心肌淀粉样变性课件

心脏淀粉样变性 心脏疑难病介绍与病例分析 西安交通大学医学院第一附属医院 马爱群 吴格如 1 概念 心脏淀粉样变性(Cardiac Amyloidosis) 指淀粉样物质在心肌内沉积，临床上常表现为限 制性心肌病/难治性心力衰竭，伴或不伴各种类型传 导阻滞。心脏淀粉样变性多见于各种系统性淀粉样 变性。 医学界一直认为淀粉样变性是不治之症，心脏受 累后预后更差。近10年来新的治疗方法已能成功阻 断少数系统性淀粉样变性的发展，改善部分患者临 床表现，但心脏淀粉样变性患者改善不显著。 2 化学性质分类 根据淀粉样蛋白质前体物质的化学性质分类： 免疫球蛋白轻链AL （A A ）导致的原发性淀粉样 变性，； transthyretin(ATTR)相关的遗传性淀粉样变性； 老年性系统性淀粉样变性； 反应性（继发性）AA淀粉样变性； 2微球蛋白（A2M）导致的透析相关的淀粉样变 性。 其中原发性AL淀粉样变性最常见心脏淀粉样变性， 其次是ATTR型遗传性淀粉样变性和老年性系统性淀粉 样变性，其余两种类型少有心脏受累。 3 病理生理 由于淀粉样物质浸润并在间质沉积，导致细胞代 谢、钙离子转运、受体调节的改变和细胞水肿。 *早期为心脏舒张功能障碍以后发展到限制性心肌 病，发展为难治性充血性心力衰竭； *如果影响到心脏传导系统可导致多种难治性心律 失常，最常见的是传导阻滞和心房纤颤，严重时需 安装临时起搏器。 *肺血管淀粉样变导致肺动脉高压和肺心病。 4心脏淀粉样变性临床表现 1）、早期为心脏舒张功能障碍： 2）、限制性心肌病右心衰竭的症状和体征： 颈静脉压增高、右室奔马律、肝脏肿大和外周 水肿。部分患者发展为难治性充血性心力衰竭。 3）、难治性心律失常 4）、肺动脉高压和肺心病 5)、特征性心电图：标准肢体导联低电压、胸前 导联R波递增不良（类似于前间壁心肌梗死恢复期 波形）、常伴有房颤和传导阻滞。 5)、特征性心电图：标准肢体导联低电压、胸前导联R波 递增不良（类似于前间壁心肌梗死恢复期波形）、常伴 有房颤和传导阻滞。 6）、特征性超声心动图： 心室壁和室间隔明显 对称性肥厚，左室心腔正常或缩小，左室舒张 功能减退；合并有心肌特征性回声增强（颗粒 状闪烁样表现）；此外还可有心房扩大；瓣膜增厚或反 流；心包积液；晚期有充盈压增高的限制性表现。 7）、心肌锝99m焦磷酸盐（Tc-99m-PYP）闪烁照相表 现为同位素浓集阳性影像，因锝99m焦磷酸盐可以结合 到与淀粉样纤维相关的钙分子上。 其他：原发病的表现 5 心脏淀粉样变性的诊断线索 1、对于限制性心肌病，明显右心衰竭； 2、已知有系统性淀粉样变性而左心衰竭患者； 3、不明原因的低血压而心率固定者； 4、明显肾伤害而血压不高者； 5、确诊的淋巴浆细胞疾病者； 6、原发性骨折而伴心衰者； 7、超声心动图心室壁和室间隔明显对称性肥厚，左室 心腔正常或缩小，左室舒张功能减退，而血压不高者； 心肌回声增强（颗粒样闪烁）者，对于心脏淀粉样变性 诊断的敏感性为87，特异性达81； 8、标准肢体导联低电压和胸前导联R波递增不良（类似 于恢复期前间壁心肌梗死波形）伴房室传导阻滞和心房 纤颤者； 6 心脏淀粉样变性确定诊断的依据 1、超声心动图心室壁和室间隔明显对称性肥 厚，左室心腔正常或缩 小，左室舒张功能 减退，而血压不高者；心肌回声增强（颗粒样闪 烁），对于心脏淀粉样变性诊断的特异性达100； 2、心电图QRS波低电压，与心室壁增厚相结合，即可诊断心脏淀粉样 变性，因为其他原因导致的左心室肥厚QRS波为高电压。 3、病理确诊： 以往认为证实淀粉样物质在活检组织中沉积是心脏淀粉 样变性的唯一方法。心内膜活检是心脏淀粉样变性最直接的确诊方 法。 