保胆取石手术课件

现代内镜微创保胆术 胆囊的形态 肝左管 肝总管 胆总管 肝胰壶腹 肝右管 胆囊颈 胆囊管 胆囊体 胆囊底 呈梨形，长8-12cm， 宽3-5cm，容积40- 60ml 胆囊的生理功能 n一、消化功能 肝脏每天由肝细胞分泌胆汁800- 1000ml, 如此多的胆汁胆囊是无法容纳的，但胆囊具 有特殊的浓缩功能，能将原始稀薄胆汁中 的水分回吸，浓缩胆汁为肝胆汁的30倍。 n二、胆囊调节胆管内压力的作用 n三、胆囊具有重要的分泌和免疫功能 胆囊每天可分泌20ml白色液体，此种 液体乃由胆囊粘膜固有层分泌的免疫球蛋 白（IgA），而且胆囊内IgA的浓度远高于 血液，具有保护肠道粘膜不受次级胆酸等 侵犯的作用。 胆结石的形成 胆固醇是绝大多数胆结石的主要成分，胆 汁内的胆固醇能以胆盐-磷脂微胶粒和磷脂 微囊形式溶于水。 胆汁中胆固醇的过度饱和是胆固醇结石形 成的必要条件。 所有胆结石都是在胆囊内形成的,但在由于 胆汁淤积所致的胆囊管狭窄处后端和胆囊 切除后的胆管内亦可形成结石。 胆汁的性状和成分 分泌量：8001000mld 肝胆汁：弱碱性（pH7.4） 胆囊胆汁：弱酸性（pH6.8） 成分：水分、无机成分（钠、钾、钙、 碳酸氢盐）、有机成分（胆色素、 胆盐、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸）。 n白胆汁：胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸 收，胆囊黏膜分泌粘液增加，胆囊内积存 的液体呈五色透明，称为白胆汁。 n胆囊积水：积存白胆汁的胆囊。 形成结石的因素： n(1)长期高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇增加或肝脏 合成胆固醇增多，造成胆汁中胆固醇过饱和。 (2)某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于相 对过饱和状态。 (3)胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。 (4)由于妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调，也 可引起胆囊结石。 (5)长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞， 结石形成。 (6)胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆囊 排空延迟，利于胆石的形成。 胆石分类（按成份）： 胆固醇结石：胆汁中所含的胆固醇过多 ，溶解不掉而逐渐沉积。单发者居多，质地坚 硬、呈圆形或椭圆形，结石内约含胆固醇 98%，外观呈淡黄色或灰黄色，表面光滑。 X线平片不显影。 胆色素结石：形状不定，质软易碎，剖 面无核心或分层，称“ 东方型结石”。结石由 胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成。结石的大 小不等，小的像泥沙，大的有黄豆大小，外表 为黑色或棕红色，数目较多，体积较小，常常 随胆汁的排放流动，成为胆总管结石。 混合性结石：不论是胆色素结石或胆固 醇结石，在结石形成后，又可以在原来的结石 外面，再有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从 而形成胆色素胆固醇混合性胆石。X线平片常 可显影。 胆石分类（按部位）： 胆囊结石：多为胆固醇和混合性结 石。 胆总管结石：多为胆红素结石。 肝内胆管结石：多为胆红素结石。 症状和体征 n大多数患者可长期甚至终生无症状. n消化不良和脂餐不耐受通常是胆囊疾病的 症状,而嗳气,腹痛,恶心等表现可以是胆石 症的症状,亦可以是消化性溃疡或功能性应 激的症状. 在一般人群中,餐后功能性应激 发生率很高,以至于单凭症状而没有支持性 的临床体征和诊断性研究,很难作出胆囊疾 病的诊断. n结石通过胆囊管时可有阻塞症状,也可能没有. n暂时性的胆囊管阻塞引起腹绞痛,而持续性阻塞则 引起炎症和急性胆囊炎. n与其他原因引起的腹绞痛不同的是,典型的胆绞痛 是持续性的,而且进行性加重并维持一段时间后逐 渐减弱并持续数小时,常伴有恶心,呕吐.