《体液和酸碱平衡失调》医学课件

第五临床学院外科学教研室 体液和酸碱平衡失调 1 o了解体液在机体的分布 o了解水、电解质代谢和酸碱平衡的概念 o掌握各型水、钠、钾代谢紊乱的临床表现和防治 o掌握代酸代碱的病理生理、临床表现、诊断和治疗 o自学钙、镁、磷代谢异常、呼酸呼碱、血气分析 学 习 目 标 2 No water no life ! 生命是一条河 水是生命之源 女儿是水作的骨肉 3 第一节 概 述 l容量：占体重的60（女性50） l分布：40-细胞内液（女性35） 20-细胞外液（体内环境） 15-组织间液 5 -血浆 o 体液 体重%婴儿80%；1岁65%；过胖10%-20%；瘦10%4 o 体液电解质浓度 概 述 细胞外液（以血浆为代表） lNa离子135-145mmol/L K离子3.5-5.5mmol/L lCl离子98-108mmol/L Ca离子2.25-2.75mmol/L lMg离子0.70-1.10mmol/L P离子0.96-1.62mmol/L l碳酸氢根 21-27mmol/L BUN3.2-7mmol/L l其他：胆固醇（TL）4.5-7.0g/L 蛋白质（TR）60-80g/L 葡萄糖（GS）3.9-5.6mmol/L 5 概 述 细胞内、外液中主要电解质含量 血浆（mmol/L ） 细胞间液（mmol/L ） 细胞内液（mmol/L ） Na+14013410 K+4.54.5160 Cl- 1041123 Ca2+2.42.40 Mg2+1.51.435 HCO3-242410 HPO42-1170 6 体液平衡的重要性 概 述 l1、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病人多，及时识 别和积极纠正是治疗的基本任务 l2、病人内环境的相对稳定是外科手术成功的基本保证 l3、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和处理是外科 医师的基本要求 7 o 体液的渗透压 概 述 l由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，浓度低的溶剂（水）进入 到浓度高的溶液中，这种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止 渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力 l渗透压为290-310mmol/L l渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有关，而与颗粒的大 小、电解质、非电解质的价数无关，只要溶质的颗粒数相等 8 o 体液平衡及渗透压的调节 概 述 l体液及渗透压的平衡：神经内分泌系统调节 l渗透压：下丘脑垂体后叶抗利尿激素（ADH） l血容量维持和恢复：肾素醛固酮（ADS） l两系统作用于肾，调节水、电解质吸收及排泄，从而达到 维持体液平衡 9 o 调节过程 概 述 机体缺水-渗透压增加 ： 口渴-饮水 抗利尿激素增加 -少尿 缺水-血容量减少： 肾灌注压降低- 肾小球滤过滤降低-肾素-醛固酮:保钠水 交感神经兴奋 排氢钾 体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 血容量维持 神经内分泌系统 渗透压维持 下丘脑垂体 抗利尿激素系统 肾素醛固酮系统 10 下丘脑垂体后叶抗利尿缴素 肾素醛固酮 肾 细胞外液容量 血容量，血压 血管收缩肽 肾血流肾小球过滤 Na+重吸收 肾排Na+ 细胞外液容量血压 醛固酮 交感神经兴奋 心排出量 外周阻力 概 述 主 要 器 官 是 肾 11 概 述 水的摄入量与排出量 摄入量（ml）排出量（ml） 饮水 1200 尿量 1500 食物含水 1000 呼吸道蒸发 350 机体内生水 300 皮肤出汗 500 粪便含水 150 合计 2500 2500 12 o 酸碱平衡的维持 概 述 l1.体液中的缓冲系统 HCO3-/H2CO3 NaHPO4-/NaH2PO4 Hb-/HHb l2.