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COPD相关性肺动脉高压 南昌大学第一附属医院呼吸内科 张 伟 2011年8月14日 流行病学 定义 临床分类 发病机制 临床评估和辅助检查 治疗 总结 COPD的患病率中国流行病学研究 * * Male VS Female: P20mmHg20mmHg，66%66%活动时活动时30mmHg30mmHg。 (2). (2). mPAPmPAP与与FEV1FEV1呈负相关呈负相关 2. 2. ScharfScharf：120120例肺气肿例肺气肿 （漂浮导管）（漂浮导管） (1). 85.8%(1). 85.8%患者患者mPAPmPAP为为21-35mmHg21-35mmHg，5%35mmHg5%35mmHg (2). (2). mPAPmPAP与与DLcoDLco和和FEV1FEV1相关相关 3. 3. ChaouatChaouat: 998: 998例例COPD COPD （漂浮导管）（漂浮导管） (1). 1.1%(1). 1.1%患者为重度肺高压（患者为重度肺高压（mPAPmPAP40mmHg40mmHg） COPDCOPD患者出现肺高压很常见，但多为轻度，出现重度患者出现肺高压很常见，但多为轻度，出现重度 肺高压的比例非常低，若出现应除外其他原因。肺高压的比例非常低，若出现应除外其他原因。 * * 有一小部分患者只有中度的气道受限，但有非常严重的肺高有一小部分患者只有中度的气道受限，但有非常严重的肺高 压，其具备特发性肺动脉高压的某些特点压，其具备特发性肺动脉高压的某些特点 5 年生存率: 肺动脉压力 25 mmHg： 36% 肺动脉压力 0.45，肺血管阻力为251500达因. 秒 . 厘米-5. 中度肺高压：肺动脉收缩压4070 mmHg， Pp/Ps为0.450.75，肺血管阻力为500 1000达因. 秒. 厘米-5. 重度肺高压：肺动脉收缩压70mmHg, Pp/Ps0.75, 肺血管阻力1000达因. 秒. 厘米 -5. 20082008年年WHOWHO第四次肺高压会议（第四次肺高压会议（ Dana pointDana point分类）分类） 呼吸系统相关肺动脉高压 3. 3. 与肺疾病和与肺疾病和/ /或缺氧相关的肺高压或缺氧相关的肺高压 3.1. 3.1. 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD） 3.2. 3.2. 间质性肺疾病（间质性肺疾病（ILDILD） 3.3. 3.3. 其他混合性限制与阻塞通气障碍的肺疾病其他混合性限制与阻塞通气障碍的肺疾病 3.4. 3.4. 睡眠呼吸异常睡眠呼吸异常 3.5. 3.5. 肺泡低通气异常肺泡低通气异常 3.6. 3.6. 慢性高原病慢性高原病 3.7. 3.7. 肺泡毛细血管发育异常肺泡毛细血管发育异常 4. 4. 慢性血栓栓塞性肺高压（慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPHCTEPH） 肺静脉闭塞（肺静脉闭塞（PVODPVOD）和肺毛细血管瘤（）和肺毛细血管瘤（PCHPCH） COPD相关肺高压与肺心病区别 COPDCOPD合并合并PHPH的定义为平均肺动脉压力（的定义为平均肺动脉压力（mPpamPpa） 20 mmHg,20 mmHg,合并重度合并重度PHPH是指是指 mPpamPpa 35 mmHg, 35 mmHg,患患 者有呼吸系统疾病和者有呼吸系统疾病和( (或或) )低氧血症。低氧血症。 肺心病是指呼吸系统疾病所致肺心病是指呼吸系统疾病所致PHPH继发的右心室肥厚继发的右心室肥厚 和和( (或或) )扩张。扩张。 COPDCOPD相关肺高压相关肺高压 发病机制发病机制 1. 1. 