如无并发 症则不出现寒战,高热.疼痛最常位于上腹部或右 上腹,并向右肩胛区放射. .定义：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大 结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作 的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称为Mirizzi综合症。 .发生率：占胆囊切除病人.。 .条件：胆囊管与肝总管平行。 Mirizzi综合症 胆囊结石的并发症 继发性胆管结石 胆源性胰腺炎 胆囊十二指肠瘘 胆石性肠梗阻 结石性胆囊炎 胆囊癌 诊 断 胆结石极少漏诊,但其诊断方法的相对准确性, 简易性,安全性及价格等各不相同,可根据条件选 择使用. B超显像诊断胆囊结石的主要方法,其阳性 率为98%,特异性为95%。 胆囊造影 CT检查 X线平片 n黄志强院士认为对于下列情况的无症状胆囊结石 ，建议手术: 1、糖尿病病人的胆囊结石； 2、胆囊无功能； 3、大的胆囊结石(大于2cm) ； 4、瓷性胆囊； 5、上腹部手术时发现的胆囊结石； 6、上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者，择期手术时 ，可同时切除胆囊。 n合并糖尿病者，因为合并糖尿病的胆囊结 石病一旦发生胆囊结石的并发症，其死亡 率比无糖尿病者高倍，而择期手术病例 结果则与非糖尿病者无差异； n胆囊结石越大，合并胆囊癌的相对危险性 越大，特别是结石直径cm者，为了防 癌最好将胆囊切除； n胆囊壁钙化或瓷胆囊，这类患者约50合 并胆囊癌，应早期切除胆囊； n合并胆囊的良性增生性病变，如胆囊息肉 、胆囊腺瘤、胆囊壁不规则增厚，这些疾 病与结石并存，将增加胆囊癌的发生率 。 胆囊切除时行胆总管探查的适应症 1.术前已证实或高度怀疑有胆总管结石。 如梗黄病史；反复发作胆管炎；胰腺炎；术中胆道造影 发现结石、梗阻或扩张。 2.术中触及胆总管结石、蛔虫或肿块。 3.术中发现胆总管扩张，直径1cm，管壁明显 增厚。 4.胆囊结石很小或有胰腺炎表现 5.胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素 颗粒。 胆囊疾病的手术方法 n1. 胆囊造瘘取石术(1867) n2. 开腹胆囊切除术 (1882) n3 腹腔镜胆囊切除术(1987) n4 内镜微创保胆术(2007) 胆囊切除术后并发症 n1、胆囊切除术后综合征 患者在行胆囊切除术后，出现上腹部隐 痛。恶心、饱胀、反酸、消化不良、大便 次数增加或稀便、厌油腻、发热、甚至黄 疸等术前即存在的症状。医生往往会告诉 病人这是“胆囊切除术后综合征”。 n2、腹胀、腹泻 肝细胞每天分泌胆汁800-1000ml，胆 囊能将这些胆汁浓缩30倍，并存入胆囊待 人体消化功能需要，正常情况下胆囊在进 餐时就排胆汁，吃高脂肪高蛋白饮食时就 多排，吃素食时就少排，不进餐就不排。 n胆囊如果被切除，肝胆汁由肝内分泌出无 处可存，不管人体是否需要，只好持续不 断的排入肠道，待到继续大量胆汁帮助消 化时，体内胆囊已无应答，身体只好耐受 消化不良，腹泻腹胀之苦。 n3、胆汁反流、胃部不适 胆囊切除术后，胆汁储存功能的丧失，导 致胆汁由间歇性和进食有关的排泄，变成 了持续性排入十二指肠，此时反流入胃的 机会增多，很容易引起反流性胃炎。 n4、胆总管结石机率增加 临床上，急性梗阻性黄疸的患者常常有胆 囊切除病史。并且研究发现，切除胆囊， 患胆总管结石的几率明显高于未切除胆囊 的机率。因为胆囊具有调节胆管内压力平 衡的作用。 n5、损伤胆管，痛苦终生 在胆囊切除的手术过称中，不仅对胆管有 一定的损伤，而且对患者能造成一定的死 亡率。黄志强院士曾多次强调，作为一名 肝胆外科医生，您无法回避胆管损伤的问 题，您就永远无法淡忘胆管损伤病人那种 绝望和痛苦的面容。 n6、结肠癌发病率增高 近年来，研究发现结肠癌病例中，发现不 少病例有胆囊切除病史，有学者指出：胆 囊切除术后结肠癌发生的危险性教未行胆 囊切除的病例增加4-5倍。 n随着内镜技术的发展，出现了微创保胆取 石的新技术，内镜技术实现了人们能够直 视胆囊内部的梦想，借助显微胆道镜对胆 囊腔内情况一览无余，胆囊内任何细小结 石都能清除，大大较少了结石残余。 