南中医课件金匮要略血痹虚劳病脉证治第六七版

王忠山 5号楼311金匮教研室 电话：6798267 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 一）概念： 1. 血痹：以肢体局部皮肤肌肉麻木为主症，由气血 不足， 感受外邪所致 。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 一）概念： 2. 虚劳：由劳伤所致的慢性衰弱性疾患。 本篇虚劳的论述是以五脏气血阴阳虚损为发病的病 理机制，提出治疗大法：重视脾肾，甘温扶阳 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 一、血痹病 （一）成因与轻证证治 问曰：血痹病从何 得之？师曰：夫尊荣人， 骨弱肌肤盛， 重因（困）疲劳汗出，卧不时动摇， 加被微风，遂得之。但以 脉自微涩（微、涩） 在寸口，关上小紧，宜针 引阳气，令脉和 （，）紧 去则愈。（1） 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 提要：本条论述血痹的病因和脉象。 分析：尊荣人有余于外，不足于内 骨弱肌肤盛肌肉丰盛，筋骨脆 弱，抵抗病邪能力弱。 脉象：微不足阳虚 涩血滞 寸口、关上受邪较浅 紧外受风寒。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 病机:气血不足，感受外邪，血行不 畅。 治疗：宜针引阳气行气通阳活血. 选穴：风池、梅花针，局部敲击等。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 （二）重证证治 二）、血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧 ，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤 主之。（2） 黄芪桂枝五物汤方 黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六 两 大枣十二枚 右五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。（一方 有人参） 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 1.黄芪桂枝五物汤是何方的变方？为什么去甘草 ？为什么用黄芪？ 2.方中芍药是白芍还是赤芍？ 3.为什么不用“针引阳气”的方法？ 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 提要：本条论述血痹的证治。 分析：阴阳俱微阴阳气血均不足 寸口关上微阳气不足 尺中小紧阴血涩滞 外证身体不仁局部皮肤肌肉的 麻木不仁，感受下降。 如风痹状酸痛感，疼痛轻，以 麻木为主。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 病机：阳气不足，阴血涩滞 治法：补气行血，温阳行痹 方药：黄芪桂枝五物汤 黄芪益气固表，桂枝温经通阳，芍药养血和 营，生姜辛散风寒，大枣培中补营。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 临床运用：可结合运用.血痹轻症仅用针刺; 血痹重症， 用汤药治疗 治疗：1.末梢神经炎，加牛膝、 红花、木瓜、天麻 2. 面神经麻痹，加牵正 散 3.肢端麻木、中风后遗 症、类风湿关节炎气虚 邪 盛。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 二、虚劳病 （一） 脉象总纲 夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。（3） 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 提要：本条论述虚劳病总的脉象（病机） 分析：男子提示肾精亏损，是导 致虚劳的主因，并非 女子无虚劳。 脉大为劳浮大无力 阴虚阳浮。 极虚亦为劳脉的力量轻按 则软，重按无力肾精亏损，元阳不足鼓动 无力。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 （二）病机与辨证 1.阴血亏虚 男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者 ，里虚也。（4） 提要：本条论述阴血不足的虚劳脉证。 分析：面色薄血虚不能荣于面 渴阴血不足，津液亦不足 喘肾有纳气 悸血虚不能养心 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 2.气血不足 男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白 ，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。（5） 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 提要：本条论述气血两虚的虚劳脉证 。 分析：脉虚沉弦沉弦无力气血两虚 无寒热无外感。 短气里急、小便不利、少腹满肾阳不 足， 不能温化水液 面色白 、时目瞑、兼衄肝脾血虚 此为劳使然属于虚劳的范围。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 3.虚劳脱气 脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒 ，腹满，甚则溏泄，食不消化也。（11） 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 脉沉主里 小主虚阳气虚衰名脱气 迟主寒 其人疾行则喘喝肾失摄纳，肺失主气 手足逆寒阳衰失温 腹满，甚则溏泄，食不消化也脾阳虚衰，运 化失司。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 4.虚劳无子（略） 5.虚劳盗汗（略） 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 6.虚劳脉大 人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣、 马刀、侠瘿者，皆为劳得之。（10） 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 人年五六十，其病脉大者虚劳脉大无力 痹侠背行精气内亏，督脉失养 若肠鸣脾气虚寒，运化失职虚寒 马刀侠瘿者虚火上炎，痰火相搏。 皆为劳得之。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 7.虚劳革脉 8.虚劳与季节 劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出， 酸削不能行。（6） 提要：本条论述阴虚的虚劳证与季节的关系。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 分析： 其脉浮大阴虚阳浮 手足烦阴虚有热 春夏剧木火正盛，阳气外浮 秋冬瘥金水相生，阳气内藏。 阴寒精自出阴虚及阳，精关不固 酸削不能行肾藏精主骨，肾虚 骨弱，不能行 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 （三）证治 1.虚劳失精 夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发 落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。 脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交 ，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。