低氧血症和高碳酸血症导致肺血管收缩低氧血症和高碳酸血症导致肺血管收缩 2. 2. 继发性红细胞增多症导致肺血管张力改变继发性红细胞增多症导致肺血管张力改变 3. 3. 气道炎症引起肺循环中血管改变气道炎症引起肺循环中血管改变 4. 4. 管腔狭窄后剪切力增加，进一步加剧肺血管管腔狭窄后剪切力增加，进一步加剧肺血管 重塑重塑 5. 5. 吸烟降低支气管内皮细胞生成吸烟降低支气管内皮细胞生成NONO，导致血管，导致血管 张力增加张力增加 内皮细胞功能障碍 内膜增生 平滑肌增生 炎性细胞 （巨噬细胞, CD8+ 淋巴细胞) COPD 的肺动脉改变 Source: Peter J. Barnes, MD 慢慢 性性 缺缺 氧氧 肺肺 血血 管管 收收 缩缩 肌肉去极化肌肉去极化 内膜增生内膜增生 纤维化、纤维化、 闭塞闭塞 肺肺 动动 脉脉 高高 压压 肺肺 心心 病病 死亡 水肿水肿 COPD 合并肺动脉高压 Source: Peter J. Barnes, MD 临床评估和辅助检查 晚期COPD无论 是否合并肺动 脉高压(PH),都 表现为相似的 症状(如运动后 呼吸困难和疲 劳),其根本原 因不是PH,而是 气流受限和过 度充气。 COPDCOPD相关肺高压相关肺高压 临床表现临床表现 COPD合并“不成比例”PH是一个新概念。 其定义为平均肺动脉压3540 mmHg，伴轻中 度气流受限，但合并显著低氧血症、低二氧化 碳血症和一氧化碳弥散量（DLCO）降低。由于 气流受限并不严重，故其发生重症PH的原因并 不一定为COPD进展所致，其严重低氧血症原因 为，通气灌注失衡或存在右向左分流。 COPDCOPD合并合并 “ “不成比例不成比例”肺高压肺高压 1、心电图及胸部影像学检查 心电图能提示右心室肥厚的存在,对诊断 PH特异性很好(85%)但敏感性较差。胸部影像 学对诊断COPD合并PH的敏感性也较差。但这两 项检查仍然可在临床上提示PH,且比较简便。 肺高压胸片表现 COPD晚期并发肺 动脉高压和肺源性 心脏病： 右心增大的X线征； 肺动脉圆锥膨隆； 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等 。 旁间隔气肿 全小叶肺气肿 2、肺功能 肺活量(VC)、1秒钟用力呼气容积 (FEV1)和FEV1/用力肺活量(FVC)对预测COPD患 者 mPpa的价值很有限。如果患者mPpa很高 ,PaO2显著降低,肺泡-动脉氧分压差明显增加, 并有低二氧化碳血症倾向,而肺功能未表现出 明显损伤,则提示“不成比例”的 PH。 肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重复 性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预 后及治疗反应等均有重要意义。 气流受限程度判断： （1）FEVl （2）FEVl/FVC 3、多普勒超声心动图 （1）根据多普勒超声心动图波形、通过检查三尖瓣最大 反流速度,能测定收缩期mPpa,并可较好地评估肺血液动 力学,测定肺血流速度和其他右心室功能指标。 （2)临床具有右心衰竭表现的患者中90%100%可有三尖瓣 反流,但发现显著三尖瓣反流的概率较小（24%77%)。 与RHC相比,多普勒超声心动图测定收缩期 mPpa的偏差 达2.8 mmHg,对中度PH(mPpa10 mmHg)。 (3)尽管多普勒超声心动图应用于COPD患者中存在一定的 技术问题,但仍是PH的最佳无创检查方法。 肺高压心脏彩超表现 胸骨旁长轴切面 胸骨旁短轴切面 心尖四腔切面 三尖瓣返流 4、同位素心室图与MRI （1）同位素心室图是一项评估右心室功能的技术,可 测量右心室射血分数,后者与mPpa有很好的相关性。 