心包炎疾病医学课件

心包疾病 心包的二层结构 l心包由外纤维层和单层的间皮细胞组成 的内浆膜所构成，内浆膜层紧贴于心脏 和心外膜脂肪表面，构成脏层心包，并 返折衬于外纤维层内面共同构成壁层心 包。 心包的血供 l源于主动脉小分支，乳内动脉和膈肌动 脉。 l 受迷走神经、左侧喉返神经、食管神经 丛、星状神经节、第1背侧神经节、以及 心脏、主动脉的横膈神经丛的支配。 心包液和心包内压 l正常人心包腔内含有50 ml清澈液体，正常的 心包液类似于血浆的超滤液。脏层心包是正常 的心包液和疾病状态下大量渗液的源泉。哺乳 动物的心包和胸膜腔之间可通过，无数直径 50u的微孔发生直接交通。 l心包腔液体的引流有二条途径，即通过壁层心 包引流至胸导管和经右侧胸膜腔引流至淋巴导 管。正常心包腔内压力是零或负值。 l正常人呼吸时胸腔内压力的变化可以传递到心 包腔和心腔内。 急性心包炎 l急性心包炎是一个由心包炎症导致的综 合征，特征为胸痛、心包摩擦音和心包 积液，严重者可出现心脏压塞，并且伴 随一系列心电图的异常变化。 病 因 l急性非特异性 l感染：病毒、结核菌、细菌、真菌、寄生虫、 立克次体，结核性心包炎是我国目前最常见的 急性心包炎的病因。 l自身免疫性疾病：急性风湿热、系统性红斑狼 疮、类风湿性关节炎、硬皮症、混合性结缔组 织疾病等 l肿瘤性疾病：肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤 l尿毒症：未经治疗的、与血液透析有关的6放 射和创伤 7药物性：盐酸肼苯哒嗪、普鲁卡因 酰胺、苯妥英钠、异烟肼、阿霉素等。 l滞后心肌心包损伤后综合征：心肌梗死后综 合征、心包切开后综合征。 l邻近器官疾病：急性心肌梗死、肺梗死、夹层主 动脉瘤。 l粘液性水肿。 病理和病理生理 l急性心包炎可分为纤维蛋白性心包炎和渗出性 心包炎两种病理类型。 在急性期，心包的壁 层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细 胞渗出，此时尚无明显液体积聚，称为纤维蛋 白性心包炎；随后如液体增加，则转变为渗出 性心包炎，液体量由100ml至2-3L不等。 l积液一般在数周至数月内吸收，但可伴随发生 壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄。液体若在短 时间内大量积聚则可引起心脏压塞。 l心包炎症也可累及纵隔、横膈和胸膜。 临床表现 症状： l纤维蛋白性心包炎：胸骨后、心前区疼:主 要症状 l咳嗽、呼吸困难:呼吸困难是心包积液时最突 出的症状。 l全身症状 l心脏压塞的症状 l心包积液对邻近器官压迫的症状 l全身症状 摩擦，疼痛 体 征 1.心包摩擦音：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体 征。 2.心包积液的体征：250ml 心尖搏动 心浊音界 心音 心包叩击音 Ewart征:左肺受压的征象:在左肩胛骨下可出现浊音 及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征） 3.心脏压塞体征： 体循环静脉淤血 心排出量下降 奇脉 急性心脏压塞表现为：血压突然下降或休克;颈静脉显 著怒张；心音低弱、遥远等，称为Beck三联征。 4.心律失常 beck三联征; 颈静脉怒张,动脉压下降,心音遥远 2012真题 29.纤维蛋白性心包炎的典型体征是 A.Ewarrt征 B.奇脉 C.心界扩大 D.心包摩擦音 E.Kussmaul征 2.提示心包积液的体征是 A.Musset征 B.脉短绌 C.Ewart征 D.Roth斑 E.Duroziez征 17zlzt 2013执业真题 2014真题b 实验室检查 l常规检查 l胸部X线：对渗出性心包炎有一定价值。若心 包积液少于250 ml，则X线难以检出其存在。 2016zlzt 心电图检查 1.ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST段 呈弓背向下性抬高， 2.T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线 ，出现T波低平及倒置， 3.P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低， 4.QRS低电压，大量积液时可见电交替， 5.无病理性Q波，常有窦速。 l超声心动图： 可见心包增厚，室壁活动减弱，室间隔矛盾 运动等，但这些均非特异而恒定的征象。 l心包穿刺 l血清心肌酶 l心包活检 l心前区疼痛 l心包摩擦音 l相对浊音界或心影增大 l疑有心包积液时，可行心包穿刺和其他相应 检查。 l病因鉴别 诊断要点 2016zyzt 常见心包炎的鉴别及治疗 急性非特 异性 结核性化脓性肿瘤性 心脏损伤 后综合征 病 史 上感史， 起病急， 常反复发 作 伴原发结 核表现 伴原发感 染病灶， 或败血症 表现 转移性 肿瘤多 有手术、 心梗等心 脏损伤史 ，可反复 发作 发热持续发热常无高热常无常有 心包 摩擦 音 明显，出 现早 有常有少有少有 胸痛常剧烈常无常有常无常有 急性非 特异性 结核性化脓性肿瘤性 心脏损 伤后综 合征 白细胞 计数 正常或 增高 正常或 轻度增 高 明显增 高 正常或 轻度增 高 正常或 轻度增 高 血培养+ 心包积 液量 较少常大量较多大量 一般中 量 性质 草黄色 或血性 多为血 性 脓性 多为血 性 常为浆 液性 急性非特 异性 结核性化脓性肿瘤性 心脏损伤 后综合征 细胞 分类 淋巴细胞 较多 淋巴细胞 较多 中性粒细 胞较多 淋巴细胞 较多 淋巴细胞 较多 细菌无 有时找到 结核杆菌 化脓性细 菌 无无 治疗 非甾体抗 炎药 抗结核药 抗生素及 心包切开 原发病治 疗心包穿 刺 糖皮质激 素 心包炎鉴别要点小结 化脓性心包炎-脓性积液；原发感染病灶 ，败血症史 结核性-血性，结核菌素试验（）；原 发性结核病史 肿瘤性心包炎-多转移性肿瘤，原发性肿 瘤可见间皮瘤 急性非特异性心包炎-发病前常有上呼吸 道感染史 心脏损伤后综合征 -心脏手术创伤史 2013助理真题 87、男，20岁。低热、气促、腹胀14天。查体 ：心界向两侧扩大，心尖搏动点位于左侧心界 侧，心音低钝。心脏各瓣膜区未闻及杂音。肝 肋下3cm。胸部X线片提示：肺叶清晰，心增 大。心电图:窦性心动过速，QRS波群低电压， 广泛性T波低平。该患者最可能的诊断 A.缩窄性心包炎 B.肥厚型心肌病 C.急性心肌梗死 D.风湿病心脏病 E.急性心包炎 鉴别诊断 扩张型心肌病 充血性心衰 AMI 其他 一般治疗:卧床休息、营养、对症， 病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非 特异性。 解除心脏压塞： 治 疗 2014真题a 预 后 AMI、恶性肿肿瘤、SLE预后差； 感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈； 部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎。 慢性心包炎 慢性粘连性心包炎：心包无明显增厚，心 功能不受影响。 慢性渗出性心包炎：心包渗液长期存在。 慢性缩窄性心包炎：形成坚硬的疤痕组织 ，心包失去伸缩性。 结核性 化脓性、创伤性 非特异性 放射治疗、心脏直视手术 类风湿性、SLE、尿毒症、恶性肿瘤及其 它感染 病 因 1.壁层和脏层心包广泛粘连增厚钙化， 心包腔闭塞为纤维疤痕组织外壳， 整个心脏和大血管根部或为局限性， 0.2-2cm厚 多为致密的胶原纤维构成，斑点/片状， 部分心包有结核性或化脓性肉芽肿， 心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。 病理解剖 心包为失去弹性坚硬的大小固定的心脏外壳， 限制心脏扩张 心室舒张中晚期心室扩张突然受限制-心包叩击 音， 心搏量减少，代偿性心率增快， 活动增加时，呼吸困难、BP下降。 病理生理 隐袭性，于急性心包炎后数月至数年出 现，常为2-4年； 体征常比症状显著。 临床表现 最早期症状-劳累后呼吸困难 呼吸困难原因： 心排量相对固定（活动后不能增加） 大量胸腔积液 大量腹水抬高膈肌。 