acos合成版课件

ACOS的诊断和治疗 ACOS临床表型 COPD肺气肿伴或不伴可逆或 部分可逆气流阻塞 有或无过敏性症状或Dlco下 降 过敏性疾病同哮喘 存在不完全可逆性气流阻塞或 AHR 伴/或不伴肺气肿或Dlco下降 ZekiAA,Schivo M,Chan A et al.2011 ACOS两种临床表型 成人重叠综合征的发病率 不完全可逆性气流阻塞 相应的临床症状或体征 ACOS的特点 PapalwannouA et al.J Thorac Dia.2014:S146 同时具有哮喘与COPD临床特点 后果：急性加重的次数明显增加 生活质量更差 ACOS 肺功能下降速度明显增快 医疗费用大幅增加 发生率：15-55% 医生诊断的哮喘和COPD：15-20% 建议：称为ACOS 内容：定义、临床特点、症状不完全 等同于哮喘和COPD 文件中有较简单 的入径指导初始治疗 问题：该类患者存在较多的临床表型 识别：临床、病理生理、基因 ACOS ACOS Menezes: PLATINO研究人群 ACOS急性加重：与COPD比，PR2.11， .频繁加重 诱发因素:主要是病毒或细菌气道感染 加速肺功能丢失 对患者QOL影响大 ACOS的特点 ACOS的一些机制 哮喘:随访21-33年, 16%出现不完全气流阻塞 小气道更加明显 肺功能下降 机制:气道重 粘膜水肿 炎症 黏液高分泌 黏液栓形成 气道平滑肌肥大和增生 HRCT-管壁增厚 白三烯:早期哮喘和贯穿疾病始终的重要介质 白三烯 其他炎症介质 没有炎症 哮喘 炎症 可治疗、可预防疾病 特点：持续气流受限，呈进行性加重 气道和肺组织对毒性颗粒或气体呈明显慢性炎症反 应 急性加重和共患疾病加重COPD炎症程度 COPD特点 急性加重对疾病进程的影响 吸烟和生物燃料含活性氧、毒素和颗粒物质 病毒和细菌感染 FEV1% 症状和体征 特点 支持哮喘 支持COPD 起病年龄 20岁前 40岁后 哮喘与COPD的特点 特点 支持哮喘 支持COPD 哮喘与COPD的特点 呼吸症状 症状变化快：数分钟、小 时、天 症状恶化：夜间或凌晨 症状激发：运动、情绪、 过敏原暴露 尽管治疗，症状持续存在 症状时好时坏，每天均有症状 和 活动后呼吸困难 出现呼吸困难前，有慢性咳嗽 和 咳嗽，与激发因素无关 特点 支持哮喘 支持COPD 哮喘与COPD的特点 肺功能 气流受限可变性 持续气流受限（BD后 FEV1/FVC0.7） 稳定期肺功能肺功能正常 医生曾诊断哮喘 哮喘家族史 其他过敏性状况 肺功能异常 医生曾诊断为COPD、 慢支炎或肺气肿 严重暴露危险因素 特点 支持哮喘 支持COPD 哮喘与COPD的特点 病程 症状可无恶化 症状变化随季节、年而变 症状可自发缓解 或BD或ICS治疗数周反应迅速 症状进行性加重（年） RABD缓解效果受限 胸片正常严重过度充气 持续气流受限 同时存在哮喘和COPD许多特点 临床具有哮喘和COPD共同点 ACOS特点 特点 哮喘 COPD ACOS ACOS常见特点比较 病程 常自发或治疗后改善 也可引起固定的气流 限制 尽管治疗后 仍然缓慢进展 治疗后症状部分但 显著改善 进展持续 治疗需要更高级别 特点 哮喘 COPD ACOS ACOS常见特点比较 发病年龄 常见儿童，可在任何 年龄 40岁 常=40岁，但可 在儿童或青年出 现症状 呼吸症状 特点 变化大（每天或更长 时间） 常限制活动 激发因素：运动、情 绪或过敏原暴露 常慢性持续症状 特别是活动期 