢？ 求助者：（思考了一会）可以用说的，也可以用拳头。 咨询师：你能想像一下这两种方式所带来的后果吗？ 求助者：用拳头会跟别人打架的。 咨询师：你刚才也说了，不希望经常与别人打架，而且自己也总结人与人之间交流除了拳头以外，还有说话的方式，可不可以在接下来的几天里用说话的方式与别人交流一下呢？我们从最简单的事情开始，比如告诉别人，我今天心情怎么样，只要是与自己相关的事情，你都可以告诉别人，自己是高兴还是不高兴，有没有意见。可以吗？ 求助者：我试试看吧。 布置作业，让求助者与同犯聊天，主要告诉同犯自己最近心情怎么样，心里有什么样的感受，与家人通电话，告诉家人在服刑期间的心情和感受。 在第五次咨询时，求助者表情比较轻松，脸上不自觉地露出笑容，经向监区了解，求助者近期劳动任务基本能够完成，与同犯之间的冲突明显减少，没有打架行为。 通过认知行为疗法，帮助求助者认识自己存在着不合理的信念“理解我的人不需要语言的交流就可以知道我在想什么，我的感受是什么，不理解我的人更不需要语言交流，因为说了他们也不懂，所以我没有必要用语言告诉别人我的感受”、“之所以有人际冲突，那是因为别人不理解我，都是别人的错”、“与别人之间交流出现问题只能用拳头来解决”。引导求助者树立正确的信念“要学会用语言来适当表达自己的情感，人与人之间的交流与沟通，语言是一种非常有效的方式”、“在与别人交流当中出现矛盾是可以用语言的方式来解决的”，通过举例子说明在与人交流时，用语言适当表达自己的感受是非常必要的。 在咨询过程中，设置几个生活场景，让求助者适当用语言来表达自己的情绪，体会用语言与人交流带来的效果。 布置作业：让求助者与