活动能力减低：心悸、咳嗽、乏力、眩晕 周围水肿 腹部疼痛、膨胀感、食欲下降、浮肿 症 状 心脏本身的表现： 心尖搏动减弱/消失， 心界正常/稍增大， 心音轻而远、心包叩击音、 心率增快、窦性心律，可有房早、房颤、 房扑等。 体 征 心脏受压的表现 n颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液、下 肢水肿、奇脉、脉压小等， n缩窄性心包炎腹水特点：早于下肢水肿 、量大，原因： 静脉压缓慢、进行性持续升高皮下 小动脉痉挛 心包粘连部位以下腔静脉附近最为 显著 肾血流量降低少，水钠潴留轻。 实验室检查：无特征性，轻度贫血、 肝功能损害、蛋白尿。 心电图： QRS波低电压+T波低平或倒置。 50%P波增宽有切迹、右心室肥大或 右束支传导阻滞，心房颤动。 辅助检查 X-ray： 心包钙化（最可靠）：呈不完整的环状， 心影大小可正常， 50%心影轻度增大： 心包膜增厚 心包腔内残余积液 膈肌升高 心脏邻近胸膜增厚； 为普遍性增大呈三角形、球形，心缘变直或 形成异常心弓，上腔静脉扩张等。 透视心脏搏动减弱或消失。 超声心动图 u可显示心包厚度、钙化和积液，可清楚 显示其病变程度和部位，有助于鉴别诊 断。 四腔心切面示缩窄性心包炎、 心房扩大，心室腔变形 CT：对心包增厚特异性和分辨率相当高 壁层增厚0.5-2cm呈致密组织现象。 心导管检查： 肺微血管压、肺动脉舒张压、RV舒张 压RA平均压和腔静脉压均显著增高且 接近相等；心排血量减低。 心包活检 对于原发性缩窄性心肌病或心内膜纤维 化等疾病，与缩窄性心包炎有相同或相 似的病理生理学过程，临床很难诊断， 必要时应取心包和心内膜心肌活检以鉴 别。 体征：体循环淤血-腹水、肝大、颈静脉 怒张及静脉压显著增高；无显著心脏扩大 和瓣膜杂音； 病史：有急性心包炎历史； 辅助检查：X-ray：心包钙化；ECG：QRS 波低电压T波低平或倒置，P波增宽有切迹 ，CT/MRI。 诊断及鉴别诊断 项目缩窄性心包炎限制性心肌病 疲劳和RD 吸气颈V扩张 心尖搏动 奇脉 MV/MV杂音 舒张期心音 X线 心电图 收缩时间间期测定 逐渐发生，后期明显 有 常不明显 常有 无 心包叩击音(S2后) 心影增大，心包钙化 低电压，T、P波改变 正常 一开始就明显 无 常扪及 无 常有 病理性S3S4 心影明显增大 Q波，AVB/室内B 异常 项目缩窄性心包炎限制性心肌病 UCG A显著扩大 舒张早期MV血流速度 彼此相反的心室充盈 血流动力学检查 LV/RV舒张末压 RV收缩压 RV舒张末压 CT 心内膜心肌活检 毛地黄治疗反应 不常见 随呼吸变化明显 有 相差 5mmHg 小于 50mmHg 1/3 PRV压 心包增厚 正常 静脉压不变 常见 极小 无 相差5mmHg 50mmHg 1/3 PRV 心包正常 异常 静脉压下降 u及早行心包彻底剥离术效果较好。 u预后差： 病程长 心肌明显萎缩 心源性肝硬化 预 后 u治疗心包剥离术 u术后不能立即过重增加心脏负担 u术后4-6月才能逐渐出现疗效。 u指征： 心脏进行性受压，不能用单纯心包渗液解释者； 心包渗液吸收过程中心脏受压征象越来越明显； 心包腔注气时发现心包壁层显著增厚； CT/MRI显示心包增厚和缩窄； 心包感染基本控制。 奇 脉 u是指大量心包积液患者在触诊时，桡动脉搏动呈吸气 性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。奇脉也可通 过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下 降10mmHg或更多。 u机制： 1 吸气引起心包腔和右房压下降，腔静脉回流右室 的血流增加，室间隔向左室移位，从而使左室充盈减 少。2 吸气时胸腔内压降低，血液较易流入顺应性 较大的肺静脉，从而减少了左室充盈。（吸气时，肺 静脉循环和左室舒张压之间的压差暂时下降，引起吸 气时血液汇集于肺内） 应强调奇脉实际是正常变化的加剧，正常吸气时左室 每搏量减少约7%，动脉压降低3%。 奇脉的