硬膜外穿刺针穿破硬膜后课件

椎管内麻醉见习课 麻醉教研室 操作细节 o无菌术 o局部浸润麻醉 o穿刺 o置管 o用药 o拔管 o送回病房及术后随访 中华医学会麻醉学分会关于保证椎管内 麻醉安全的有关指导意见 o为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关 的麻醉并发症和意外，中华医学会麻醉学分会第十 届委员会在调查研究的基础上，提出下列指导意见 ： o1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬 膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免 大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前 动脉缺血综合征。 o推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已 进入硬膜外腔。 中华医学会麻醉学分会关于保证椎管内 麻醉安全的有关指导意见 o2、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛 网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法 ，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使 用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰 麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连， 导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。 o推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格 液3050ml施行硬膜外腔填充。 推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻 醉。 中华医学会麻醉学分会关于保证椎管内 麻醉安全的有关指导意见 o3、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛 网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法 ，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。 o推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。 o4、对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（ 不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁 止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损 伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊 神经造成的损害和/或马尾综合征。 中华医学会麻醉学分会关于保证椎管内 麻醉安全的有关指导意见 o推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后 应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象 的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治 疗，必要时应及时进行高压氧治疗。 o5、对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类 型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔 阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病 变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。 o推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。 关于椎管内麻醉的再思考 o椎管内麻醉并发症的发病率 o2004年瑞典学者VIbek.Moen等人报告1990年至 1999年瑞典共实施蛛网膜下腔阻滞麻醉126,000 例，硬膜外麻醉阻滞450,000例。发生麻醉相关 并发症127例，其中硬膜外血肿33例，马尾综合 症32例，脊膜炎29例，硬膜外脓肿13例，其它 20例，85例产生永久性损伤，其发病率为1： 20,000-30,000。 关于椎管内麻醉的再思考 o椎管内麻醉并发症的发病率 oASA对1980年至1999年间与局部麻醉相关并发症 索赔事件进行了回顾和分析，共5802例索赔病 例，36%为产科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻 占36%；死亡与永久性脑损伤占49%，其中51%为 腰麻，41%为硬膜外麻醉。 o永久性外周神经损伤84例，44%为血肿所致，多 为血管外科手术及凝血功能障碍有关，穿剌L1 以上神经损伤占17%，运动障碍占83%，感觉障 碍53%，长期背痛为25%。 关于椎管内麻醉的再思考 o椎管内麻醉并发症病因分类： 与穿剌置管相关并发症（操作相关）； 局麻醉毒性与中毒； 神经缺血； 椎管内出血与感染； 原有脊神经相关性疾病麻醉后加重。 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几 个问题 o穿剌点的选择 o联合阻滞穿刺点与腰穿是一致的，必须选择 L 2-3间隙以下。 o麻醉前在体表定位通常有1-2个节段的变异 及误差。 o因此实际穿时应选择L 3-4为安全，以免病 人变异造成穿刺过高而发生神经损伤。 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几 个问题 o硬膜外腔的确认（盐水压缩试验） o“阻力消失法”是国内外普遍采用的确认硬膜外腔的 方法，但既往测试阻力时所采用的是“气泡压缩试 验”。 o国内外已有大量病例报告证明硬膜外腔注入空气后 可产生阻滞不全的现象。 o如果将空气注入蛛网膜下腔，可出现不同程度的气 颅而发生术后头痛，如果气体积留在蛛网膜下腔可 出现不同程度的运动障碍，持续时间可长达一周。 o因此，“气泡压缩试验”应改为“盐水压缩试验”，废 除气泡压缩试验的做法。 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几 个问题 o硬膜外麻醉试验剂量 o硬膜外麻醉试验剂是硬膜外麻醉时必须实施的强制 性手段。所用药物应为利多卡因，最大剂量60 mg，应内含1：200000肾上腺素。 o如果硬膜外导管误入血管，注入含有肾上腺素的利 多卡因时将出现心率增快（10-20bpm）。 o长效麻醉药（布比卡因、罗哌卡因）等不宜作为试 验剂量药物使用，原因是起效慢，给观察平面带来 不便，其次是一旦进入蛛网膜下腔将出现长时间的 蛛网膜下腔阻滞，如果剂量偏大则可出现长时间的 全脊髓麻醉，给抢救带来困难。 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几 个问题 o蛛网膜下腔（联合阻滞）药物的选择 o迄今为止，布比卡因是蛛网膜下腔用药的首选药物 ，其神经毒性最小，麻醉效果确切。用药时其浓度 不宜超过0.5%，用药剂量最大不宜超过15 mg， 否则易造成麻醉平面过广。 o麻醉平面与用药剂量相关，与注药速度相关性较差 。 o利多卡因不是蛛网膜下腔用药的首选药物，国外诸 多报告蛛网膜下腔阻滞后出现马尾综合症与应用 5%利多卡因有关，虽然国内应用利多卡因均为 罗哌卡 因和/或左旋布比卡因利多卡因普鲁卡因氯普 鲁卡因。 