朱立新八年制讲课20161108鼻咽癌喉癌课件

鼻咽癌 喉癌 华中科技大学同济医学院附属协和医院 耳鼻咽喉科 朱立新 CONTENTS 鼻咽癌 喉癌 鼻咽癌流行病学 p鼻咽癌 (carcinoma of nasopharynx) 是我国 高发肿瘤之一，占头颈部肿瘤发病率首位。 p广东、广西、福建、湖南等省为国内高发区 ，调整死亡率亦居世界首位（全国调整死亡 率2.8810万）。 p男性发病率约为女性的 23 倍，4050岁 为高发年龄组。 鼻咽癌流行病学 鼻咽癌流行病学 鼻咽癌应用解剖 鼻咽癌应用解剖 鼻咽癌病因 p目前认为与遗传因素、病毒因素及环境因素等有关。 遗传因素：鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象(人类白细胞抗原 HLA） EB 病毒：EB 病毒在鼻咽癌发展中有重要作用，目前 EB 病毒的研究已成为探索鼻 咽癌病因学中的重要方面（1964 Epstein &BarrBurkitt淋巴瘤疱疹病毒样 颗粒EBV） 环境因素：进食咸鱼、腊味等腌制食品习惯，缺乏维生素和性激素失调等 性别 人种和遗传 吸烟 EBV 进食腌制食品、过咸过辣食品 其他环境因素 鼻咽癌病理 p鼻咽癌病理分型至今国际尚无统一标准 p1988年国内鼻咽癌诊治规范：原位癌；微小浸润癌；鳞状细胞癌 （高、中、低分化）；泡状核细胞癌；未分化癌；腺癌 p鼻咽癌患者中95%98%均为低分化鳞癌 鼻咽癌临床表现 p常见症状为： 鼻部症状：后吸涕带血， 鼻塞 耳部症状：耳鸣、耳闭及 听力下降，鼓室积液，易 误诊为分泌性中耳炎 颈部淋巴结肿大：颈淋巴 结转移者较常见, 多为鼻 咽癌首发症状。 颈深部上 群淋巴结。质硬无痛，始 为单侧，后为双侧 p解剖位置隐蔽，早期症状不典型，早期诊断较难，容易延误，应 特别警惕。 鼻咽癌临床表现 p常见症状为： 脑神经症状：相应颅神经受 累或压迫症状，头痛，面部麻木 等 先侵犯 V、VI ，后累及 II 、III、IV 头痛，面部麻木， 眼球外展受限，上睑下垂等 症 状； 直接侵犯或由转移淋巴结 压迫，可导致 IX、 X 、XI、XII 神经受损 软腭瘫痪、呛咳、 声嘶、伸舌偏斜等症状。 远处转移：鼻咽癌晚期常向 骨、肺、肝等部位转移 p解剖位置隐蔽，早期症状不典型，早期诊断较难，容易延误，应 特别警惕。 鼻咽癌检查 p鼻咽部检查：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜、鼻内窥镜等检查。鼻咽癌好发于 鼻咽顶后壁及咽隐窝，常表现为小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平 ，易出血，有时表现为粘膜下隆起，表面光滑。早期病变不典型，易漏 诊。 鼻咽癌检查 p颈部触诊：颈上深部可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴 结。 鼻咽癌检查 p脑神经检查：鼻咽癌原发灶常经破裂孔而侵入颅内，VI、V、III脑 神经可有受累症状 pEB 病毒血清学检查：EB病毒血清检查可以作为鼻咽癌诊断的辅 助指标，目前常规开展的有VCA-IgA，EA-IgA，以及EBV-DNA检 查。 VCA-IgA -灵敏度高但特异性低 EA-IgA-特异性高但灵敏度低 EBV-DNA-灵敏度95， 特异性98 鼻咽癌检查 p 影像学检查：CT扫描可初步诊断鼻咽癌 大体显示：肿瘤生长浸润 边界 不清 密度 略高 细节显示：病变局部增厚 ，咽隐窝变浅 ，鼻咽旁间隙受累，颅底 骨质破坏等 对指导临床分期及治疗方案的制订有重要 意义。 MRI对软组织的观察与分辨优于CT， 但显示 肿瘤范围及与周围组织的关系 与CT大致相同，对颈部淋巴结的显示 优于CT。 鼻咽癌诊断 鼻咽癌诊断 p详细询问病史非常重要。 p可疑表现：不明原因的回吸性涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳 闭、听力下降、头痛、复视或颈上深部淋巴结肿大等症状 p可行鼻咽镜、EBV、影像学等检查 p确诊需行鼻咽部活检 p早期即可出现颈淋巴结转移，常误诊为淋巴结核、非霍奇金病等 鼻咽癌分期 美国癌症分期联合委员会（AJCC）（2002）第五版方案 鼻咽癌治疗 p鼻咽癌大多属低分化鳞癌，对放射治疗敏感，放射治疗为首选方案，其次 为化疗或手术治疗。 