多发脑梗死性痴呆课件

多发脑梗死性痴呆 大头医生 编辑整理 英文名称 multi-infarct dementia 别名 多发性脑梗死性痴呆；多梗死性痴呆 类别 神经内科/血管性痴呆 ICD号 F01.1 概述 多发脑梗死性痴呆(multi-infarct dementia，MID)由加拿大神经 病学家Hachinski(1974)提出，是血管性痴呆(VaD)最常见的类型 ，占39.4%。由于反复发生卒中，双侧半球大脑中动脉或后动脉 多个分支供血区的皮质、白质或基底核区受累。导致智能及认 知功能障碍综合征，是老年性痴呆的常见病因之一。 流行病学 美国多中心神经流行病学调查显示(Roman，1991)，约26.3% 的60岁以上缺血性脑卒中患者合并痴呆。西方国家VaD占所有 痴呆的15%20%，日本VaD约占所有痴呆的50%，我国VaD的发 病率也较高，有文章报告推测，在我国不低于200万人。其中 多发脑梗死性痴性痴呆(MID)最常见。 病因 脑血管性病变是多发脑梗死性痴性痴呆(MID)的基础， MID的 直接原因，主要是由于动脉粥样硬化、动脉狭窄和动脉硬化斑 块不断脱落，引起反复多发性脑梗死，继而导致MID。危险因 素可能包括年龄、文化程度低、高血压、糖尿病、高脂血症、 脑卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失语等。 发病机制 颈内动脉或大脑中动脉主干等大血管受累，动脉粥样硬化使 管腔狭窄、内膜增厚、血栓形成或栓子(多次或一次多个)脱落 ，可导致大脑皮质和半球内多发大面积梗死病灶，多发性梗死 病灶使脑组织容积明显减少，导致脑萎缩及双侧侧脑室扩张。 当梗死脑组织容积超过80150ml时，临床可出现痴呆表现。 尤其是额叶、颞叶及边缘系统等特定部位血管源性损害，常易 导致痴呆。 脑实质内可见出血性或缺血性损害，缺血性多见。 发病机制 常见的病变是多发性腔隙性病变或大面积梗死灶，以及颈内动 脉、大脑中动脉主干和皮质支等大血管动脉粥样硬化病变，脑 组织呈弥漫性病灶、多个局限性病灶或多发腔隙性病灶，以皮 质或皮质下损害为主。多发性梗死病灶形成，继而可导致脑萎 缩，脑白质萎缩则可引起双侧侧脑室扩张。 血管病变并非MID的惟一病因，研究发现许多病人同时存在 神经变性相关的痴呆病变，只是临床表现不明显，处于亚临床 阶段，一旦发生脑血管病事件，可较迅速出现痴呆综合征的临 床表现，病理呈混合性痴呆表现。 临床表现 1.MID的临床表现无特异性，患者有多次缺血性脑卒中事件 病史，脑梗死局灶性定位体征，如中枢性面舌瘫、偏瘫、偏身 感觉障碍、肌张力增高、锥体束征、假性延髓麻痹、感觉过度 和尿便失禁等。 2.MID可急性起病，阶段性进展，智能损害往往呈斑片状缺损 ，精神活动障碍与血管病变损及脑组织的部位和体积有直接关 系。认知功能障碍表现为近记忆力和计算力减退，表情淡漠、 焦虑、少语、抑郁或欣快，不能胜任以往熟悉的工作和进行正 常的交往，外出迷路，不认家门，穿错衣裤，最终生活不能自 理。 临床表现 3.与AD相比，血管性痴呆(VaD)在时间及地点定向、短篇故事 即刻和延迟回忆、命名和复述等方面损害较轻，执行功能如自 我整理、计划、精细运动的协同作业等损害较重。不同的血管 性病变引起的临床表现有所不同(表1)。 并发症 患者常合并有自主神经功能紊乱、抑郁症、精神行为异常。 另外，应注意继发的肺部感染、尿路感染及褥疮等。 实验室检查 脑脊液常规检查和测定脑脊液、血清中Apo E多态性及Tau蛋 白定量、淀粉样蛋白片段，有诊断与鉴别意义。 其他辅助检查 1.主要通过患者的日常生活和社会能力评定及神经心理测验 完成，常用简易精神状态检查量表(MMSE)、韦氏成人智力量表 (WAIS-RC)、临床痴呆评定量表(CDR)和Blessed行为量表(BBBS)等 ，Hachinski缺血积分(HIS)量表可与变性病痴呆鉴别。 2.