肺的调节 是体内排出二氧化碳的唯一出路，每日人体内产生二氧化碳约 15000mmol，均可通过肺排出体外 PH下降时，肺排出二氧化碳增多；当PH上升时，肺排出二氧化碳减少 l3.肾的调节 肾是排出体内酸碱的唯一器官，人体内每日产生酸碱约50-100mmol 均要由肾排出 肾同时还能有保碱作用和排酸作用 13 概 述 酸碱平衡的维持（动脉7.400.05） 血液中的缓冲系统以HCO3/H2CO3最为主要 HCO3-24mmol/L 20 H2CO31.2mmol/L 1 肺 呼出CO2，使血中PaCO2 H2CO3 肾 Na+H+交换，排出H+ HCO3-重吸收 NH3+H+NH4+排出 尿酸化，排H+ 排出固定酸，保留碱，维持HCO3-浓度，血PH不变 = HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3- 14 概 述 酸碱平衡维持 PH 体液缓冲 肾脏排泄 呼吸 HCO3-/H2CO3 CO2排出 Na+-H+交换 尿的酸化 NH4排出 HCO3-重吸收 15 第二节 体液代谢的失调 容量失调等渗性体液 或，主要致细胞外液容量变化 浓度失调细胞外液中水 或，致渗透微粒（Na+占99%）浓度 （渗透压）改变 成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成 成分失调。如K+或，Ca2+或等 16 o等渗性缺水： 外科最易发生；水、钠等比例丢失；细胞外液渗透压正常 o病因： 消化液急性丢失：肠外瘘、大量呕吐 体液丧失在感染区或软组织区：腹腔感染、肠梗阻、烧伤 临床表现： 水和钠的代谢紊乱 脱水表现：舌、皮肤干燥、少尿、不口渴 低血容量表现：丧失体重的5% 休克表现：丧失体重的67% 大家要专心啊 17 o 诊断 o 治疗 等渗性缺水 病史 症状 实验室： 血液浓缩 尿比重增高 原发病治疗 补充等渗液 按丧失体重百分比补给 用：平衡盐 乳酸钠复方氯化钠 碳酸氢钠等渗盐水（含Na+154mmol/L,含Cl-103mmol/L) 18 o 低渗性缺水 o 病因：钠丢失过多或补充过少者 水和钠的代谢紊乱 失钠多于缺水 细胞外液呈低渗透状态 消化液持续性丢失 大创面慢性渗液 应用排钠利尿剂而未补钠 等渗性脱水时补水过多 o 调节机制 抗利尿激素分泌减少-尿量增加 组织间液入血-血容量增加 血容量减少-肾素-醛固酮-吸收钠、 氯、水-尿量少，尿氯化钠降低 血容量减少-垂体抗利尿素增加-尿少 血容量明显下降-休克 19 o临床表现 低渗性缺水 神志不清、键反射减弱神志不清、键反射减弱 或消失、昏迷或消失、昏迷 恶心、呕吐、视物模糊、恶心、呕吐、视物模糊、 神志淡漠、站立性晕倒神志淡漠、站立性晕倒 症症 状状 120120 休克休克重度 重度 130130中度中度 135135 疲乏、头晕、手足麻木疲乏、头晕、手足麻木轻度轻度 尿钠尿钠 血清钠（血清钠（ mmol/L)mmol/L) 血压血压 20 低渗性缺水 缺钠性低钠血症、稀释性低钠血症的鉴别 缺钠性低钠血症稀释性低钠血症 病史呕吐、腹泻、肠瘘等慢性心、肝、肾病史 体重减轻加重 组织充盈差好 水肿无多有 尿比重低高 尿钠减少正常 BOP低不定 血细胞压积增高降低 21 o 诊断o 治疗原则 低渗性缺水 血清钠检测：135mmol/L 尿液检测： 尿比重： 1.010 尿钠、尿氯 红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等 原则 积极处理原发病 分次补充高渗盐水 随时检测、及时调整 22 oo 低渗性缺水补钠公式：低渗性缺水补钠公式： oo 基本知识：基本知识： 低渗性缺水 公式1 日补充量1/2丢失量日生理需要量 公式2 需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重 （kg)0.6（女性0.5） 17mmolNa+=lg钠盐 日需量：水：2000ml 氯化钠：4.5g 氯化钾：36g 尿量40ml/h 高渗盐水滴速100150ml/h 晶胶比：32：1 23 基本知识 常用静脉输液渗透压及电解质含量 溶液 （mOsm/L）Na+Cl-K+ mmol/L Ca2+Mg2+乳酸根葡萄糖 (g/L) 5%葡萄糖28050 