有时好，有时坏 持续存在活动后 呼吸困难 症状变化显著 ACOS的年龄介于哮喘与COPD之间 岁 岁 岁 ACOS患者年龄分布 ACOS多见年龄大的人群 年龄大的哮喘患者有更多的固定气流阻塞 这类哮喘类似COPD 年龄增加AHR出现（老年3倍） 年龄有可能参与ACOS表现 ACOS与年龄关系 特点 哮喘 COPD ACOS ACOS常见特点比较 既往史或 家族史 许多患者有过敏 儿童时有哮喘 /或哮喘家族史 既往暴露毒性颗粒 和气体（主要烟草 和生物燃料） 常有医生诊断为哮 喘史（现在或既往） 过敏史 哮喘家族史 /或毒性物质暴露史 特点 哮喘 COPD ACOS ACOS常见特点比较 急性 加重 常发生 治疗后风险 显著下降 治疗后可减少急性加重 共患疾病进一步加重 比COPD更为常见 治疗后可减少 共患疾病进一步加重 特点 哮喘 COPD ACOS ACOS常见特点比较 肺功能 目前/或既往不 同程度的气流受 限如 BD可逆性； AHR 治疗后FEV1改善 但PD后 FEV1/FVC0.7持续 存在 气流受限不完 全可逆 目前或既往常 存在变化 稳定期 肺功能 正常持续气流受限持续气流受限 影像的作用 哮喘与COPD鉴别 哮喘 COPD HRCT 正常 可伴有气体陷闭 管壁可增厚 气体陷闭 肺气肿征象 管壁增厚 肺动脉高压 炎症标记物的作用 哮喘与COPD鉴别 哮喘 COPD 过敏（特异性IgE/ 或皮肤点刺试验） FENO 血Eos 痰炎症细胞分析 哮喘阳性几率大 诊断非必需 非吸烟者高水平（50ppb) 符合嗜酸性气道炎症 支持哮喘诊断 在广泛人群中鉴别诊断价值不清 符合背景发病率 不能排除COPD 常正常 正在吸烟者低 急性加重可存在 特点 哮喘 COPD ACOS ACOS常见特点比较 胸部X线正常 严重过度充气 COPD其他表现 类似COPD 典型的气道 炎症 Eos/或Neu 痰中中性粒 气道淋巴细胞 可有全身炎症 痰Eos/或Neu Iwamoto 4种生物标记物 SP- A: 肺泡细胞 sRAGE:肺泡细胞 MPO:中性粒细胞 NGAL:中性粒和呼吸道上皮细胞 ACOS的生物标记物 ACOS：只有痰NGAL显显著升高 STEP1 诊断慢性气道疾病 症状提示慢性气道疾病 收集症状判断慢性气流受限疾病 Yes 进行STEP2 No 考虑其他疾病 识别患者的危险因素 慢性气道疾病的可能性大 排除其他呼吸道症状的可能的原因 患者是否存在慢性气道疾病？ 基于： 病史 体检 其他检查 阻塞性气道疾病的分布 慢性或反复咳嗽、咳痰、呼吸困难或喘息 或反复急性下呼吸道感染 既往医生诊断哮喘或COPD 以前用过吸入药物治疗 既往吸烟和/或其他物质 环境危害暴露如职业或室内空气污染 临床病史 可以正常 过度充气 慢性肺疾病特点 呼吸功能不全特点 听诊异常：喘息/或啰音 体格检查 尤其早期阶段可以 过度充气 气道管壁增厚 气体陷闭 透亮度增加 肺大泡 肺气肿特点 影像学检查 识别其他诊断: 支气管扩张 肺部感染如结核 间质性肺疾病 或心力衰竭 STEP2 成人症状诊断 收集疾病的特点 比较各自的支持点 发病年龄 症状方式 肺功能 稳定期肺功能 既往史 或家族史 病程变化 胸片 诊诊断哮喘哮喘一些 特点 两者兼之COPD 一些特点 COPD 确诊哮喘哮喘可能ACOS 可能 COPD 可能 COPD 诊诊断哮喘哮喘一些 特点 两者兼之COPD 一些特点 COPD 确诊哮喘哮喘可能ACOS 可能 COPD 可能 COPD BD 