（8） 桂枝加龙骨牡蛎汤方 桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两 右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 提要：本条论述遗精的证治 分析： 失精家提示肾精亏损 少腹弦急阴头寒阴虚及阳，肾阳不足 目眩发落精血亏虚，头目失养 脉极虚脉势虚软无力 脉极虚芤迟见于肾精亏虚，阴虚及阳 为清谷亡血失精补充交待脉极虚芤迟亦可见于此种情况。 脉得诸芤动阴虚阳浮 微紧阳虚阴盛 男子失精，女子梦交阴阳两虚，心肾不交 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 病机：阴阳两虚，心肾不交 治法：调和阴阳，潜镇摄精 方药：桂枝加龙骨牡蛎汤 桂枝汤调和阴阳，龙骨牡蛎潜镇摄纳。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 临床运用： 治疗遗精，加菟丝子、芡实、夜交藤、茯神 神经衰弱：百合、地黄 小儿夜惊盗汗：浮小麦、碧桃干等 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 2.虚劳里急 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四 肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中 汤主之。（13） 小建中汤方 桂枝三两（去皮） 甘草三两（炙） 大枣十二枚 芍药六两 生姜三 两 胶饴一升 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温 服一升，日三服。（呕家不可用建中汤，以甜故也） 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 提要：阴阳两虚的虚劳证治。 分析： 里急、腹中痛四肢酸痛阳虚失于温煦，血 虚失于濡养 悸心血不足 衄、手足烦热、咽干口燥阴虚 生内热 梦失精心肾不交 虚劳久病阴阳两虚，寒热错杂 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 病机：阴阳两虚、寒热错杂 治法：建立中气，调补阴阳 方药：小建中汤 方中甘草、大枣、胶饴，建中缓急，生姜、桂枝通阳调卫气，芍药 和营 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 阴阳两虚的虚劳为什么不用阴阳双补，而用小建 中汤建中气？ 1.病机关键中气不足，气血失于生化，以致气血阴阳均虚，阴阳失调而变 生诸证。脾胃为后天之本，气血生化之源 2.目的在于建立中气，使中气得以四运，从阴引阳，从阳引阴，使阴 阳得以协调，则此寒热错杂之证也随之消失。 3.与方中药物组成有关 芍药、甘草酸甘化阴 桂枝、甘草甘温化阳 4.运用小建中汤注意点：以药测证（桂姜甘温），症状偏于中阳虚 。阴虚偏热者慎用。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 十四）虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。 （于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法气短胸满者加生姜，腹满者去枣，加茯 苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两） 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 提要；本条继续论述阴阳两虚的虚劳证治。 分析： 里急腹中拘急 诸不足气血阴阳俱不足 加黄芪补气，进一步增强小建中汤补气的功效. 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 病机：中焦气虚 治法：补气建中 方药：黄芪建中汤 临床运用：胃及十二指肠溃疡，属虚寒的胃 脘痛与腹痛。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 3.虚劳腰痛 虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气 丸主之。（方见脚气中）（15） 肾气丸方： 干地黄八两 山药 山茱萸 各四两 泽泻 牡丹皮 茯苓各三两 桂枝 、附子（炮）各一两 上八味末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 提要：肾阳不足的虚劳证治 虚劳腰痛肾阳虚，失于温煦。 少腹拘急，小便不利肾阳虚不能化气行水。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 病机：肾阳不足 治法：温补肾阳 方药：八味肾气丸 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 4.虚劳风气百疾 虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。（16） 暮蓣丸方 薯蓣三十分 当归 桂枝 干地黄 曲 豆黄卷各十分 甘草二十八分 芎穷 麦 门冬 芍药 白术 杏仁各六分 人参七分 柴胡 桔梗 茯苓各五分 阿胶 七分 干姜三分 白敛二分 防风六分 大枣百枚（为膏） 右二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 提要：虚劳不足，兼挟外感 分析： 虚劳诸不足气血阴阳俱不足 风气泛指病邪，因风为百 病之长，风邪侵入人体， 能引 起多种疾病。 风气百疾诸虚不足，易受外 邪侵袭成病 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 病机：虚劳不足，兼挟外感 治法：扶正祛邪 方药：薯蓣丸 薯蓣补脾益胃，参术苓草干姜健脾益气，豆卷枣 曲归芍芎地麦冬阿胶养血滋阴，杏仁桔梗白敛 理气开郁，柴胡桂枝防风祛风散邪。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 5.虚劳不寐 虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。（17） 酸枣汤方 酸枣仁二升 甘草一两 知母二两 茯苓二两 穹穷二两（深师有生姜二两） 右五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三 服。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 提要：虚劳心烦失眠的证治 分析： 虚劳虚烦肝阴不足，则生内热 不得眠心血不足 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 病机：肝阴不足，心血亏虚 治法：养阴清热，安神宁心 方药：酸枣仁汤 枣仁养肝阴安心神，知母滋阴清热除烦，川芎 理血疏肝，茯苓宁心安神，甘草缓中调和诸药 。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 虚劳干血 五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮 伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内 有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大 黄蟅虫丸主之。（18） 大黄蟅虫丸方 大黄十分（蒸） 黄芩二两 甘草三两 桃仁一升 杏仁一升 芍药四两 干地黄十两 干漆一两 虻虫一升 水蛭百枚 蛴螬一升 蟅虫半升 右十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。 南京中医药大学金匮教研室 王忠山 提要：本条论述虚劳有干血的证治 分析： 五劳心肝脾肺肾，久坐伤肉 虚极羸瘦劳伤正气，气血亏虚 腹满不能饱饮食中虚失运 内有干血、肌肤甲错瘀血内停，肌肤失养 两目黯黑瘀血内停，血不上荣 缓中补