放射治疗：调强放疗技术（IMRT）能最大限度将放疗剂量集中在靶区内 杀灭肿瘤细胞，减少对邻近组织的损伤。3年控制率92%93%，总生存率 70%。若有远处转移，生存率较低。对临床期病人给予根治性放疗 ，对晚期和期病人给予高姑息治疗。 化疗：鼻咽癌化疗疗效不高，同期放化疗主要目的是增强放疗敏感性。 手术：放疗后残或局部复发灶，挽救性手术仍为一有效手段，其适应证： 根治性放疗后3个月鼻咽部原发灶残留，病变局限。根治性放疗后， 颈淋巴结残留或局部复发。 靶向治疗：用于晚期患者或联合放化疗，疗效尚不确定。 并发症的治疗：分泌性中耳炎，放射性脑炎等。 鼻咽癌小结 p发病率高 p鳞癌多见 p症状复杂多变，早期诊断困难 p电子鼻咽镜；EBV；鼻咽活检 p治疗以放疗为主，早期预后较好 CONTENTS 鼻咽癌 喉癌 喉癌流行病学 p喉癌（carcinoma of the larynx）是头颈部常见的恶性肿瘤，据北美及欧 洲流行病学研究显示其发病率为7.016.210万人。我国部分省市的发 病率约为1.53.410万人。 p19831992年我国13个省市部分医院恶性肿瘤就诊患者中，喉癌占头颈 肿瘤的13.9，占全身恶性肿瘤的2.1。 p喉癌男性较女性多见，约为710：1，以4060岁最多。 p喉部恶性肿瘤中9698为鳞状细胞癌，其他如腺癌，基底细胞癌， 低分化癌，淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤等较少见。 约95的喉癌患者有长期吸 烟史，吸烟者患喉癌的危险 度是非吸烟者的339倍。 吸烟 饮酒患喉癌的危险度是非饮酒者 的1.54.4倍。饮酒 成年型喉乳头状瘤目前认为是喉 癌的癌前病变，是由人乳头状瘤 病毒（HPV）引起的病毒源性肿 瘤。尤其是高危型（HPV-16 18） 病毒 感染 各种有机化合物，化学烟雾，生 产性粉尘和废气和烷基化物等。 目前石棉和芥子气的致癌作用基 本肯定。 环境 因素 长期接触镭、铀、氡等放射性同 位素可引起恶性肿瘤。 放射 线 性激素：喉癌的发病率男性明显 高于女性。喉癌患者体内雄激素 水平相对较高，而雌激素则降 低。 性激 素 喉癌病因 p喉癌病因至今未明。可能与以下因素有关，常为多种致癌因素协同作用的结果 喉癌病理 p原发性喉恶性肿瘤中鳞状细胞癌约占98。 p喉癌可发生于喉内所有区域 声门区癌（glottic carcinoma）最多见，约占60 声门上区癌（supraglottic carcinoma）次之，约占30 声门下区癌（subglottic carcinoma）极为少见 喉癌病理 p喉癌的大体形态可分为 溃疡浸润型 菜花型 结节型或包块型 混合型 喉癌扩散转移 p直接扩散： 声门上型喉癌可向前侵犯会厌前间 隙、会厌谷、舌根。杓会厌襞部癌可 向外扩散至梨状窝、喉咽侧壁 声门型喉癌易向前侵及前连合及对侧 声带；亦可向前破坏甲状软骨，使喉 体膨大，并侵犯颈前软组织 声门下型喉癌向下蔓延至气管，向前 外可穿破环甲膜至颈前肌层，向两侧 侵及甲状腺；向后累及食管前壁。 喉癌扩散转移 p淋巴转移 原发部位、肿瘤的分化程度以及患者对肿瘤的免疫力有密切 关系 肿瘤分化越差，患者免疫力越低，则颈淋巴结转移越早。 肿瘤所在部位淋巴管越丰富，颈淋巴结转移率越高。 声门上型喉癌多数分化程度较低，声门上区淋巴管丰富，因而易 早期发生颈淋巴结转移 声门型喉癌因分化程度多数较高，声门区淋巴管稀少而早期很少 发生转移。转移的部位多见于颈深淋巴结上群，然后再沿颈内静 脉转移至颈深淋巴结下群 声门下型喉癌多转移至喉前及气管旁淋巴结。 喉癌扩散转移 p血行转移：少数晚期患者可随血液循环转移至肺、肝、骨、肾、 脑垂体等。 喉癌解剖分区、TNM临床分类 p根据肿瘤的生长范围和扩散的程度，按国际抗癌协会（UICC）TNM分 类标准（2002） 喉癌临床表现 p声门上癌 大多原发于会厌喉面根部 早期症状不明显，无特异性，难以早期发现（慢性咽炎的症状） 分化差、发展快，多以颈淋巴结转移为首发表现 咽喉痛；声嘶 晚期可有呼吸困难、咽下困难、咳嗽、痰中带血或咳血等 喉癌临床表现 p声门癌 早期症状为声音改变：凡40岁以上，声嘶超过2周，经发声休息和一般治 疗不改善者，必须仔细作喉镜检查 随着肿瘤增大，声嘶逐渐加重，可出现发声粗哑，甚至失声 呼吸困难；痰中带血 晚期可有放射性耳痛、咽下困难、频繁咳嗽、咳痰困难及口臭等症状 最后，可因大出血，吸入性肺炎或恶病质而死亡 喉癌临床表现 p声门下癌 少见，位置隐蔽，早期症状不明显，不易在常规喉镜检查中发现 当肿瘤发展到相当程度时，可出现刺激性咳嗽、声嘶、咯血和呼吸困难等 喉癌临床表现 p贯声门癌 是指原发于喉室的癌肿，跨越两个解剖区域即声门上区及声门区，癌组织 在粘膜下浸润扩展，以广泛浸润声门旁间隙为特征。 