0.9氯化钠310154154 0.6%氯化钠203102 0.45%氯化钠1557777 5糖盐水56115415450 林格氏液309147156422.5 乳酸林格27513010941.528 3氯化钠1025513513 5氯化钠1710855855 24 o 高渗性缺水 o 原因 失水多于失钠 细胞外液呈高渗透状态 水摄入不足 水丢失过多 水和钠的代谢紊乱 o 机体的调节过程 下丘脑口渴中枢兴奋-口渴-饮水 细胞外高渗-抗利尿激素-少尿 血容量减少-肾素-醛固酮-钠水重吸收 细胞外高渗-细胞内水外移 25 oo 临床表现临床表现 高渗性缺水 缺水量（体重 ） 轻度 24口渴 中度 46明显缺水表现（极度口渴、尿少等 ） 重度 6明显缺水表现、精神症状、昏迷 26 o 诊断 o 治疗原则 高渗性缺水 尿比重、尿钠 血清钠浓度：150mmol/L 积极处理原发病 分次补充低渗盐水或等渗糖液： 补液量：根据体重百分比，每丧失1%补400-500ml； 按血清钠浓度计算：补水量ml=血清钠测得值血清钠正常值体重4 （分两天补给）（注意：适当补钠及补钾） 随时检测、及时调整 红细胞计数、比容等 27 o 水中毒 o 临床表现 水和钠的代谢紊乱 抗利尿激素分泌过多 机体摄入水过多或过多的静脉输液 肾功能不全，排尿能力下降 急性水中毒 脑细胞肿胀，颅压升高，精神症状 脑疝出现相应的神经定位体征 慢性水中毒 被原发病覆盖 软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡 唾液、眼泪增多 28 o诊断 o治疗 水中毒 Hb、HCT、ALB均降低 血浆渗透压降低，红细胞平均容积增加 立即停止水分摄入（防重于治） 程度轻，水分排出症状即可缓解 程度重，可用利尿剂 29 o 小结 水和钠的代谢紊乱 血钠（ mmol/L) 尿钠尿比重口渴RBC比容血压 等渗 正常 低渗 135 高渗 150 30 水和钠的代谢紊乱 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 病 理 生 理 改 变 水、电解质按比例 丢失，渗透压不变 ，ADS不变，ADH上 升，保钠、保水， 细胞内外液基本不 变 水丢失少于电解质 ，渗透压下降，血 钠下降，ADS下降， ADH上升，保钠、保 水，细胞外水进入 胞内，细胞肿胀 水丢失多于电解质， 渗透压上升，血钠增 高，ADS上升，ADH上 升，排钠、保水，细 胞内水流出胞外，细 胞缺水 31 水和钠的代谢紊乱 类型特点病因临床表现实验室检查治疗原则 等渗性缺水 （急性，混 合性） 水和钠成比例 丧失，细胞外 液迅速 消化液急性 丧失；体液 丧失：肠梗 阻，烧伤 少尿，口不渴；血 容量，血压不稳， 休克 血液浓缩， RBCHb Hct 尿比重 静脉滴注平衡盐或 等渗盐水； 3000ml（依轻重程 度给1/22/31 低渗性缺水 （慢性，继 发性） 失钠失水消化液持续 丢失；大创 面渗液；排 钠利尿药； 补水过多。 135mmol/L ：乏 力，手足麻木，口 不渴； 130 mmol/L ：血 容量，肾滤过 ， 站立性晕倒； 120mmol/L ：肌 痉挛，昏迷 血钠失钠摄入水少； 失水（汗 ）；糖尿病 尿 尿少，口渴（缺水 2%4%）；舌唇干 燥，眼窝下陷（缺 水4%6%）；狂 燥、谵妄，昏迷（ 缺水6%） 血钠 150mmol/L ，血液极度浓 缩 尿比重 补水量（ml）=血 钠测得值（mmol/L ）-血钠正常值（ mmol./L） 体重 （kg） 4 水中毒（稀 释性低血钠 ） 体内水潴留， 血浆渗透压 循环血量 肾功能不全 ；摄入水过 多 急性水中毒表现为 脑水肿，颅压 血液稀释，血 浆蛋白 停水摄入 利尿 改善脑水肿 32 水和钠的代谢紊乱 男性，35岁，肠梗阻已18天，近日恶心呕吐加重，视力模 糊，双下肢抽搐，有直立性晕倒，食欲下降，口不渴，检查神 志不清，脉博100次分，血压10/6.7kPa (75/50mmHg)，皮肤 弹性差，眼窝下陷，颈静脉塌陷，血钠117mmol/L，血钾 4.3mmol/L。该病人属于哪种类型的脱水？如何补液？ 盛夏，你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后，感到很口 渴,是否应该喝大量开水,为什么？ Question Question 33 体内钾的异常 l体内钾总含量的98存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。 细胞外液的含钾量仅是总量的2，但它具有重要性。正常血清钾 浓度为3.5-5.5mmol/L l钾的生理功能： 1、参与、维持细胞正常代谢； 2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡； 3、维持神经肌肉的兴奋性； 4、维持心肌正常功能 34 o 低钾血症 体内钾的异常 l诊断：血清钾浓度低于3.5mmol/L l病因：摄入不足、排出过多、细胞内转移 钾摄入减少 ：消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，不能进食、 静脉补充不足，儿童营养不良 钾排出过多经胃肠道失钾：小儿失钾最重要的原因 ，呕吐、肠瘘 经肾失钾利尿药的长期连续使用或用量过多 某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒急性肾小管坏死的多尿期 35 o 低钾血症 o 临床表现：神经肌肉兴奋性降低：表情淡漠、腱反射减弱或消失、乏力、腹胀， 甚至麻痹性肠梗阻 心功能障碍：心电图T波低平甚至倒置，ST段下降，QT间期延长及U 波，重者出现严重的心律失常甚至心跳骤停等 低钾性碱中毒 o 治疗 体内钾的异常 防治原发疾病 补钾最好口服，每天以40120mmol为宜。输入液的钾浓度不得 超过40mmol/L，每小时滴入的量一般不应超过20mmol。静脉内补 钾时要定时测定血钾浓度，作心电图描记以进行监护 36 体内钾的异常 o 高钾血症 l诊断：血清钾浓度超过5.5mmol/L l病因：摄入过多、排出过少、细胞内钾的移出 钾摄入过多：肾功能正常时，因钾摄入过多而引起高钾血症是罕见的 肾排钾减少：引起高钾血症的主要原因 最常见于严重的肾小球滤过率减少 任何原因引起的少尿也常伴有高钾 细胞内钾释出过多：如酸中毒、缺氧，高钾性周期性麻痹细胞和组织的损伤 和破坏（血管内溶血严重创伤特别是在挤压综合征 ） 37 体内钾的异常 o 高钾血症 l临床表现：无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体无力； 严重者有微循环障碍表现； 常有心动过缓或心律不齐，可致心搏骤停； 心电图：早期改变为T波高尖，P波幅下降，随后出现QRs增宽 l治疗：停用含钾的药物及溶液 降低血钾浓度：碳酸氢钠、胰岛素、交换树脂、透析 对抗心律失常：葡萄糖酸钙 38 体内钙的异常 l机体内钙的绝大部分（99）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨 髂中。细胞外液钙仅是总钙量的0.1 l血清钙浓度为2.25-2.75mmol/L，50为蛋白质结合钙，5为与 有机酸结合的钙，其余的45为离子化钙 l离子钙起着维持神经肌肉稳定性的作用 lPH降低时离子钙增加，PH上升时离子钙减少 39 体内钙的异常 l低钙血症( (hypocalcemia)hypocalcemia)：低于2mmol/L l临床表现：神经肌肉兴奋性增强 见于甲状旁腺受损害、急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功衰、胰瘘 或小肠瘘、某些肿瘤(如甲状腺髓样癌、肺癌、前列腺癌等)可分泌 降钙素 易激动 手足指尖麻木或针刺感、继而手足抽搐或疼痛 腱反射亢进 耳前叩击试验(Chvostek征) 束臂试验(Trousseau征)阳性。 