但如果在心脏以外活检发现淀粉样物质沉积，结合超声心动图特征 性改变，也可诊断，无需再做心内膜活检。这些部位包括舌头、皮 下脂肪垫、肾脏、骨髓、胃粘膜，直肠粘膜等。 皮下脂肪垫活检结合骨髓刚果红染色对淀粉样变性患者组织学诊断率达90 。 确定淀粉样物质沉积可用HE、龙胆紫、结晶紫和硫磺素染色，但刚果红染色在 偏光下产生苹果绿样折射是淀粉样变性最特异的染色。也可在电子显微镜下观察 淀粉样物质沉积。 7 心脏淀粉样变性治疗 心脏淀粉样变性治疗包括基础病治疗和心脏对症治疗。 基础病治疗根据淀粉样物质产生和类型而采用化疗、自 体干细胞移植和心肝联合移植等，均能改善患者预后。 心脏对症治疗只缓解症状，并不能明显改善预后。 1、对于限制性心肌病舒张功能障碍，右心衰竭患者可小心 应用ACEI，长效硝酸盐，其他血管扩张剂和利尿剂。 2、钙离子拮抗剂和受体阻滞剂由于负性肌力作用而慎用。 地高辛通过淀粉样纤维与细胞外膜结合，敏感性和毒性增加 ，应应禁用或慎用。 3、伊布利特和胺碘酮可治疗心房纤颤，对有症状的心动过 缓和高度传导阻止，应安装起搏器治疗。 8、 淀粉样变性预后 淀粉样变性预后差，无论何种治疗方法，出现心脏 受累后预后更差，发生充血性心力衰竭后平均存活 期为6个月。左心室壁增厚与存活率负相关并与心 力衰竭严重程度密切相关。右心室扩张说明心脏受 累更严重，平均存活期仅4个月。血浆脑钠尿肽水 平（BNP），前脑钠尿肽（pre-BNP）N端和心脏 肌钙蛋白水平是心脏淀粉样变性患者预后判断的敏 感标志物。 9 病例分析 58岁女性患者，因气短伴下肢水肿2月入院。外院超声心 动图报“肥厚型心肌病”。发病后有间断慢性腹泻。 查体：体温37；脉搏82次/分；呼吸20次分；血压 110/70mmHg 。半卧体位。前胸皮肤少量出血点。浅表淋 巴结不大。舌体大，双侧颈静脉充盈。胸廓对称，左侧呼吸 动度减弱，语颤减弱，第8后肋下叩实音，呼吸音低，右肺 正常。心尖搏动第5肋间左锁中线外1cm，心界左大，心率 82次/分，律齐，S1不低，A2P2，心尖部及胸骨左缘3、4 肋间2/6级收缩期吹风样杂音，不传导。腹平软，肝稍大，肋 下可及，脾未触及。双下肢轻度水肿。 胸片示心影普大，左侧胸腔积液；头颅正侧位片、骨盆平片未见异常； 心电图电轴左偏，肢导低电压，房室传导阻滞，左前分支阻滞； 超声心动图示心室壁增厚，左房增大，舒张功能障碍，心肌回声增强，心包少量积液 。肝、胆、胰、脾、双肾B超未见异常； 肝肾功、血脂、OGTT、胰岛素释放试验、凝血四项、结缔组织全套、免疫球蛋白、甲 功均大致正常； 血2-MG 3078mug/ml、尿2-MG 2500 mug/ml； 病理： 腹壁脂肪和皮肤活检示表皮轻度萎缩，真皮小血管周可见炎性细胞浸润，纤维脂肪及 皮肤组织刚果红染色阴性。 心内膜活检示心肌间质及小动脉壁有粉红色淀粉样蛋白沉积，部分心肌细胞明显受压 萎缩，血管壁明显增厚。刚果红及高锰酸钾氧化刚果红染色均阳性。 诊断心肌淀粉样变性（原发性AL型淀粉样变性）。 患者拒绝马法兰治疗，给与利尿剂对症治疗出院，5月后随诊死亡。 诊断思路： 中年女性患者，主要表现为胸闷、气短伴下肢水肿和胸腔积液； 心脏超声发现心室壁明显增厚、限制性舒张功能障碍为主要诊断线 索。此类心脏可见于肥厚型心肌病、高血压性心脏病、心脏淀粉样 变性及嗜酸性粒细胞增多征等疾病。 心电图示肢导低电压伴传导阻滞，基本可出外肥厚型心肌病和高血 压性心脏病等常见病，因为这两型心电图应为高电压。血常规正常 除外嗜酸性粒细胞增多征，需高度怀疑心脏淀粉样变性。 结合患者其他系统表现：舌体胖大，慢性腹泻和体位性低血压（ 自主神经障碍），皮肤出血