儿童化脓性脑膜炎的诊治课件

儿童化脓性脑膜炎的诊断及治疗 江西省儿童医院神经内科 陈勇 概述 化脓性脑膜炎（简称化脑），亦称为细菌 性脑膜炎（bacterial meningitis，BM）， 是各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中 枢神经系统感染性疾病。 是小儿时期较为常见的神经系统急症。其 病死率10%。1030%留有后遗症。 早期诊断和恰当干预是降低本病死亡率和 致残率的关键。 诊 断 临床表现（症状和体征） 辅助检查 脑脊液检查 其他检查 头颅CT/MRI 【临床表现】 化脑的主要临床表现为发热、颈项强直、意识改变和惊厥， 其发生率分别为96、55、94和12。 其他临床表现为头痛、局部麻痹(010)、颅神经麻痹(0 10)、视神经乳头水肿(05) 。 小婴儿化脑的临床特点 3个月以下婴儿常缺乏典型的症状和体征 发热或有或无，甚至体温不升； 主要表现为少动、反应差、嗜睡、哭声小或 尖叫、拒乳、呕吐、黄疸、惊厥(或仅有面肌 抽动)、面色发绀、呼吸不规则、休克、昏迷 等， 前囟紧张及隆起（前囟紧张的发生率为50 70。） 少有脑膜刺激征。 【脑脊液检查】 （1）常规检查 外观混浊或呈脓样，压力增 高，白细胞数增多在（5001000）106/L 以上，以中性粒细胞为主。 （2）生化检查 糖定量降低常1.1mmol/L ，氯化物110mmol/L，蛋白定量1g/L 。 年龄2个月患儿，其CSF糖 浓度与血糖浓度之比0.4 ( 新生儿期0.6) ，诊断细菌 性脑膜炎的敏感性为80%，诊 断特异性为98%。 l无源电子式互感器的关键技术及难点 n光学传感材料 n传感头的组装技术 n微弱信号检测 n温度对精度的影响 n振动对精度的影响 n长期稳定性 l有源电子式CT、PT n利用电磁感应等原理感应被测信号 uCT：空心线圈(RC)；小铁芯线圈(LPCT) uPT：电阻、电容、电感分压 n传感头部分具有需用电源的电子电路 n利用光纤传输数字信号 l用于GIS或者罐式断路器更方便 lHVDC换流站、串补平台 （3）细菌学检查 脑脊液培养：是确定致病菌的最可靠方法 ，CSF细菌培养结果阳性率为70%85% ，培养鉴定致病菌常需48小时。因此，可 以考虑其它快速诊断致病菌的检测方法。 脑脊液涂片：是早期明确病原菌的重要方 法，CSF革兰氏染色是一种快速、准确鉴 别致病菌的方法。检出致病菌阳性率为 60%90%，特异性为97%。 CSF革兰氏染色的阳性率 革兰氏染色与CSF中细菌浓度的关系：当 浓度103CFU/ml时阳性率为25%，103 105CFU/ml时阳性率为60%，105CFU/ml时阳性 率为97%。且通过细菌离心技术，革兰氏染色细 菌发现率可增高近百倍。 革兰氏染色与致病菌种属的关系：肺炎链 球菌阳性率90%，流感嗜血杆菌阳性率86%，脑 膜炎奈瑟菌阳性率75%，革兰阴性杆菌阳性率 50%，单核细菌增多性李斯德菌阳性率约为1/3 。 对已经使用了抗菌药 的患者，革兰氏染色 的阳性率不到20%。 先腰穿还是先头颅CT？ 腰穿后可有轻度不适甚至出现脑疝的危险， 如颅内占位性病变； 研究表明腰穿后严重并发症的发生率低于 1.2%； 但也有一项302例婴幼儿细菌性脑膜炎的研 究发现，腰穿后8h内脑疝的发生率为6%。 怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤 引至美国感染性疾病协会制订的细菌性脑膜炎治疗指南(2004年 ) 怀疑细菌性脑膜炎 是否存在腰穿禁忌症？ 