40 体内钙的异常 l治疗：纠正原发病，补钙、及时控制症状 补充钙剂：10%葡萄糖酸钙20ml25%葡萄糖20ml 缓慢静注 必要时可重复，2-3次/日 慢性：钙剂+VitD3 终止抽搐：地西泮10mg iv or im 纠正碱中毒 41 体内钙的异常 l高钙血症：高于2.75mmol/L l病因：主要发生在甲状腺功能亢进症、骨转移性癌等 l临床表现：软弱、乏力、恶心、呕吐，头痛、四肢痛等 过高危及生命 l治疗：手术 对症：补液、乙二胺四乙酸等 42 o 镁的异常 oo 低镁血症低镁血症( (hypomagnesemia)hypomagnesemia) 镁的异常 镁总量 1000mmol （23.5g） 细胞外液 1% 正常血镁浓度为 0.70-1.10 mmol/L 血镁低于0.70mmol/L 见于甲状旁腺功能亢进、长期消化液丢失、 长期禁食或大部小肠切除术后未补镁 43 o 临床表现：引起神经肌肉兴奋性增高的症状 o 诊断 低镁血症低镁血症 手足抽搐、眼球震颤，易激动， Chovstek征阳性 心电图QT间期延长 排除法：如病人抽搐，经补钾、补钙后不缓解可考虑 镁负荷试验：硫酸镁0.25mmol/kg输注后90%迅速自尿排出 44 o 治疗 o 镁中毒 葡萄糖酸钙 iv 低镁血症低镁血症 硫酸镁溶液 iv drop 25%硫酸镁溶液1ml = 镁1mmol 一般：0.25mmol/kg.d 严重：1mmol/kg.d TPN 6-7mmol/d 纠正后持续1-3W 5-10mmol/d 45 o 低血磷：0.96 mmol/L( 0.96-1.62 ) o 原因：甲旁亢、严重烧伤或感染、大量输糖和胰岛素、 磷摄入不足、补充不当 o 表现：不特异而不被重视，但发生率并不低 头晕，厌食，肌无力 重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸及无力而死亡 o 治疗：注意补磷，甲旁亢手术 体内磷的异常 46 o 高磷血症 1.62 mmol/L o 原因：急性肾衰，甲旁低等 酸中毒或淋巴瘤等化疗时细胞内磷外逸 o 表现：临床上少见，主要为低钙的表现 o 治疗：治原发病 补钙 肾衰者透析 体内磷的异常 47 o 适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证 o 缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持平衡 o 正常范围为PH7.35-7.45 o 酸碱物质超量负荷或调节功能发生障碍，形成酸碱失调 o 代偿机制减轻酸碱紊乱，尽量使体液的PH恢复至正常范围 第三节 酸碱平衡失调 48 酸碱平衡失调 H2CO3在血液中都是以二氧化碳的形式存在，血气分析可直接测 出PCO2，正常值为35-45mmHg，而CO2溶解系数为0.03 PCO20.03= H2CO3 PH=6.1+ logHCO3-/ PCO20.03 从公式上可见，PH、 HCO3- 和PCO2是反映机体酸碱平衡失调三 大基本要素，而决定PH的只有HCO3-和PCO2的改变 49 酸碱平衡失调 临床上将HCO3-增多或减少造成PH改变，称为代谢性酸碱平衡失 调。将PCO2增多或减少造成PH改变，称为呼吸性酸碱平衡失调 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 HCO3- - PCO20.03 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 以上4种基本酸碱平衡失调，称为原发性酸碱平衡失调。如果同 时存在2种以上原发性酸碱平衡失调，称为混合性酸碱平衡失调 50 o 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒是体内酸堆积或碱丧失过多，使血中碳酸氢盐(HCO3 )减少， 剩余碱(BE)负值增大、pH下降为特征的酸碱平衡失凋 o 病因 排酸障碍：肾功能不全、严重脱水患者，肾脏排泄H和回吸收HCO3减少 产酸增多：组织缺血缺氧，如心跳呼吸骤停、休克 失碱过多：高位肠瘘，肠吸引，胆瘘等，肠道HCO3大量丢失 酸碱平衡失调 51 o 临床表现 最突出的症状是呼吸加深加快，呼气带烂苹果味(酮味) 面色潮红， 心率加快，血压偏低 严重患者有疲乏，软弱，嗜睡甚至昏迷等神经症状 实验室检查：pH、HC03、BE、C02CP均下降 o 治疗 轻症患者仅需输液和病因处理即可；重症患者则可补碱治疗 临床常用5碳酸氢钠溶液纠正代谢性酸中毒，具体补碱量 以C02CP的 下降值估算。