新生儿坏死性小肠结肠炎与喂养课件

新生儿坏死性小肠结肠炎与喂养 湖南省儿童医院新生儿科 黄瑞文 概述 新生儿期严重威胁生命的消化道急症 NICU的建立 机械通气的应用 新生儿尤其早产儿死亡的重要原因 近10年发病率 发病机制 早产 不能有效清除进入肠道的细菌 细菌容易通过肠壁进入血液 未成熟的肠道对小分子和大分子物质 通透性高 小肠蠕动能力及规律性比足月儿差 发病机制 缺氧 感染 血小板活化因子 脂多糖和TNF 粘附分子 活性氧 NF-kB NO和神经型NOS 双歧杆菌和多价不饱和 脂肪酸 肠道喂养与细菌益生 高危因素 早产，IUGR 胎盘早剥，胎膜早破 围产期窒息，低Apgar评分，脐血管插管 低氧血症和休克，低体温 PDA，液体负荷重，青紫型先心病 非人乳喂养，高渗喂养，加奶过快 RBC增多症，PLT增多，贫血，换血 细菌感染等 临床表现 多见于早产儿、LBWI，男多于女 发病时间与病因和孕周有关 临床表现 典型症状： 腹胀：首发症状，先有胃排空延迟，而后 全腹胀，肠鸣音减弱或消失 呕吐：可有胆汁或咖啡样物 腹泻、血便 临床表现 病情进展迅速、感染中毒症状严重 隐匿发生者表现为非特异性症状 喂养不耐受 嗜睡，体温不稳定等 轻者腹胀，重者中毒性肠麻痹 急性起病，很快出现休克、腹膜炎甚至 死亡 临床表现 期：疑诊NEC 全身体征为非特异性 肠道表现：呕吐、轻微腹胀、大便隐 血阳性 腹部X线表现正常或肠扩张，也可有轻 度肠梗阻征象 临床表现 A期：确诊，轻度NEC 全身体征同期 肠道表现：显著腹胀、肠鸣音消失、肉眼 血便 X线改变为肠梗阻征象、肠管扩张成环状 伴局部积气征 临床表现 B期：确诊，中度NEC 全身表现除期外还有轻度酸中毒和血 小板减少 肠道表现：腹胀加重、可能触及包块 X线改变为广泛肠壁积气、少量腹水、可 有肝内门静脉积气 临床表现 A期：进展，重度NEC，无肠穿孔 全身表现混合性酸中毒、需机械通气、 血压、尿量、凝血障碍 肠道表现：腹壁弥漫性水肿、红斑、变 色、硬结 X线改变为大量腹水、肠气少，可有持 续存在的扩大肠袢 临床表现 B期：进展，重度NEC，有肠穿孔 全身表现：生命体征和实验室指标恶化、 休克、DIC、电解质紊乱 肠道表现：腹壁紧张、变色、腹水 X线改变为肠气消失，腹腔内游离气体 辅助检查 X线体征：确诊的重要方法 一旦怀疑本病立即拍腹部X线片，每隔6- 12小时复查一次 2-3天后可以延长拍片时间 体位 禁做钡餐或钡灌肠 辅助检查 早期X线改变 轻或中度肠管胀气，肠管形态欠规则，浅 小气液面，少量或局限性肠壁积气 进展期X线特点： 肠胀气加重，部分肠管僵直，固定 肠管内阶梯状气液面 腹腔渗液并逐渐增多 门静脉积气 肠拌固定扩张 辅助检查 磁共振成像（MRI） 国外报道用MRI来判断NEC的病情 MRI异常的表现可作为肠坏死的非损伤性 诊断手段 有助于NEC手术时机的选择 辅助检查 超声检查 可见肠壁增厚、肠壁积气、门静脉积气、腹水 和胆囊周围积气 彩色超声检查和定量肠道血流 腹部X线的敏感性和特异性好 不能替代腹部X线，但是可以做为全面评价早产 儿的一个手段 诊断 凡有高危因素的婴儿均应高度警惕 NEC，严密观察病情，积极复查 临床诊断：三联症 腹胀 呕吐 腹泻、血便 诊断 实验室检查 WBC CRP 血培养可有致病菌 大便常规异常、培养有菌 动脉血气、电解质检查 诊断 实验室检查 腹部X线平片：积极复查 腹部B超检查：门静脉积气和腹水的诊断 敏感性优于X线，但不能替代X线 彩色多普勒超声：诊断肠坏死率为100% 治疗 目的： 肠道休息 控制感染 恢复代谢平衡 维持一个良好的状态直到肠道恢复 治疗 绝对禁食和胃肠减压 从疑诊本病时即开始严格禁食，确诊后继 续禁食，腹胀明显者同时行胃肠减压 禁食时间：疑诊3天，轻症7天左右，重症 为10-14天或更长 治疗 恢复喂养： 一般情况好转，有觅食反射，腹胀消失， 肠鸣音恢复，大便潜血阴性 先试喂温、糖水，如无异常，可喂母乳或 1:1配方奶，切忌用高渗乳 不可开奶过早或加奶过快，否则易复发， 甚至病情恶化 治疗 抗生素 早期针对环境中流行病原菌选用敏感抗 生素，以后根据药敏 补液和胃肠外营养 液量120-150ml/kg 能量50kcal/kg渐增至100-120kcal/kg 纠酸，供电解质 治疗 对症支持治疗 扩容、输血 镇静剂 腹膜引流 外科治疗 切除坏死肠管，清除粪便、脓液或坏死 碎片 预防 药物预防 人类重组白细胞介素10 补充精氨酸和谷氨酸 预防性口服抗生素 糖皮质激素 红细胞生成素 免疫制剂 预防 合理喂养： 首选母