否是 血培养 地塞米松 + 经验抗菌治疗 头部CT检查 结果阴性 腰穿 血培养和腰穿 地塞米松 + 经验抗菌治疗 CSF结果支持 细菌性脑膜炎 继续治疗 是 腰穿禁忌症： 免疫功能受损或受抑 制； 特定的CNS疾病史1； 视盘水肿； 局部神经功能缺陷2； 其它不能立即做腰穿 的情况 1.包括与CSF分流、脑积水、创伤 等有关的疾病，神经外科术后并发 症及各种占位性病变。 2. 或脑神经麻痹不是延迟腰 穿的指征。 什么时候做腰穿？ 在全身抗生素应用后流脑2h、肺炎双球菌脑 膜炎6h (包括抗药菌株)的CSF培养将阴性 如果要培养出细菌，必须在使用抗生素之前 或尽可能使用抗生素后立即腰穿。 由于抗生素治疗后4468h，CSF细胞与生 化改变不大如果由于病情而不能及时腰穿 者，应争取在用药后3天内进行腰穿检查。 【特异性细菌抗原测定】 用已知特定的抗体血清，测定脑脊液、血 、尿等标本中的细菌抗原； 是快速确定致病菌的特异性方法，受抗生 素治疗影响小； 常用方法：对流免疫电泳，乳胶凝集试验 ，免疫荧光试验； 由于敏感性差限制了临床使用。 【分子学技术】 据报道PCR技术检测血和CSF中脑膜炎球 菌，敏感性为87%特异性为100%； PCR技术可以对病原菌进一步进行血清分 型，有利于流行病学研究； PCR可以帮助判断预后：1项定量PCR研 究显示流脑细菌条带与疾病严重程度相关 ，条带粗者死亡率高； PCR检测肺炎球菌的诊断还有一些问题 由于鼻咽部健康携带高，血标本检查可 有假阳性。 【其他检查】 （1）血培养：阳性可间接代表CSF的结果， 早期未用抗生素者有可能或阳性结果，新 生儿化脑阳性率高。 （2）局部病灶分泌物培养：如咽拭子、脓 疱等，半数的流脑咽拭子阳性，且不受抗 生素治疗影响； （3）皮肤瘀点涂片：研究发现2/3的流脑患 者瘀点中可发现脑膜炎球菌，且不受抗菌 治疗影响。 （4）脑脊液LDH、乳酸、CRP、TNF等： 特异性差 【影像学检查】 CT/MRI对细菌性脑膜炎作用有限； 检查指征: 诊断不明除外其他可能引起脑膜刺激 征的疾病，如后颅窝肿瘤； 合并脑脓肿、硬膜下积液、脑积水等 并发症。 【并发症】 （1）硬膜下积液 （2）脑室管膜炎 （3）脑积水 （4）脑性低钠血症 （5）其他：颅神经损害等 （1）硬膜下积液 约3060%的化脑并发硬膜下积液，若常 规行硬膜下穿刺，发生率高达80%，但其 中85%90%无相应临床症状。 常见于1岁以内的流感嗜血杆菌或肺炎链 球菌脑膜炎患儿，1岁半以上患儿少见。 硬膜下积液的发生机制可能与以下因素有 关： 化脑时脑血管壁通透性增加，血浆成分 易于进入硬膜下腔。 硬脑膜及脑血管表层静脉发生炎性血栓 ，其中穿过硬脑膜下腔的桥静脉炎性栓 塞的影响更大，可引起渗出或出血，局 部渗透压增高，因此水分进入硬膜下腔 ，形成硬膜下积液。 出现时间：一般发生多在起病710天之 后。 临床特征：化脑在积极的治疗过程中体温 持续不退或热退数日后复升；病程中出现 进行性前囟隆起、颅缝分离、头围增大、 呕吐、惊厥等。 诊断方法：头颅CT或硬膜下穿刺（硬膜下 积液多于2ml，蛋白质大于0.4g/L，即可诊 断） 硬膜下积液 2脑室管膜炎 多见于诊断治疗不及时的小婴儿，革兰氏 阴性杆菌脑膜炎多见。 一旦发生则症状凶险，病死率或严重后遗 症发生率较高。 临床表现：发热持续不退、频繁惊厥、甚 至呼吸衰竭。查体前囟紧张及隆起，头颅 CT显示脑室扩大。 