漳州版神经外科重症患者的营养治疗课件

神经外科重症患者的营养治疗 神经外科重症管理专家共识解读 l 神经科具有营养风 险的患者比例高达 36.6% l 但接受营养支持的 患者仅占9.2% 中国临床对神经外科病人营养治疗的现状 营养不良 9.2% 大多数营养风险患者未得到有效的营养支持治疗 临床对神经外科危重昏迷患者的营养治疗重视不够 1.蒋朱明，陈伟，朱赛楠，等.中国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（营养不足），营养风险发生率 及营养支持应用状况调查.中国临床营养杂志，2008，16（6）：335-338 2008年，中国15098例住院患者营养调查 神经外科危重昏迷患者 的营养代谢特点-1 病人机体处于高分解、高代谢状态； 能量消耗情况/REE(%) 1. Oertel MF, et al. Parenteral and enteral nutrition in the management of neurosurgical patients in the intensive care unit. J Clin Neurosci, 2009;16(9):1161-1167. 应应激因子 手术种类 应激因子 无并发症的大 手术 1.0-1.1 中等创伤/中等 腹膜炎 1.25 严重损伤（颅 脑外伤）/感染 /器官衰竭 1.3-1.6 烧伤面积 40% 2.0 神经外科危重昏迷患者的营养代谢特点-2 应激性胃肠道黏膜屏障受损(消化道出血、肠源性感染) 胃肠道消化吸收功能障碍(胃瘫、消化不良) 应激性血糖升高 1. Oertel MF, et al. Parenteral and enteral nutrition in the management of neurosurgical patients in the intensive care unit. J Clin Neurosci, 2009;16(9):1161-1167. 营养需求增加 代谢亢进， 能量消耗 显著提高， 对营养需求 增加 外源性营养 （食物）摄 入量明显减 少 神经外科危重 患者营养不足 神经外科危重昏迷患者营养状况面临挑战 1.Oertel MF, Hauenschild A, Gruenschlaeger J, et al. Parenteral and enteral nutrition in the management of neurosurgical patients in the intensive care unit. J Clin Neurosci, 2009;16(9):1161-1167. 营养摄入减少 免疫功能降低 伤口愈合不良 死残率增加 影响神经修复和功能代偿 如何更好的 改善危重昏迷患者的营养状况？ 神经外科营养治疗遵循原则 （神经外科重症管理专家共识2013） 1、营养评估 2、营养支持途径 3、营养治疗的时机 4、能量供给目标 5、营养配方选择 6、营养支持的操作注意事项 7、营养治疗常见并发症防治 一、营养评估 传统的评估指标： 缺点：不能有效全面的评估神经外科重症患者营养状况。 目前临床常用的营养风险筛查与评估工具： 1、住院患者营养风险筛查表NRS2002 2、营养状况主观评估表PG-SGA 3、微型营养评定量表MNA 4、营养不良通用筛查工具MUST等工具 体重 白蛋白前白蛋白 住院患者营养风险筛查表NRS2002 营养风险筛查量表 （Nutritional Risk Screening 2002， NRS2002） - NRS2002由丹麦肠外肠内营养协会于 2003 年发表，为 ESPEN 推荐，适用于住院患者营养风险筛查。 - NRS2002 基于 128 个随机临床研究，循证医学证据充 分，是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具。 NRS 2002评分 NRS 评分3 分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个 体化的营养计划，给予营养干预。 二、营养支持途径 v全定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要 的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养 素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能,分为完全肠外 营养和部分补充肠外营养. v肠外营养（TPN）：所有的营养素完全经肠外获得的营养支持方式 v部分肠外营养：部分营养素经肠外途径获得，以弥补肠内营养的不足 v优点: 适合患者营养需求、营养素利用率输入方便医护工作量、时 间 患者、家属睡眠 缺点：长期肠外营养可出现肠源性饥饿综合症，表现为肠蠕动减慢，肠黏 膜细胞减少，黏膜萎缩，肠腔内分泌IGA明显减少，易导致多种并发症（水 、电解质、酸碱平衡异常、营养素摄入过多或不足，静脉炎等 肠外营养（PN） 定义：肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢 需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定 于时间长短、精神状态与胃肠道功能。 肠内营养的途径有口 服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二 指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管等。 优点： v营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高 v刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，保护黏 膜屏障，减少肠源性感染 v降低住院费用 （神经外科重症管理专家共识2013： 经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径。） 肠内营养（EN） 准备施行肠内营养的病人应尽早对患者进 行吞咽功能检查，如洼田饮水实验，简单易 行。 吞咽功能正常：口服补充。 