肺栓塞 程立新pptppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 肺栓塞早期识别和治疗 进 展 德州市人民医院 程立新 肺栓塞( pulmonary embolism,PE)的概念 nPE:各种栓子堵塞肺动系统，包括肺血栓栓塞症 （ PTE ）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等 。 nPTE:静脉系统或右心来的血栓堵塞肺动脉系统及 其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍（=PE）, 急性发病并广泛阻塞肺动脉时致急性肺心病。 n肺梗死（PI）: PE后肺组织缺血坏死。因多重血 供，PI6分 肺栓塞可能性为78% 40mmHg达15分钟以上， 除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现右心室功能不全心肌损伤 （休克或低血压） 高危+ a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (0.5 室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向 运动 下腔静脉搏动消失 右室室壁运动异常 肺栓塞的超声心动图诊断肺栓塞的超声心动图诊断 肺栓塞的超声心动图诊断肺栓塞的超声心动图诊断 肺栓塞的超声心动图诊断肺栓塞的超声心动图诊断 肺栓塞的超声心动图诊断肺栓塞的超声心动图诊断 n超声心动图诊断肺栓塞的适应症： 怀疑肺栓塞的病人 不明原因的晕厥病人 血流动力学不稳定的病人 急性胸痛或呼吸困难，不能除外肺 栓 塞的病人 肺栓塞的超声心动图诊断肺栓塞的超声心动图诊断 n超声心动图在肺栓塞诊断中的作用和意 义： 协助诊断肺栓塞 评价肺栓塞的血流动力学变化 对肺栓塞进行初步的危险分层 评价肺栓塞治疗的疗效 肺栓塞的超声心动图诊断肺栓塞的超声心动图诊断 （四）D二聚体（D-dimer）检查 n交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可 溶性降解产物，血栓栓塞性疾病时血栓纤 维蛋白溶解使其升高 n酶联免疫吸附法可靠，180mmHg，Dp110mmHg）。 相对禁忌证： 7）近期心肺复苏 8）血小板抗凝血作用， 出血副作用小 抗凝治疗主要应用于： 不具肺栓塞溶栓指征者，单 独抗凝治疗。 非大面积PE。 肺栓塞溶栓后 。 抗凝治疗的禁忌证包括： 血小板减少、活动出血、凝血 功能障碍、严重未控制高血压、 近期手术者等。 但对确诊肺栓塞的病人多是相 对禁忌证。 溶栓治疗后肝素的应用及剂量 ： n 对于大面积肺栓塞溶栓后应静 脉应用普通肝素。 n 剂量：负荷量5,000-10,000U静脉 注射，然后1000U/h iv 或15- 20U/kg.h持续静点。用710天。 （欧洲心脏病学会） 给药速度根据体重调整，目标 APTT是对照值的1.52.5倍，相 当于抗Xa因子活性0.3-0.6U范围 。静脉使用普通肝素后46小时 测第一次APTT。 APTT肝素剂量 在无低血压、休克和右心功能不全 的肺栓塞病人可用低分子肝素（ LMWH）代替普通肝素，但大块 肺栓塞不能替代，因为在低分子肝 素治疗肺栓塞的试验中未包括这些 病人。 几种特殊PE的抗凝治疗： 术后病人： 大手术后1224小时内不能 使用肝素。如果手术部位仍有出 血，治疗应进一步延迟。 妊娠病人： 妊娠可以使用肝素，它不通 过胎盘，对胎儿无危险。但妊娠 时常发生肝素抵抗，此时应加大 肝素剂量，根据APTT或抗Xa因 子活性调整剂量。 癌症病人： 癌症病人V T E复发率增加，需要长 期(2年)抗凝治疗。有人认为对肿瘤病 人VTE的二级预防，肝素较口服抗凝剂 更有效。长期低分子肝素治疗适于转移 性肿瘤病人，因为单独应用口服抗凝剂 不能预防VTE复发。 口服抗凝剂华法林 口服抗凝剂目前常用华法林钠。 应与肝素重迭3天。