确诊方法：侧脑室穿刺 侧脑室穿刺适应证：病情危重，伴频繁 惊厥或持续状态，持续高热，出现呼吸衰 竭；治疗效果不满意；复发性化脑或 伴发中枢神经系统畸形；化脑的致病菌 为革兰氏阴性杆菌或治疗不及时；前囟 饱满，CT显示脑室扩大。 脑室管液：呈炎性改变（糖0.3g/L，蛋 白0.4g/L，白细胞50106/L）或细菌 学检查阳性可确诊。 （3）脑积水 常见于治疗延误或不恰当的患儿，新生儿 和小婴儿多见。 临床表现：头围增大、颅缝扩大、额大面 小、落日眼 诊断方法：头颅CT/MRI，分为梗阻性脑 积水和交通性脑积水。 （4）脑性低钠血症 由于下丘脑或垂体受累是抗利尿激素异常 分泌过多所致； 发生率约30%50%，引起低钠血症，可 进一步加重脑水肿，促发惊厥，意识障碍 加重甚至昏迷。 （5）其他 炎症累及视神经和位听神经可出现失明和 耳聋； 累及动眼神经或外展神经可出现斜视； 脑实质病变可引起癫痫、瘫痪或智力低下 。 【诊断】 根据病史、典型临床表现及脑脊液改变， 即可诊断。 脑脊液分析和培养仍然是诊断化脑决定性 的方法细菌性脑膜炎的诊断依赖于腰穿 后CSF的各项检查。 【鉴别诊断】 1、病毒性脑膜脑炎 感染中毒症状不重； 脑脊液外观清亮或微混，细胞数多数在（ 0300）106/L以下，以淋巴细胞为主， 蛋白含量正常或略高，糖及氯化物含量正 常。细菌学检查阴性。 2、结核性脑膜炎 常有结核接触史，起病缓慢； 结核菌素试验阳性，可伴有肺部或其他部 位结核灶； 脑脊液外观呈毛玻璃状浑浊，细胞数多数 在500106/L以下，以淋巴细胞为主，蛋白 含量增高明显，糖及氯化物含量减少，薄 膜试验可阳性，薄膜涂片抗酸染色可发现 抗酸杆菌。 3、隐球菌性脑膜炎 起病较缓慢，以进行性颅内压增高而致剧 烈头痛为主要表现； 脑脊液改变与结核性脑膜炎相似； 确诊需要靠脑脊液墨汁染色见到隐球菌（ 厚荚膜的发亮圆形菌体） 4、中毒性脑病 有原发感染疾病，如重症肺炎、中毒性细 菌性痢疾； 脑膜刺激征多不显著； 脑脊液除有压力增高外，多无异常改变。 治 疗 什么时间开始给予抗菌治疗？ 如何选择抗生素？ 疗程 关于激素的治疗 液体疗法 什么时间开始给予抗菌治疗？ 如果临床无中枢神经系统特异性表现，短期 延迟（35d）抗菌治疗并不显著增加后遗 症或死亡的危险。但对明确的脑膜炎患者， 延迟几小时的抗菌疗法即可能导致严重后果 。 根据症状、体征和CSF结果只要不能排除化 脑就应立即开始抗菌治疗。 【抗生素的选择】 病原菌明确的化脑，应参照细菌药物敏感 试验结果选用抗生素。 病原菌未明时，应根据所处地区、季节及 患儿年龄估计化脑的病原菌，尽可能选用 敏感的抗生素。 神经系统抗菌治疗应考虑以下3个方面： 药物的抗菌谱；细菌对药物的敏感性；脑 脊液中药物的浓度 在我国脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜 血杆菌占小儿化脑的2/3以上。 不同年龄小儿感染的致病菌有很大差异： 新生儿3个月：大肠杆菌、B组溶血性链球菌、 葡萄球菌。 婴幼儿：B型流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺 炎链球菌。 年长儿：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。 