吞咽功能不正常：经营养输注 管补充 肠内营养输注管道选择 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃(肠)管饲 否 胃造口术 否 空肠造口术 是 高度肺吸入风险 胃肠造口术 是 预测时间4周? 管饲喂养 肠内营养途径的选择肠内营养途径的选择* * FocusFocus v短期(4周)肠内营养患者在有条件的情况下 ，选择PEG喂养。 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识 神经外科危重昏迷病人肠内营养专家共识 反流和误吸高风险患者 可启动小肠喂养：复尔凯螺旋型鼻肠管 反流和误吸高风险患者： 复尔凯螺旋型鼻肠管（Flocare Bengmark) 胃肠道功能 置管时机 结果 卒中及脑外伤发生 后24小时内患者可 有胃瘫，但可以较 好地耐受空肠营养 24小时内自行通 过率可以达到 50%,72小时的通过 率更高 50%的小肠内喂 养机会 促胃动力药物：提高幽门后置管成功率 国外：胃复安 、红霉素 国内：吗丁啉 经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术 ( (percustanouspercustanous endoscopic endoscopic gastrostomygastrostomy, PEG), PEG) 就是这 么容易 什么什么时时时时候启候启动营动营动营动营 养治养治疗疗疗疗？ 三、营养治疗的时机 肠内营养开始时机 神经外科重症管理专家共识： 建议早期开始营养治疗。 应在发病后24-48h内开始肠内营养， 争取在48-72h后到达能量需求目标。 When should we start nutritional support? As early as possible ENEN治疗能早即早治疗能早即早 Within 24-48 hours 24-4824-48小时启动小时启动ENEN治疗治疗 Do not wait for bowel sounds 不要等待肠鸣音不要等待肠鸣音 Hemodynamically stable on pressors 血流动力学稳定血流动力学稳定 营养治疗：及时补 充优于事后纠正 Martindale RG, Crit Care Med 2009;37:1757-61. 美国肠外肠内营养治疗指南 早期肠内营养对应激性溃疡的预防作用 l 缓冲胃酸 l 给黏膜直接提供能量 l 诱导粘液分泌 l 促进黏膜血流 l 刺激肠内淋巴组织，增强免疫 持续EN可将胃内pH提升至3.5 创伤后早期EN对应激性溃疡的预防作用较抗酸剂更有效 机理 胃肠道是炎症反应的放大器 感染、大手术、严重创伤、休克 胃肠道缺血再灌注损伤 炎症因子大量释放 肠粘膜上皮细胞水肿坏死 化学屏障 遭到破坏 机械屏障 遭到破坏 肠道动力下降 免疫功能受抑制 肠道细菌过度增殖 生物屏障 遭到破坏 免疫屏障 遭到破坏 小肠绒毛萎缩 、肠粘膜变薄、消化吸收功能下降 禁食、肠外营养 + 细菌、内 毒素移位 感染、 MODS 颅脑损伤患者感染 率5070% 肠粘膜屏障功能被破坏 有肠内营养禁忌症，如麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出 血及休克，严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症等 有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始早期EN，如果7d 内无法达到目标量时，第8天开始联用PN Casaer MP, et al. N Engl J Med, 2011 如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d 后才开始。 EN达到摄入量的60%以上，不必联用PN 什么时时候用PN? ASPEN 2009 ASPEN 2009 美国肠外肠内营养治疗指南 早期EN：循序渐进， 无需急着达到目标量 肠外营养配方的基本要求 正常应激ICU 总能量kcal/kg/d30-3520-2515-20 氨基酸g/kg/d0.8-1.01.0-1.21.2-2.0 热氮比150:1150-100:1100:1 碳水化合物g100g，不超 过400g/d 碳水化合物热占比%30-40 脂肪g/kg/d11-1.51.5 脂肪热占比%20-3030-4040-50 糖脂比1:1或3:2 水每1kcal能量给水1 -1.5ml 氨基酸 氨基酸（Amino acid）是构成蛋白质(protein)的 基本单位，赋予蛋白质特定的分子结构形态，使它的 分子具有生化活性。蛋白质是生物体内重要的活性分 子，包括催化新陈代谢的酶 。 作用： 1、起氮平衡作用 2、转变为糖或脂肪 3、产生一碳单位 4、参与构成酶等 碳水化合物 v葡萄糖是PN最常选用的能量制剂，临床上常配制成5%、 10%、25%、50%等规格的注射液，70%葡萄糖注射液专供 肾功能衰竭患者使用。 v临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及糖醇类。 v不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以 减少葡萄糖用量，避免糖代谢紊乱的发生。 v在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素。 补充碳水化合物需注意 v每g葡萄糖提供的热量为4Kcal，为脑神经系统、红细胞 必须的能量物质，肝功能衰竭时需避免低血糖； v过多葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功 、肝功能损害与瘀胆发生，COPD患者脱机困难； v营养支持期间血糖水平控制8.3mmol/L; 脂肪乳剂 v每g脂肪乳剂提供的热量为9Kcal ； v提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂 的构成； v脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩 的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加（应每小时 40ml) 。 