肺栓塞的诊断及防治孙英贤ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 肺栓塞的诊断及防治肺栓塞的诊断及防治 孙英贤孙英贤 Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism 肺栓塞 （Pulmonary Embolism，PE）： 各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综 合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综 合征、羊水栓塞、空气栓塞等 肺梗塞（Pulmonary Infarction）： 肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流 受阻或中断而发生的坏死 约1015的肺栓塞病例发生肺梗塞（肺的 双重血供）。肺栓塞的病理和临床改变取决于 肺血循环的状态和栓子的大小 定 义（Definition） 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *3 定 义（Definition） 血栓栓塞：82.2% 脂肪栓塞：3.3% 羊水栓塞：1.1% 肿瘤栓塞：13.3 栓塞的来源和分布 v最常见来源于髂静脉和股静脉及盆腔静脉 v血栓栓塞起源于上肢静脉或右心房、右心室者较 少见 v血栓一旦进入静脉循环，约65%可分布于两肺， 20%分布于右肺，10%分布于左肺 v双肺下叶受累的机会为上叶的4倍 栓塞的来源和分布 栓塞的来源和分布 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *8 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *9 手术/缺少活动/创伤 年龄大 口服避孕药/妊娠/产后 癌症（有时为隐 性腺癌）和癌症化疗 中风/脊髓损伤 中心静脉导管留置 促使静脉血栓形成的获得性因素 病因（Etiology） w PE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和 高血压； w 美国因静脉血栓（PE及深静脉血栓）住院人 数650 000年，死亡人数 100 000人年， 其死亡率占全死亡原因的第三位； w 不经治疗的PE死亡率20%30，诊断明确 并经过治疗者死亡率降至28。 临床流行病学（Epidemiology） 静脉血栓栓塞的风险分布 w美国450 - 600，000 发作/年 Stein et al: Stein et al: Regional Differences in Rates of Regional Differences in Rates of Diagnosis and Mortality of Pulmonary Diagnosis and Mortality of Pulmonary ThromboembolismThromboembolism; AJC 2004;93:1194-1197; AJC 2004;93:1194-1197 临床流行病学（Epidemiology） 静脉血栓栓塞：危险度的人口统计学分析 法国法国BrestBrest地区地区 英国英国OlmstedOlmsted地区地区 美国医院调查美国医院调查 （20042004） 美国黑人，白人 总体总体静脉血栓栓塞的发病率 1.22 1.83/1000 DVT 0.48 1.24 PE 0.34 0.69 美国医院调查（美国医院调查（20042004） AJC AJC 2004;93:1194-11972004;93:1194-1197 亚洲人，亚洲人， PIsPIs 香港香港 20042004 0.23/10000.23/1000 DVT 0.17 - 0.20DVT 0.17 - 0.20 PE 0.039 0.05PE 0.039 0.05 临床流行病学（Epidemiology） 绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据 国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达 6779。 漏诊的原因主要是： w医生对该病认识不足 w缺乏必要的诊断手段 临床流行病学（Epidemiology） w未处理者死亡率30% （vs 2-8%） w占院内急诊死亡的10 -15% w每年死亡100 - 200，000人（US） w未诊断者 50% w1.5mm 转换带移至V5 、aVF导联呈Qs波，但无Qs波 QRS轴90或不确定 肢导联低电压 、aVF、T波倒置或V1-V4导联 T波倒 置 物理检查 胸部X线平片 w可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加 ； w 栓塞部位肺血减少（Westermark征）； w未受累部呈现纹理相应增多（即肺血分布不匀）； w 肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影，形状不一，常累 及肋膈角，患侧膈肌抬高及胸腔积液（少量中量） ； wX线胸片也可“完全正常”。 