补碱治疗中需注意，应注意补充钙剂 代谢性酸中毒 52 o 代谢性碱中毒 o 病因 酸碱平衡失调 失酸过多 幽门梗阻呕吐，胃肠减压导致胃酸和钾离子的丢失 摄碱过多 如长期服用碱性药物或静脉输碱过量等 低钾血症 低钾时肾排H增加，还促进H向细胞内转移 53 o 临床表现 可有呼吸变浅变慢，口周和四肢麻木、抽搐等，一般不明显 实验室检查见pH、HC03、BE和C02CP均升高 o 治疗 治疗原发病 补液：轻者适量输入生理盐水和氯化钾；重症患者可补给0.1molL稀盐 酸溶液治疗。原则上不要求完全纠正 纠正低钾 代谢性碱中毒 54 酸碱平衡失调 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 病 理 HCO3- ，PH7.45 代偿PCO2，HCO3-1mmol/l, PCO20.5-1mmHg，极限56mmHg. 肾排HCO3- ，保H+ 病 因 HCO3-丢失过多 酸性物质产生过多 肾功能不全排H+障碍 酸性物质排出过多 碱性物质摄入过多 缺钾、利尿药物 55 酸碱平衡失调 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 临 床 表 现 大部分都被原发病所掩盖 症状不明显，呼吸深而快面色潮红呼气酮味，脉 细数，血压下降，对血管活性药物反应不敏感 呼吸浅而慢 精神状态异常 低钾、低钙、低氯血症 诊 断 有引起酸中毒的原发病史 临床表现 实验室检查：PH小于7.35， HCO3-小于21mmol/l，PCO2稍有下降 ， TCO2小于50Vol%(22mmol/l) 有引起碱中毒的原发病史 临床表现 实验室检查：PH大于7.45， HCO3-大于22mmol/l,PCO2稍上升 ，TCO2大于70Vol%(28mmol/l) 56 酸碱平衡失调 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 治 疗 1、病因治疗 2、补充血容量 纠正休克 3、当HCO3-小于16mmol/l应使 用碱性物质： HCO3-需要量 =HCO3-正常值- HCO3-测量值 公斤体重0.4 5NaHCO3ml=(CO2CP正常值- CO2CP 测量值）/2.24公斤 体重0.5 1、病因治疗 2、补充生理盐水补充Cl- 3、使用酸性物质，盐酸精氨酸，补充 Cl- 、H+ 4、补钾 5、严重碱中毒PH大于7.6 HCO3-大于45mmol/l可考虑补HCl：HCl 需要量=HCO3-测量值- HCO3-正常值 公斤体重0.2 57 o 呼吸性酸中毒 肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排除体内生成的CO2，以致血液Paco2增高 o 病因 全身麻醉过深，镇静剂过量，中枢神经系统损伤，气胸，急性肺水肿 慢性阻塞性肺部疾病 o 机体对呼吸性酸中毒的代偿能力有限 酸碱平衡失调 58 酸碱平衡失调 o 诊断 病史、症状 血气分析PH下降 PaCO2 、HCO3-升高 o 治疗 原发病的治疗；改善通气功能 慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很难治愈 59 o 呼吸性碱中毒 酸碱平衡失调 o 病因 肺泡通气过度（癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤 肝衰、呼吸机辅助通气过度等 o 临床表性： 呼吸急促、眩晕、口周麻木和针刺感、肌震颤 o 治疗：积极治疗原发病 危重病人发生呼吸性碱中毒常提示预后不良或将发生ARDS 60 酸碱平衡失调 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 病 理 排功能障碍，血PCO2，PH下降，称为高 碳酸血症。 