在肝素治疗 的第一或第二天开始口服抗凝剂 。起始剂量为每天华法林23mg ，根据国际标准化比率（INR） 调整剂量，使之在23之间。 口服抗凝剂的应用： 负荷剂量并不比维持剂量能更快的 使INR达到目标（2.03.0)，反而有 害，因为与其它抗凝因子（、 、）相比，蛋白C和S半衰期 更短，可引起暂时性高凝状态。因 此，华法林必须与肝素合并应用4-5 天，至INR达治疗水平至少2天。 抗凝治疗的监测 INR达治疗水平前，每天应监测 INR，治疗头2周每周监测2次， 其后根据INR达稳定的情况每周 一次或更少。长期治疗者，每4 周监测一次。有效治疗应使INR 达2.03.0。 抗凝时程 对于存在暂时性危险因素复发率低 的病人，36个月治疗是合适的。 对于第一次发作后无预知的危险因 素的病人，应进行6个月的长期抗凝治 疗。 对于恶性肿瘤或复发静脉血栓栓塞 应进行无限期抗凝治疗(2年)。 抗凝治疗的副作用及处理： 口服抗凝剂最常见并发症是 出血，其危险同抗凝强度有 关。有证据表明INR大于3.0时 出血更常见。 对出血并发症的处理，如果临床 需要，可停药，口服或注射维生 素K（1mg2mg）拮抗。如果病 人严重出血，应静脉注射维生素 K和新鲜血浆或凝血酶原复合物 。 口服抗凝剂最重要的非出血 性副作用是皮肤坏死，发生 于治疗第一周，这种并发症 与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤 有关。 妊娠时的抗凝治疗： 妊娠时，口服抗凝剂能通过胎盘，在前三个 月可引起流产和胚胎病。因此，妊娠头三 个月和分娩前6周口服抗凝剂应改为肝素治 疗，可选用皮下肝素或LMWH作为长期治 疗。产后哺乳者可用口服抗凝剂，因为既 使应用华法林，在乳汁中未发现药物成分 。 总结呼吸循环支持 多巴酚丁胺及多巴胺可用于心脏指数低 及血压正常的肺栓塞病人。 血管加压药物可用于低血压的肺栓塞病 人。 氧气治疗对低氧血症的肺栓塞病人有益 。 总结溶栓治疗 溶栓治疗的适应证是大块肺栓塞合并休克 和/或低血压者。 溶栓治疗的大部分禁忌证对大块肺栓塞病 人是相对的。 溶栓要以客观具有诊断意义的检查为基础 。 有关次大块肺栓塞（右室运动减弱）病人 溶栓治疗仍有争议。 溶栓治疗不适合于没有右室负荷过重的病 人。 总结抗凝治疗 PE病人应根据公斤体重应用静脉肝素，使 APTT保持在正常的1.52.5倍（抗Xa因子活性 0.30.6IU）。 LMWH可用于有症状的非大块PE。 口服抗凝剂应于肝素应用头3天开始应用并与 肝素合用至少4-5天，至INR达治疗水平（2.0 3.0）2天后停用肝素。 初发PE，如果有可逆危险因子应至少抗凝3个 月，特发性VTE至少抗凝6个月。 在复发性VTE或危险因子（例如肿瘤）持续存 在的病人应长期应用口服抗凝剂。 五、恢复期肺动脉高压的处理 n肺栓塞后部分病人留有肺动脉高压，未及时治疗 的慢性病人出现慢性血栓栓塞性肺动脉高压 n前列腺素 依前列醇（1992年上市)、前列地尔和 凯时(前列腺素E1）临床早用过，疗效不太满意。 n伊洛前列素（万他维，iloprost) 近日在中国上市 。内源性前列环素稳定类似物，在肺部有选择性 沉积作用。Olschewski报告203例pht患者吸入 4gX6次/天，治疗后6分钟步行距离、心功能、 马勒呼吸困难指数、生存期均好于对照组。 恢复期肺动脉高压的处理 n万艾可 n波生坦（bosentan) 非选择性ET受体拮抗剂 ,1999年上市，欧美认为是级心功能 pht的一线药，显著改善肺血管重构，改善 预后。PE致急性缺血、血管活性物质 Ang NE*释放使ET释放，收缩血管，促 进细胞增值和纤维化，PAP和重构。62.5 bid4W，125bid12W。症状改善 n肺动脉血栓内膜剥脱术+华法林 六. 肺动脉血栓摘除术 n（1） 大面积PTE， 肺动脉主干或严重次 全阻塞，不合并固定肺动脉高压者 n（2）有溶栓禁忌症 n（3）经溶栓和其它积极内科无效 适应症： 七、经静脉导管碎解和抽吸血栓 适应症： n肺动脉干或主要分支大面积P