但由于稳定期COPD患者与正常人测量值范围有明显 重叠,此法不能诊断PH,价值低于超声心动图。 （2）MRI可测定胸腔内容积和血流。新一代设备不受 心脏运动的影响,目前可能是测量右心室射血分数和 容积的最佳方法,但能否用于诊断COPD合并PH仍需研 究。 5、右心导管检查（RHC） RHC检查是诊断PH的金标准,能直接测定右 心房、右心室和肺动脉压及肺动脉嵌顿压以评 估左心充盈压,通常应用Swan-Ganz导管。但 RHC是一种创伤性检查,不能作为患者的常规检 查。 6、心肺运动试验(CPET) PH、特别是“不成比例”的 PH可能引起 COPD患者运动能力降低,这些患者主要表现为 运动能力受限的心血管功能不全,伴严重PH、 尤其是“不成比例”的 PH者常表现为典型心 力衰竭。6分钟步行试验易执行且重复性好。 与 mPpa较低者相比,mPpa35 mmHg的患者6分 钟步行距离显著缩短。 7、其他 在诊断严重PH时,心室-灌注扫描和螺旋CT 可用于排除慢性血栓栓塞。同样,COPD伴睡眠 呼吸暂停综合征时可能导致严重PH。因此,对 严重PH患者应进行夜间睡眠呼吸检查。 COPDCOPD相关肺高压相关肺高压-治疗治疗 避免气道刺激避免气道刺激 氧疗：氧疗： l l 缺氧患者应予持续小流量氧疗（缺氧患者应予持续小流量氧疗（1 1 2L/min2L/min），）， l l 有助降低有助降低mPAPmPAP，延长生存时间，延长生存时间， l l 每日吸氧时间越长收益越大每日吸氧时间越长收益越大 扩张血管治疗（见下页）扩张血管治疗（见下页） 研究结结果 结论结论 夜间间氧疗疗 (NOTT)持续给续给 氧降低肺 血管阻力 生存率提高 医学委员员会实验实验 (MRC) 吸氧肺动动脉压稳压稳 定 不吸氧肺动动脉压压 升高 生存率提高 Zielinski J et al肺动动脉压压力初始 下降之后稳稳定 加重气道疾病 1.Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med. 1980;93(3):391398. 2.Report of the Medical Research Council Working Party. Lancet. 1981;1(8222):681686. 3.Zielinski J, et al. Effects of long-term O2 therapy on pulmonary hemodynamics in COPD patients:. Chest. 1998;113(1):6570. 氧疗与COPD相关性肺动脉高压 药物治疗药物治疗 NONO：在：在COPDCOPD患者必须与氧气同时吸入，否则可患者必须与氧气同时吸入，否则可 导致导致V/QV/Q失调后的气体交换恶化。失调后的气体交换恶化。 可改善可改善COPDCOPD患者肺血流参数，但临床是否获益尚患者肺血流参数，但临床是否获益尚 不不 确定确定 前列环素：所有前列环素：所有COPDCOPD患者的实验均未获得正面结患者的实验均未获得正面结 果。西氯他丁，一种增加内源性前列环素生成的药果。西氯他丁，一种增加内源性前列环素生成的药 物，可能对物，可能对COPDCOPD患者有益，目前正在行患者有益，目前正在行II II期试验期试验 磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：COPDCOPD人群使用后人群使用后6MWT6MWT有有 改善改善 内皮素受体拮抗剂：内皮素受体拮抗剂：2 2个个COPDCOPD患者中的实验结果完患者中的实验结果完 全相关，目前尚不推荐在全相关，目前尚不推荐在COPDCOPD相关肺高压患者中相关肺高压患者中 使用使用 西地那非对气流交换和V/Q比例失调的影响 COPD相关肺高压治疗 AECOPD合并肺动脉高压治疗误区 COP