常见致病菌 推荐抗菌治疗 1个月 B族链球菌、大肠杆菌 、李斯特菌 氨苄西林+头孢噻肟； 氨苄西林+氨基糖苷类 1个月 肺炎链球菌、脑膜炎 奈瑟菌、嗜血流感杆 菌、 万古霉素+三代头孢1、2 头部外伤或神 经外科手术及 脑脊液分流 葡萄球菌或G-杆菌， 特别是铜铝假单胞菌 万古霉素+头孢他啶 万古霉素+头孢吡肟 万古霉素+美洛培南 不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗（A-） 如果怀疑肺炎球菌脑炎且对内酰胺类过敏，可考虑 联合使用万古霉素和氯霉素； 对免疫抑制患者可联合使用万古霉素和头孢他啶； 利福平：动物试验研究显示利福平加头孢曲松治疗 肺炎链球菌脑膜炎时，利福平可减少炎性介质的释 放，从而减少继发性脑损伤；利福平单独应用时会 很快产生耐药性，因此必须和其它抗菌药联合应用 。 喹诺酮类抗菌药可用于多重耐药的肺炎球菌脑膜炎 。仅当患儿对标准治疗无效时可考虑应用。 【疗程】 疗程取决于致病菌 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌10-14天 ； 脑膜炎球菌7天； 李司特菌和B型链球菌性14-21天； G-菌最少3周； 停药指征：完成疗程时症状消失；热退一 周以上；脑脊液细胞数少于20106/L，且 均为单核细胞；蛋白及糖量恢复正常。 【关于激素的治疗】 优点：糖皮质激素可以降低血管通透性， 减轻脑水肿和颅高压，增加病人的耐受性 ，降低脑内多种炎症介质如TNF、IL-1的 浓度，减轻脑积水、颅神经麻痹等后遗症 。 缺点：皮质激素会减少抗生素如万古霉素 对血脑屏障的渗透性，影响抗生素的疗效 ；激素自身的副作用。 在19571969 年的3 个对照研究曾显示皮质 激素在小儿细菌性脑膜炎治疗中没有效果， 因此皮质激素在小儿细菌性脑膜炎的治疗中 曾被很多医师放弃使用。 19891997 年有3 个Meta 分析显示皮质激 素在细菌性脑膜炎治疗中是有辅助治疗作用 的。 新生儿细菌性脑膜炎是否应用地塞米松的资 料尚不充分。 B型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎，应用地塞 米松可明显减少听力损害。而对于肺炎链球 菌脑膜炎，地塞米松早期应用仅提示可一定 程度上预防听力严重丧失。 2004年Meta 分析显示 除流感嗜血杆菌性脑膜炎外，由其他病原体引 起的细菌性脑膜炎用皮质激素作为辅助治疗， 可以降低严重听力损害的发生率。 在流感嗜血杆菌性脑膜炎、肺炎链球菌性脑膜 炎及其他病原体引起的脑膜炎，采用皮质激素 作为辅助治疗可以降低患儿的死亡率； 而在病 原为脑膜炎双球菌的脑膜炎其死亡率下降无统 计学意义。 地塞米松的推荐用法 强烈建议B型流感嗜血杆菌脑膜炎患儿应用 地塞米松（A-I）。 地塞米松应在给抗菌药前1020分钟应用， 或者至少同时应用，用量为0.15mg/ kg， q6h，24d。对已应用抗菌药的患儿则不 必给予地塞米松，因为此时用药未必能改善 预后（A-I）。 美国感染性疾病协会制订的细菌性脑膜炎治疗指南(2004年) 肺炎球菌脑膜炎患儿，是否使用地塞米松 尚有争议。 美国儿科学会感染疾病委员会2003发表的 报告中关于肺炎链球菌脑膜炎使用皮质类 固醇是这样说的：“6周以上的患儿，权衡 利弊后可以考虑使用地塞米松。专家对肺 炎球菌脑膜炎使用皮质类固醇意见不同， 能证明患儿受益的资料尚不充分。” 细菌性脑膜炎是否需要限制液？ 由于急性细菌性脑膜炎存在SIADH，因此， 限制液体入量是急性细菌性脑膜炎的传统液 体疗法。 近年来