物理检查（Physical Examination） 动脉血气检查 wPE的筛选方法； w肺血管床堵塞1520时可出现低氧血症，发生率 约76，PaO2也可完全正常； w 93有低碳酸血症； w 8695有P（Aa）O2增大； w后二者正常可能有助于排除较大的PE。 实验室检查（Laboratory Examination） 超声心动图 w直接征象：直接看到血栓（超声见到血栓与预后不良 有关）。 w间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动 异常、RVLV比值增大（0.5），肺动脉扩张和三尖 瓣返流流速增快（33.5ms）。 w最近报道，右室局部室壁运动异常为急性PE的特异性 征象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同，急 性PE引起的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部 分。 物理检查（Physical Examination） 物理检查（Physical Examination） 通气灌注扫描 影像学检查（Radiology） 临床可能性 扫描分类80-10020-790-19总的可能性 例数 PE/PTS(%) 例数PE/PTS(%)例数 PE/PTS(%) 例数 PE/PTS(%) 高度可疑28/29(96)70/80(88)5/9(56)103/118(87) 中度可疑27/41(66)66/236(28)11/68(16)104/345(30) 低度可疑6/15(40)30/191(16)4/90(4)40/296(14) 接近正常/正 常 0/5(0)4/62(6)1/61(2)5/128(4) 总计61/90(68)170/569(30)21/228(9)252/887(28) PIOPED: 肺栓塞情况 通气灌注扫描 w正常扫描主要排除PE w敏感度41% w较CTA-CT血管造影应用少 影像学检查（Radiology） 通气灌注扫描 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *28 通气灌注扫描 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *29 （Etiology and MechanismEtiology and Mechanism） 通气灌注扫描 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *30 通气灌注扫描 w识别14 - 44%的VQ扫 描难以确定的PE w精确到肺段水平 w可以诊断其他胸内病 变；可以联合下肢静 脉CT造影 w更快，更便宜，创伤 更小，比肺动脉造影 更易普及。 CT血管造影 影像学检查（Radiology） CT血管造影 CT血管造影 w对周围性PE（亚肺段PE ）精确度稍差 n敏感度 71-84% w无需静脉内碘造影剂 w可以联合检查（下肢和盆腔MR静脉 造影） w空间分辨率低，时间长，昂贵，较CT 不易普及 MR血管造影 肺动脉造影 目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的 敏感性及特异性。 PE的肺动脉造影征象有： w（1）血管腔内充盈缺损 w（2）肺动脉截断现象 w（3）某一肺区域血流减少 wPE诊断的金标准 w缺点 n死亡率 2.0并且 稳定，中断肝素治疗（1A ） 肾功能正常 严重肾功能衰竭 LMWH优于UFH （2C） UFH优于LMWH（2C） 高度怀疑 诊断性检查 同时抗凝治疗 （1C） 大块肺栓塞 溶栓、介入、手术 治疗（Treatment） 导管抽吸或粉碎术 w大多数PE患者，不推荐 w适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情 严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者 肺动脉血栓切除术 w大多数PE患者，不推荐适用：某些不能接受溶栓治疗、 病情严重患者，或病情严重、没有充分时间进行静脉溶 栓治疗的患者 腔静脉阻断-腔静脉滤器 w适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分 抗凝治疗血栓再发者 治疗（Treatment） 介入治疗（Interventional Treatment） 肺栓塞长期治疗策略 可逆性PE首发 首次特发性PE 癌症患者PE 抗磷脂抗体阳性 或具有两个以上 血栓形成倾向 PE复发 抗凝血酶缺乏、蛋白 C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶 20210基因突变、同 型半胱胺酸血症或因 子VIII水平高 3个月 6个月 12个月 长期 *可能需要长期治疗 3个月 612个月长期* 36个月 12个月长期* 长期* 612个月 w缓解疼痛和增加氧供（非甾体抗炎药）： 可能比麻醉剂缓解胸膜炎痛更有效； w暂时性机械通气； w多巴酚丁胺：具有正性肌力和肺动脉扩张作用； w一般来说，不应要求使这些病人增加容量负荷，因为 心室间相互作用可导致左心排量进一步降低。 w对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭病人，吸入一氧化氮 可能逆转右向左分流，改善氧合作用。 