神经影像学检查 (1)CT扫描： 可显示脑皮质和脑白质内多发的大小不等低密度梗死灶，侧 脑室体旁晕状低密度区脑白质疏松症(leukoaraeosis)和脑萎缩等 。 (2)MRI检查： 其他辅助检查 可见双侧基底核、脑皮质及白质内多发性T1WI低信号、T2WI高 信号，陈旧病灶界限清、信号较低，无明显占位效应，新鲜病 灶界限不清，信号强度不明显，早期T1WI改变可不明显，T2WI 可显示病灶；病灶周围脑组织局限性脑萎缩或全脑萎缩。 3.电生理检查 (1)EEG检查： 正常老年人EEG主要表现为节律减慢，节律从青壮年10 11Hz减慢为老年期9.5Hz，颞区出现38Hz慢波；双侧额区和中 央区出现弥漫性或活动，特别在困倦状态下显著提示脑老化 ；在多发性脑梗死病灶导致EEG改变的基础上节律进一步减慢 至89Hz以下，双侧额区、颞区和中央区出现弥漫性波，伴 局灶性阵发高波幅节律。 其他辅助检查 (2)诱发电位： MEP和SEP均出现潜伏期延长和波幅下降，大面积脑梗死的阳 性率80%90%或以上，小灶性梗死阳性率30%50%；约40% 的枕叶梗死导致皮质盲患者，VEP可显示异常波形和潜伏期时 限延长，视觉恢复后VEP波形明显改善；缺血性卒中BAEP的异 常检出率为20%70%，表现为峰间潜伏期(IPL)延迟，脑 干梗死患者双侧BAEP异常，波形消失，绝对潜伏期(PL) 延长。 诊断 根据反复发生的脑卒中事件、伴发的神经定位体征及认知功 能障碍等，确诊有赖于病理检查。MID的临床诊断标准： 1.痴呆伴随脑血管事件突然或缓慢发生，表现为认知功能障 碍和抑郁等情绪改变。 2.病情呈阶段式进展，伴失语、偏瘫、感觉障碍、偏盲及锥 体束征等皮质及皮质下功能障碍体征，局灶性神经功能缺失体 征呈零星分布，每次卒中后症状加重。 3.CT或MRI检查可见多发性梗死病变。 鉴别诊断 1.Binswanger病 或称皮质下动脉粥样硬化性脑病(subcortical atherosclerotic encephalopathy)，是大脑前部皮质下白质缺血损 害导致慢性进展性认知能力低下、步态不稳和尿便失禁等，颇 似正常颅压性脑积水的临床表现，无皮质损害导致的失用症或 失认症。 2.进行性多灶性白质脑病(PML) 是罕见的多系统疾病，病因不 明，可能与病毒感染和免疫功能障碍有关。病变为双侧半球脑 白质不对称多发性脱髓鞘病灶，镜下脑组织坏死、炎性细胞浸 润和胶质增生，可有包涵体。 鉴别诊断 影像学改变与MID相似，但皮质不受累，根据病史和临床表现 通常可以鉴别。 3.AD伴脑卒中 AD的认知障碍呈缓慢进展，可有高血压、糖尿 病等卒中危险因素，影像学显示脑梗死和脑萎缩，皮质萎缩明 显。 4. 常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病 (CADASIL) 多见于3545岁，常有家族史，表现为反复发生的 TIA、皮质下缺血性梗死及腔隙性梗死，可有偏头痛、痴呆、假 性延髓麻痹、抑郁和尿便失禁等，无高血压病史。MRI可见皮 质下或脑桥梗死灶，脑或皮肤活检可见特征性血管壁变厚、血 管平滑肌中层细胞嗜锇颗粒沉积。 治疗 治疗包括治疗原发性脑血管疾病和脑功能恢复两方面。 1.治疗高血压 使血压维持适当水平，可阻止和延缓痴呆的发 生。有学者发现，VD伴高血压患者，收缩压控制在135 150mmHg可改善认知功能，低于此水平症状恶化。 2.改善脑循环，增加脑血流量，提高氧利用度 (1)二氢麦角碱 类： 消除血管痉挛和增加血流量，改善神经元功能，常用双麦角 碱0.51mg口服，3次/d，以及尼麦角林(麦角溴烟酯)。 (2)钙离子拮抗药： 治疗 增加脑血流、防止钙超载及自由基损伤，二氢吡啶类如尼莫地 平，治疗白质疏松症病人伴认知障碍，1年后病情平稳或改善 ，二苯烷胺类如氟桂利嗪。 (3)烟酸： 可增加脑血流量和改善记忆。 (4)中药： 选用三七总皂苷(血栓通)、葛根素(普乐林)和川芎嗪(甲基吡嗪 )等，有活血化淤、改善血液黏滞度及抗血小板聚集作用。 3.