o长效局麻药具有较强的亲脂性，入血后除与神经组 织与细胞结合外，还可进入心肌细胞与细胞的线粒 体结合，使其氧化还原功能丧失，ATP迅速减少， 心肌失去能量来源，收缩力及传导性均降低，导致 临床所见的心律减慢及血压下降，甚至心跳骤停。 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几 个问题 o局麻药中毒抢救时的首要任务是采取各种有效的复 苏手段保证病人有足够的氧供，其中包括通气管理 与循环的支持。 o国内学者已观察到，布比卡因与罗哌卡因中毒时经 静脉注射脂肪乳对于解除其中毒所致循环抑制、恢 复其有效的血流动力学指标具有很好的疗效。 o此类临床抢救成功病例报告及大量的动物实验证明 其有效性。但此种方法是否可成为临床抢救的常规 方法尚无结论。（用脂肪乳（lipid emulsion)来 抢救局麻药中毒） 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几 个问题 不同种类局麻醉的联合使用 o近年来，人们认为，长效局麻药起效慢，短 效局麻药起效快，如果将两种不同的局麻药 混合使用，是否可缩短其起效时间的同时延 长其作用时间。 o国内外学者均进行了临床观察，其结果并不 相同。 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几 个问题 不同种类局麻醉的联合使用 o不同局麻药联合使用时，虽然有人观察到可缩短其长 效局麻药的起效时间，但很有限，并不具备明显的优 势。因此大部份人并不主张不同局麻药的联合使用。 oJean-Yves Lefrant进行一项动物实验证明16mg/kg利 多卡因与4mg/kg 布比卡因使用时其心肌传导性的抑 制程度低于4mg/kg 布比卡因单独使用，因此认为利 多卡因与布比卡因联合使用可提高中毒剂量。此结果 是否具有临床意义尚有待进一步证明。 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几 个问题 硬膜外腔用药 o硬膜外腔给药已成为目前术后镇痛与疼痛治疗的一种普 遍采用的手段治疗急性与慢性疼痛。在实际工作中，人 们试用各种药物进行硬膜外腔注射，其中包括局部麻醉 药、阿片类药物、激素类药物、甚至镇静药（咪达唑仑 ），其结果各异。 o硬膜外腔用药时应考虑如下几个问題： o镇痛效果的确切性； o全身毒性及不良反应； o局部毒性及不良反应； o毒性及不良反应的发生频率及处理办法； o是否具有远期不良反应。 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几 个问题 目前国内外学者普遍认可的用药方法 o硬膜外腔应用局麻药是目前最有效的镇痛药物，但其 效果及持续时间取决于选用局麻药的种类、药物的浓 度、给药模式与用药剂量。 o硬膜外腔应用阿片类制剂具有确切的镇痛效果，但应 用剂量较大时同样可造成呼吸抑制、尿潴留与皮肤瘙 痒等不良反应。 o其它药物虽具有一定的镇痛效果，但并不确切，虽然 小样本试验具有一定镇痛的效果，但缺乏理论与大样 本的临床依据，其不良反应与结果可能給病人带来伤 害，因此不能作为常规用药方法。 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几 个问题 椎管内麻醉期间低血压的处理 o椎管内麻醉产生低血压的机理已十分清楚，麻醉后 交感神经受阻滞致血管张力降低是产生低血压的基 本原因。 o但其血管张力下降的程度与低血压的关系尚无法定 量，因此椎管内麻醉后是否必然出现低血压尚缺乏 可预测性。 o因此美国住院医师培训项目中规定，产科病人在实 施椎管内麻醉前必须经静脉注入1000ml液体。 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几 个问题 o国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定 量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率， 因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规 。 o麻醉后低血压的定义为：低于术前基础值30%或 收缩压绝对值低于90mmHg。 o如果椎管内麻醉后血压低于上述指标时必需处理， 否则易带来不良后果。 o尤其是术前高血压的病人，其术前血压的基础值应 以入手术后测定三次血压的平均值为准，不应以术 前病房测定的血压值为准。 o术中只要血压降至基础值的30%应及时处理。 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几 个问题 o对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉 时发生血压下降，如果病人心率不低于60次 /分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上 腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。 此类药物可使心率增加，増加心肌耗氧量， 易诱发心绞痛，故不作为首选药物。 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几 个问题 椎管内麻醉与辅助用药 o度氟合剂（哌替啶与氟哌啶）是传统用药模 式。 o缺点：哌替啶长半衰期，肾脏毒性与成瘾性 ，氟哌啶潜在心脏毒性及锥体外系症状。 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几 个问题 o目前普遍提倡的用药方法： o咪达唑仑：0.02-0.04mg/kg 芬太尼：1-2g/kg o咪达唑仑（力月西）镇静的优点： 小剂量应用对呼吸循环影响小； 充分镇痛减少恐惧心理，对冠心病病人有利； 适当镇静可消除病人术中不良记忆，减少术后发生 不良心理反应； 咪达唑仑10mg，术前60分钟口服已成为国外术前 用药的常规方法； 术中用量每次1-1.5mg为宜； 镇静深度以病人呼之能应，可自行保持呼吸道通畅 。 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几 个问题 应用抗凝药物及凝血功能障碍病人实施椎管内麻醉 o围手术期应用肝素已成为外科专业预防围手术期肺梗 塞发生的常规手段。 o外周血管病人数量的增多以及冠心病病人行介入治疗 或心梗病人使用抗凝治疗已成为常规治疗方法。 o此类病人患有外科疾病需要进行手术治疗时，是否使 用椎管内麻醉也成为麻醉界人士关注的焦点问题。 o已有诸多临床报告证明使用抗凝治疗的病人实施椎管 内麻醉可产生硬膜外腔血肿并造成下肢永久性瘫痪的 结局。 美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管 内麻醉操作指南： o血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉； o应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方可进行椎 管内麻醉； o椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗； o椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方可应用肝 素； o椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应停用低分子 肝素后24小时后方可拔除导管。 o应用华法令的病人应在停药后5-7天，应用华法令拮抗 剂24小时后，应用氯比格雷病人应停药8天以上方可实 施椎管内麻醉。 美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管 内麻醉操作指南： o凝血功能检查指标：INR（国际标准化比率） 50%时可 实施椎管内麻醉。 o口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，可 实施椎管内麻醉。 o上述病人术后应严密观察病人下肢运动情况， 如果怀疑有硬膜外血肿的可能，应尽早进行CT 或核磁共振等影象检查，一旦证明有硬膜