手术禁忌证 n胆囊结石 n1、胆囊萎缩、胆囊腔消失者； n2、胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无 法取出者； n3、胆囊管经术中造影证实梗阻者； n4、术中B超或造影见胆囊内结石，而手术 中胆道镜无法发现者； n5合并有总胆管结石者，应先治疗胆管结石 再行保胆手术。 n胆囊息肉 1、术中病理证实息肉为恶性者； 2、息肉切除后创面出血，止血无效者 。 保胆适应症 n1、经B超或其他影像检查，确诊为胆囊息 肉直径大于5mm者或胆囊多发息肉者； n2、经Te99或口服胆囊造影胆囊显影，胆 囊功能正常者； n3、虽Te99或口服胆囊造影胆囊不显影， 但术中证实胆囊管通畅者； n4、合并胆囊结石者参照胆囊结石处理。 内镜微创保胆术式 n开腹小切口微创保胆手术 n腹腔镜辅助保胆手术 n完全腹腔镜下微创保胆手术 保胆术式 由多重条件决定 n小切口法操作方便、快捷、费用少，但手 术适应范围小，腹壁切口稍大，对腹腔的 观察较少 n腹腔镜辅助保胆手术，可观察胆囊外观及 腹腔情况，手术创伤也减少。 n完全腹腔镜下微创保胆手术，手术适应范 围宽，即使位置较高的胆囊也可实行胆囊 保胆手术，创伤最小，但技术要求高，费 用也高。 我们推荐：腹腔镜辅助保胆 n1）全面观察腹腔脏器，避免漏诊。 n2）了解胆囊的病变程度以决定是否保胆。 n3）确定引导腹壁距胆囊底的最近点，减少 操作的盲目性，尤其是肝内胆囊。 n4）松解胆囊与网膜和肠管粘连者，恢复胆囊 的收缩功能。 n5）减少小切口提拉胆囊时撕裂粘连组织的出 血及损伤。 n6）腹腔镜直视观察还纳后胆囊底缝合创面。 n7）观察腹腔有无冲洗液及胆汁残留予以吸除 。 n8）及时根据术中情况：胆囊功能不正常、 胆囊管不通畅、胆囊床撕裂等而终止保胆 ，改行腹腔镜胆囊切除术。 手术步骤 开腹腹腔镜微创保胆手术 n1)术前经B超定位；2）常规消毒皮肤，3）在胆囊底 体表投影位置，切开皮肤34cm，依次切开皮下组 织钝性分离直肌进腹； 腹腔镜辅助微创保胆手术 n1）常规消毒皮肤、建立气腹；2）经脐穿刺放入管鞘 插入腹腔镜观察；3）腹腔镜定位胆囊底，置入戳卡 ，牵出胆囊。 手术步骤（胆囊结石） 4）在胆囊底部切开胆囊； n5）洗净胆汁后进入胆道镜仔细检查，确认结石后， 用取石网将结石取净； n6）仔细探查胆囊管，将胆囊管内结石取净； n7）观察胆囊开口处有胆汁涌入； n8）必要时行术中胆囊造影证实胆囊管是否通畅、有 否结石； 手术步骤（胆囊息肉） 4）在胆囊底部切开胆囊； n5) 吸净胆汁后插入胆道镜，仔细观察，确认病变； n6）使用活检钳在息肉根部将息肉完整切除，将切除 息肉之创面止血； n7）观察胆囊开口处有胆汁涌入； n8）病理证实为良性病变后，用可吸收缝合线将胆囊 切口连续全层缝合及浆肌层包埋； 术后处理 n1、手术后12小时可饮水，术后24小时可进 清淡流食; n2、手术后48小时可进清淡半流食； n3、手术后一周恢复正常饮食； n4、胆囊结石手术后2周开始服用熊去氧胆酸 300mg/日6个月； n5、手术后每年复查B超一次。 术中胆囊管通畅指征 n胆汁自胆囊管涌入，胆汁清亮无渣。 n如不能确定是否有结石入胆总管，需术中经胆 囊管行胆总管造影。 n正常胆汁一般为清亮的黄色液体，如果从胆囊 管内流出的胆汁混浊，含有胆泥，则为异常胆 汁，应该考虑结石残留的可能。 治疗关键术中严格取净结石 n结石复发与结石残留有一定的关系，过去 没有结石取净标准，认为钳子夹不到、超 声波查不到、造影看不见就叫取净了。这 并不确切，因为一些小的结石包括粘膜下 结石和壁间结石，用胆囊造影及超声检查 方法是观察不到的。 治疗关键术中严格取净结石 n胆囊结石取净的标准：用胆道镜进入胆囊 仔细观察从胆囊颈Hartmann袋到胆囊底 ，从胆囊腔到胆囊粘膜，每个部分每个角 落都要反复检查，直到看不到任何胆沙或 胆石碎片。如果结石没取净，这些小结石 又成为新结石形成的核心，结石最终又会 复发。 技术难点 n主要在于胆囊底的切开与封闭，这方面的 要求较高，如不熟练，易导致术中出血、 术后胆漏等并发症。 n内镜取石需有一定的熟练过程。 保胆取石术后胆石复发情况 n为了探讨保胆取石术后胆石复发情况，由 学者联合了14家医院，设计和开展了“内镜 微创保胆取石