v渗透性小，尤其适于心、肺、肾功能和有腹水的病人。 微营养素 v维生素可分为水溶性和脂溶性两大类，前者包括维生素B 、C和生物素等，后者包括维生素A、D、E、K； v水溶性维生素在体内无储备，长期PN时常规提供多种维 生素可预防其缺乏。 v脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者不缺乏 。 微营养素 v微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求 量在100mg以下的元素，其具有重要的和特殊的生理 功能，对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜 、铁、硒、铬、锰等，这些元素均参与酶的组成、 三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理 过程； 肠外营养的输注途径 取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、 预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原 发疾病的性质等因素。 住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插 管； 非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉 置管，或植入皮下的输液盒最为常用 肠外营养的输注途径 1、经外周静脉的肠外营养途径 v适应证：短期肠外营养（2周）、营养液渗透压高于 1200mOsm/LH2O者 v置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的静脉达到上腔 静脉 v优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是 气胸。经外周静脉至中心静脉置管（PICC）易于置入，可 以避免气胸等并发症，但增加了静脉炎和插管错位的发生率 及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉和股静脉 ，前者的置管错位率高，后者的感染率高。 3、经中心静脉置管皮下埋置导管输液 能量 v机体的能量需要优先于其他所有需要。 v测定单位：千卡（Kcal） v千焦（KJ）（1 Kcal=4.2 KJ） v作用：肌肉运动，代谢反应，维持体温，传递神经 冲动。 v来源：1克蛋白质 4 Kcal（1015%） 1克脂肪 9 Kcal（3035%） 1克碳水化合物 4 Kcal（5060%） 每天能量需求：健康成人 3545 Kcal/kg/day 四、能量供给目标 重症患者应激期可采用2025kal/kg/day作为能量供应 目标。（重症病人急性应激期营养支持应关注胃肠道承 受力，掌握“允许性低热卡”原则；在应激与代谢状态稳 定后，能量供给量需要适当的增加 30-35 kcal/kgday） 肠内营养蛋白质提供能量比例16%，脂肪提供 20%35%，其余是碳水化合物，热氮比在130:1左右。 肠外营养糖脂比5:5，热氮比100:1；肠外营养时碳水化 合物最低需求为2g/kg/day以维持血糖在合适的水平， 静脉脂肪混乳剂1.5/kg/day,混合氨基酸1.31.5g/kg/day 。 神经外科重症管理专家共识2013 简单食物热卡换算 v25克大米/面粉 v500克大白菜/200克胡萝卜 v750克西瓜/200克苹果 v50克瘦牛肉/60克鸡蛋 v25克低脂或脱脂奶粉/160牛奶 90千卡热量 五、肠内营养配方选择 分型商品名称国内剂剂型 氨基酸型 维沃 粉剂 短肽型 百普力、百普素 粉剂、混悬剂 整蛋白型 能全素、能全力 瑞 素、瑞先 粉剂、混悬剂、乳剂 疾病特异型 康全力 、康全甘 混悬剂、乳剂 按国家医保药物目录分类： 胃肠道功能正常患者： 首选整蛋白标准配方（D级推荐）， 有条件时选用 含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）。 便秘患者： 选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）。 限制液体入量患者： 选用高能量密度配方（D级推荐）。 消化或吸收功能障碍患者： 选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）。 糖尿病或血糖增高患者： 有条件时选用糖尿病适用型配方(A级推荐)。 肠内营养配方选择推荐意见： 神经经系统统疾病肠肠内营营养支持操作规规范共识识 神经经外科危重昏迷病人肠肠内营营养专专家共识识 早期肠内营养，从短肽开始 危重颅脑创伤肠内营养策略 病程第1周 短肽 整蛋白 正常饮食 病程第2周 短肽+纤维 病程第3周 整蛋白+纤维 六、肠内营养操作注意事项 v(2009)ASPEN肠内营养推荐 v床头抬高30 ，最好达到45患者误吸率(243)低于床头抬高30 患者 24.3% 34.7% 床头抬高3次/d或稀便200g/d) ：最常见，食物污染？药物作用？ v与操作相关的腹泻：三度 1.Bankhead R, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009; 33(2):122-167. 2.Guenter PA，Settle RG，Perlmutter S，et a1Tube feeding Related diarrhea in acutely ill patientsJPEN J Parenter Enteral Nutr，199115：277-280 v(2009)ASPEN肠内营养推荐 v难辨梭状芽孢杆菌性腹泻： 接受广谱抗生素治疗、菌群失调患者腹泻发生率(41)明显高于对照组(3) 难辨梭菌: G+厌氧菌，芽孢形式存在，粪便中毒素阳性率高达50 治疗：停静脉药，首选口服甲硝唑、口服万古霉素；加服肠道生物制剂：培菲康、酸奶 v乳糖不耐性腹泻： 乳糖酶缺乏：中国人高发 佳维体、瑞代、能全力等配方均不含乳糖，减少腹泻 v低蛋白血症、肠粘膜