该型癌肿尚有争议，UICC组织亦尚未确认。 喉癌检查 p应用间接喉镜、硬管喉镜、直接喉镜或纤维喉镜等仔细检查喉的各个部 分。特别应注意会厌喉面、前连合、喉室及声门下区等比较隐蔽的部位。 p注意观察声带运动是否受限或固定。 p仔细触摸会厌前间隙是否饱满，颈部有无肿大的淋巴结，喉体是否增大， 颈前软组织和甲状腺有无肿块。 喉癌诊断 p凡年龄超过40岁，有声嘶或咽喉部不适、异物感者均应用喉镜仔细检查以 免漏诊。 p对可疑病变，应在间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜下进行活检，确定诊 断。 p喉部CT及MRI等检查有助于了解肿瘤的浸润范围。 喉癌鉴别诊断 p喉结核：主要症状为喉痛和声嘶。喉镜检查见喉粘膜苍白水肿、伴多个浅 表溃疡，病变多位于喉的后部。也可表现为会厌、杓会厌襞广泛性水肿和 浅表溃疡。胸部X线检查，部分有进行性肺结核。痰的结核杆菌检查有助 于鉴别诊断。但近年临床上发现不少喉结核者肺部检查为阴性。因此确诊 仍依赖于活检。 p喉乳头状瘤：主要表现为声嘶，肿瘤可单发或多发，乳头状，淡红色或灰 白色，肉眼较难与喉癌鉴别，须依靠活检确诊。 p喉淀粉样变：系由于慢性炎症、血液和淋巴循环障碍、新陈代谢紊乱而引 起的喉组织的淀粉样变。主要表现为声嘶。检查可见声带、喉室或声门下 区有暗红色肿块，表面光滑。病理检查易于鉴别。 p喉梅毒：有声嘶，喉痛轻。喉镜检查病变多见于喉前部，粘膜红肿，常有 隆起之梅毒结节和深溃疡，愈合后瘢痕收缩粘连，致喉畸形。血清学检查 及喉部活检可确诊。 喉癌治疗 p喉癌的治疗目前多主张以手术为主的综合治疗。 p手术治疗 为治疗喉癌的主要手段 原则是在彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高病 人的生存质量 颈淋巴结清扫是喉癌手术的重要组成部分 p放射治疗 单纯放疗；术前放疗；术后放疗 p化学治疗 喉癌中98左右为鳞状细胞癌，常对化疗不太敏感，不能作为首选治疗方 法 p生物靶向治疗等 喉癌喉癌手术简介 p手术治疗是喉癌的主要治疗手段 p原则：根据肿瘤的部位、范围、患者的年龄以及全身情况选择适当的术式 ，在彻底切除癌肿的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高患者的 生存质量。 喉癌手术方式：喉部分切除术 p喉部分切除术：是一类在彻底切除喉癌的基础上，将喉的正常部 分安全地保留下来，经过整复恢复喉的全部或部分功能的手术。 根据切除的部位、范围，喉部分切除术包括以下术式： 喉显微CO2激光手术 喉垂直部分切除术（vertical partial laryngectomy） 喉额侧部分切除术（frontolateral partial laryngectomy） 喉扩大垂直部分切除术（extended partial laryngectomy） 喉声门上水平部分切除术（horizontal supraglottic partial laryngectomy） 喉水平垂直部分切除术（horizontal vertical partial laryngectomy） 环状软骨上喉部分切除术（supracricoid partial laryngectomy）：主要包括环状软 骨舌骨会厌固定术（CHEP）和环状软骨舌骨固定术（CHP）等术式 喉近全切除术（near-total laryngecomy） 喉癌手术方式：喉部分切除术 垂直半喉切除术 环状软骨上部分喉切除术 垂直超半喉切除术 喉癌手术方式 p喉全切除术：切除范围包括舌骨和全部喉结构 p淋巴结清扫术 是治疗头颈部肿瘤伴颈淋巴结转移的较有效的方法，能提高头颈部肿瘤患者的生存 率和临床治愈率。 根据癌肿原发部位和颈淋巴结转移的情况可行根治性颈清扫术（radical