辅助治疗 w无症状 （5%） n大约 50% 的 DVT 伴 PE的患者 无症状性 n70-90% 的术后伴 PE 的患者 无症状 n1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压的VTE病人无症状 无典型 （22%） n通常不典型，症状轻微 通常为呼吸困难 w肺梗塞症状 （65%） n咯血和/或胸膜炎性胸痛 w循环衰竭 （8%） 临床表现（Manifestation） 静脉血栓栓塞（VTE）及干预目标 近端深静脉血栓近端深静脉血栓 VTEVTE的危险因素的危险因素 远端深静脉血栓远端深静脉血栓 （ DVT DVT ） 肺动脉栓塞（肺动脉栓塞（PEPE） 死亡死亡 复发复发 栓塞后综合征栓塞后综合征 慢性血栓栓塞慢性血栓栓塞 性肺动脉高压性肺动脉高压 25%25% 50%50% 2 2年后年后3.8% 3.8% Pengo, NEJM 2004Pengo, NEJM 2004 6 6个月内个月内7%7% 1 1年内年内17%; 517%; 5年内年内28%28% Kearon Cl: Natural History of Venous Kearon Cl: Natural History of Venous Thromboembolism; Circulation 2003;107:I-22 - I-30Thromboembolism; Circulation 2003;107:I-22 - I-30 肺栓塞危险概率 DVTDVT的临床表现的临床表现/ /症状症状 其他诊断可能极小其他诊断可能极小 心率心率 100 bpm 100 bpm 在过去的在过去的4 4周有外科手术史周有外科手术史 或移植史或移植史 曾经患曾经患 VTE VTE 咯血咯血 肿瘤（根治疗法，肿瘤（根治疗法， 姑息疗法，姑息疗法， 或在过去的或在过去的6 6个月里治疗过）个月里治疗过） 3.03.0 3.03.0 1.51.5 1.51.5 1.51.5 1.01.0 1.01.0 6: 6: 高概率高概率 Wells PS et al:Wells PS et al: Thromb Haemost 83:416-20Thromb Haemost 83:416-20， 2000 2000 机械性预防 w分级加压弹力袜（GCS）：可减少72%的 非整形术后DVT； w间歇性充气压迫（IPC）：可防止静脉血 流停滞，从而预防静脉血栓形成，并似乎 增高全身血管内皮纤溶活性。 常规抗凝剂 w普通肝素 n间接凝血酶抑制剂 （需要抗凝血酶） n加速Xa 因子和凝血酶的抑制 1000X w双香豆素类 n减少维生素K 依赖性凝血因子， 如凝血酶 原 n“直接凝血酶抑制剂” 低分子量肝素 w通常与肝素一样有效 w与蛋白和内皮的结合性较弱 w可预计性高，半衰期更长 w出血更少 w每日剂量无须实验室监测 w分型 nEnoxaparin （Lovenox） Dalteparin （Fragmin） nArdeparin （Normiflo） Nadroparin （Fraxiparin） nTinzaparin （Innohep）Reviparin （Clivarine） X因子抑制剂 Fondaparinux Fondaparinux （ArixtraArixtra） n n 合成的肝素化多糖合成的肝素化多糖 n n 出血和出血和 HIT HIT的发生机率低的发生机率低 n n 与与DVTDVT中中LMWHLMWH等效等效 Buller: AIM 140:867;2004Buller: AIM 140:867;2004 n n 与与PEPE中普通肝素等效中普通肝素等效 Matisse Inv: NEJM Matisse Inv: NEJM 349:1695;2003349:1695;2003 n n FDA FDA 批准批准: : 用于膝，髋关节置换术后预防用于膝，髋关节置换术后预防DVTDVT 直接凝血酶抑制剂 w w 水蛭素（水蛭素（HirudinHirudin） 不依赖抗凝血酶不依赖抗凝血酶 n n 适用于适用于HIT HIT （heparin-induced thrombocytopeniaheparin-induced thrombocytopenia ）患者）患者 w w Ximelagatran Ximelagatran （ExantaExanta） n n 口服，起效快口服，起效快 n n 在在DVTDVT中与低分子肝素和华法令联用的效果等同中与低分子肝素和华法令联用的效果等同 JACC 2000;36:1336 JACC 2000;36:1336 （THRIVETHRIVE） n n 在在6 6个月的华法令治疗后应用个月的华法令治疗后应用1818个月可以减少个月可以减少VTEVTE 的复发的复发 NEJM 349;1713 NEJM 349;1713，2003 2003 （THRIVE IIITHRIVE III） n n 肝毒性肝毒性 （4-10%4-10%） 药物性预防 w w 术后患者术后患者 n n Fondaparinux Fondaparinux （orthoortho） LMWH LMWH 小剂量普通肝素小剂量普通肝素 （ UFH UFH） w w 内科患者内科患者 （急性发病或长期住院）（急性发病或长期住院） n n LMWH LMWH 减少减少 14 14、 21 21 和和110 110 天时的天时的 DVT DVT 或或PEPE风险风险 Sa