抗血小板聚集 常用阿司匹林75150mg/d口服，抑制血小 板聚集，稳定血小板膜，改善脑循环，防止血栓形成；噻氯匹 定(抵克力得)250mg/d口服，作用于细胞膜，直接影响血小板黏 附与聚集，抑制血小板间冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)桥形 成。 治疗 4.脑代谢剂 促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增 强病人的反应性和兴奋性，增强记忆力。 (1)吡咯烷酮： 常用吡拉西坦(脑复康)及茴拉西坦，可增加脑内三磷腺苷 (ATP)形成和转运，增加葡萄糖利用和蛋白质合成，促进大脑半 球信息传递。 (2)甲氯芬酯： 可起中枢激素作用，增加葡萄糖利用，兴奋中枢神经系统和 改善学习记忆功能。 (3)甲磺酸双氢麦角毒碱(双氢麦角碱)： 增强突触前神经末梢释放递质，刺激突触后受体，改善神经 功能及脑细胞能量平衡。 治疗 (4)阿咪三嗪： 如阿米三嗪/萝巴/萝巴新(都可喜)增加动脉血氧分分压和血氧 饱和饱和度，增加供氧、改善微循环和脑代谢。 (5)其他如脑蛋白水解物(脑活素)、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三 磷腺苷(ATP)、辅酶A等。 5.脑保护药 (1)钙离子拮抗药： 如尼莫地平和氟桂利嗪。 (2)兴奋性氨基酸受体拮抗药： 如硫酸镁和MK801。 (3)自由基清除剂： 如维生素E、维生素C和银杏叶制剂等。 6.对症治疗 (1)患者有抑郁症可用选择性5-HT再摄取抑制剂 (SSRI)，如氟西汀20mg，1次/d，选择性5-羟色胺与去甲肾上腺 上腺上腺素再摄取抑制剂(SNRI)万拉法新25mg，23次/d。 治疗 (2)焦虑症可用安定5mg，3次/d，症状明显可用抗焦虑药丁螺 环酮30mg/d。 (3)失眠患者白天应处于明亮的光线下，为恢复正常觉醒周期 提供良好环境，可用佐匹克隆等。 7.康复治疗 由于血管性痴呆的智能损害常为斑片状或非全面 性，伴局灶性神经体征，康复治疗常可收到较好疗效。康复要 有针对性，包括日常生活能力训练、肌肉关节活动度训练和言 语障碍康复等。情绪低落和自发性淡漠是加重痴呆的重要原因 ，应使病人多与外界接触，参加一定的社交活动。 治疗 通过中西药综合治疗、康复及护理等提高患者的生活质量，使 之部分地回归社会。 预后 与脑血管病的预后密切相关，同时痴呆的预后因病变部位、 范围不同也不一致，但总认知功能衰退的过程，呈不可逆的进 程，进展速度不一。 预防 1.及早发现并避免脑卒中的危险因素，如高血压、糖尿病和 高脂血症等，并积极治疗，高度颈动脉狭窄者可手术治疗。有 助于降低血管性痴呆的发生。 2.戒烟、控制饮酒及合理饮食。 3.有明确遗传背景者应进行基因诊断和治疗。 检查 1.脑脊液常规检查 测定脑脊液、血清中APOE多态性及Tau蛋白定量、淀粉样蛋 白片段。 2.鉴别检查 主要通过患者的日常生活和社会能力评定及神经心理测验， 常用简易精神状态检查量表（MMSE）、韦氏成人智力量表（ WAIS-RC）、临床痴呆评定量表（CDR）和Blessed行为量表（ BBBS）等，Hachinski缺血积分（HIS）量表可与变性病痴呆鉴别 。 3.神经影像学检查 （1）脑CT扫描 可显示脑皮质和脑白质内多发的大小不等低 密度梗死灶，侧脑室体旁晕状低密度区脑白质疏松症和脑萎缩 等。 检查 （2）脑MRI检查 可见双侧基底核、脑皮质及白质内多发性 T1WI低信号、T2WI高信号，陈旧病灶界限清、信号较低，无明 显占位效应，新鲜病灶界限不清，信号强度不明显，早期T1WI 改变可不明显，T2WI可显示病灶;病灶周围脑组织局限性脑萎缩 或全脑萎缩。 4.电生理检查 （1）EEG检查 正常老年人EEG主要表现为节律减慢，节律 从青壮年1011Hz减慢为老年期9.5Hz，颞区出现38Hz慢波； 双侧额区和中央区出现弥漫性或活动，特别在困倦状态下显 著提示脑老化；在多发性脑梗死病