代偿：急性PCO21mmHg, HCO3-0.1mmol /l,极限为18mmol/l 慢性HCO3-1mmHg， HCO3-0.3mmol/l 极限为40mmol/l 由于通气过度，体内CO2排出过多， PCO2下降，PH上升，称为低碳酸血症 代偿： PCO2下降1mmHg，HCO3-下降 0.2mmol/l,极限为18mmol/l 病 因 急性：呼衰、气管阻塞、气胸、麻醉意外 慢性：肺功能障碍、肺器质性病变 损伤、发热、疼痛、脑外伤等 61 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 表 现 胸闷、呼吸困难、燥动不安、缺氧（ 血压下降、昏迷、脑水肿） 呼吸急促、麻木、肌肉抽搐、 Trousseau阳性、低钾、低钙表现 诊 断 有引起酸中毒的原发病史 临床表现 实验室检查 PH小于7.35，HCO3-稍有增高，PCO2 大于45mmHg 有引起碱中毒的原发病史 临床表现 实验室检查 PH大于7.45，HCO3-稍有下降， PCO2小于35mmHg 治 疗 病因治疗 改善通气功能 病因治疗 尽量减少CO2排出、呼吸机的使用 酸碱平衡失调 62 第四节 临床处理基本原则 o 抓准临床表现 o 即刻实验室检查 o 迅速准确的诊断 o 去除病因，正确补液 63 o 临床表现 o 了解病因 o 注意症状体征 水和食物的摄入情况：饮食受限或不能进食 体液丢失情况：呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减压、烧伤、创伤、腹膜炎 口渴、尿少程度、有无头晕、食欲减退、恶心呕吐、疲乏、四肢软弱无力等 入院前补液的质和量 生命征(T、P、R、BP),体重与神志 呼出气体有无酮味 ? (代酸?) 皮肤弹性、色泽、温度、唇舌粘膜湿润及色泽，四肢及皮下静脉充盈情况 肌肉张力、腱反射、腹胀、肠鸣音变化 64 o 辅助检查 血常规：血红蛋白量、红细胞计数；红细胞压积 尿常规、尿色、尿比重、尿pH、尿钠 血液生化：K+、Na+、Cl-、Ca+、SB、pH值、BE、BUN等 血气分析：pH值、PO2、PCO2 pH、HCO3-、PCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素 65 o 血常规 o 血生化 红细胞计数 男 4.0-5.51012/L 女 3.5-5.01012/L 血红蛋白 男 120-160g/L 女 110-150g/L 红细胞压积 男 0.48 女 0.42 血钾 3.5-5.5 mmol/L 血钠 135-150 mmol/L 血钙 2.25-2.75 mmol/L BUN 1.7-6.8mmol/L o 尿常规 p H 5.5-8.0 比重 1.015-1.025 氯离子 98-106mmol/L 66 血气指标（溶解在血浆中产生的压力） （1）PO2（血氧分压）75-100mmHg（10-13.3KPa） (2) CaO2（血氧含量） A：190-200ml/l V:120-140ml/l (3) SaO2(血氧饱和度)（血红蛋白与氧结合达到饱和程度的百分数） A：93-98 V：70-75 酸碱指标： （1） PH 7.35-7.45 （2） PCO2（二氧化碳分压） 35-45mmHg （3） SB（标准碳酸氢根） 22-27mmol/l AB（实际碳酸氢根）22-27mmol/l （4）BB（缓冲碱） 45-55mmol/l （5）BE（剩余碱） -3-+3mmol/l （6）T CO2（二氧化碳总量） 23-28mmol/l CO2CP（二氧化碳结合力）22-28 mmol/l 血 气 分 析 67 o 诊断 临床表现化验检查 o 分型分度 是否确有体液平衡失调的存在？ 血容量是否足够？ 缺水的性质和程度？ 是否酸碱平衡失调？ 是否缺钾？ 是否缺钙或缺镁？ 68 o 体液平衡失调的治疗原则 （1）解除病因 （2）补充血容量，一般可用电解质溶液，如平衡盐溶液等。当 出现休克时，还必须输入胶体如血浆，提高胶体渗透压 （3）补充电解质，根据患者体液平衡失调的性质和严重程度， 确定补充液体的质和量 （4）纠正酸碱平衡失调 69 o 补液的原则 1、先快后慢：当天实际总补液量的1/2应先第一个8小时补完， 其余1/2量在随后16小时内均匀输入 2、积极恢复血容量，首先考虑平衡液，0.9%NaCl溶液和胶体液 3、 输液顺序：先晶后胶（2-3:1）、先盐后糖、盐糖交替 3、 及时补碱 4 、见尿补钾 70 o 液体平衡失调的预防 1、补充每日的需要： 当患者不能进食，需补充每日生理需要量。一般可静脉滴注。 5%、10% GS 1500ml 5% GNS 500ml