支气管舒张剂 诊诊断哮喘哮喘一些 特点 两者兼之COPD 一些特点 COPD 确诊哮喘哮喘可能ACOS 可能 COPD 可能 COPD STEP4 初始治疗 哮喘药物 非LABA 单药治疗 COPD 药物 哮喘药物 非LABA 单药治疗 ICS和 非LABA 单药治疗 COPD 药物 STEP5 如存在这些 因素需特殊 检查或识别 尽管治疗仍然症状/或急性加重持续存在 诊断未明如怀疑肺动脉高压、心血管病和其他呼吸症状原因 症状或体征不典型怀疑哮喘或COPD如咯血、体重减轻、 夜间出汗、发热、支气管扩张征、或其他结构性肺病等 哮喘或COPD特征少 存在共患疾病 参考GINA和GOLD的策略 肺功能参数哮喘COPDACOS BD前后 FEV1/FVC正常 符合不符合不符合 除非有慢性气流 受限的证据 BD后 FEV1/FVC0.7 显示气流受限但 自发或治疗后改 善 GOLD诊断 需要 常存在 ACOS与哮喘和COPD肺功能测定 肺功能参数哮喘COPDACOS FEV1大于等于 80% 预计值 符合 （哮喘控制好 或间歇期） 符合GOLD中度 气流受限分级 如BD后 FEV1/FVC0.7 （A或B类） 符合中度ACOS 诊断 FEV180% 预计值 符合诊断 哮喘加重的 危险因素 气流受限严重度 的 指标和未来事件 的 风险（如病死率 和 COPD急性加重 ） 气流受限严重度 的 指标和未来时间 的 风险（如病死率 和COPD急性加 重） ACOS与哮喘和COPD肺功能测定 肺功能参数哮喘COPDACOS BD后FEV1增加 12%和200ml (可逆性气流受限 ） 哮喘常存在 但哮喘良好控制 或使用控制剂时 可不出现 常见特别是当 FEV1低时， 但需要考虑 ACOS 常见特别是当 FEV1低时， 但需要考虑 ACOS BD后FEV1增加 12%和400ml (显著可逆性气流 受限） 哮喘高度可能性COPD少见 考虑ACOS 符合ACOS的诊 断 ACOS与哮喘和COPD肺功能测定 BHR：对各种刺激放大反应 对支气管舒张剂反应：好 机制：气道痉挛、炎症等 ACOS：哮喘+COPD，存在BHR ACOS与BHR 刺激：宠物、花粉、蟑螂、真菌 尘、刺激味、冷空气、污染、吸烟 化学气体、运动、愤怒、应激等 BHR测定禁忌症： 严重气道阻塞 替代：舒张试验 哮喘：几乎均有BHR COPD：有报道近2/3存在 ACOS与BHR ACOS：激发试验选择刺激物 组胺、甘露醇、腺苷、高渗盐水 不直接引起支气管平滑肌收缩 BHR非特异性诊断 一般人群：年龄、吸烟升高 10-20%存在BHR ACOS与BHR Soler-Cataluna ACOS诊断 ACOS的诊断-标准不一 主要标准： 支气管舒张剂试验阳性： FEV115%或400ml 痰：嗜酸粒细胞升高 哮喘史 次要标准 总IgE升高 过敏史 FEV112%或200ml需2次 问题：特异性或敏感性？ COPD痰EOS升高 COPD存在AHR ACOS的诊断-标准不一 Louie主要标准： 内科医师诊断哮喘或COPD 过敏史;如枯草热 总IgE升高 年龄40岁 吸烟10包年 舒张剂后FEV180%和FEV1/FVC70% 次要标准 吸入沙丁胺醇后：FEV1增加15%或200ml 混合型COPD的诊断 哮喘+吸烟=COPD 激素治疗反应差 气道Eos炎症水平低 气道中性粒细胞明显增高 变应 性鼻炎常见 AHR 喘息 IgE升高 哮喘病史及 或过敏史 混合型COPD的诊断 气道分泌物/或 外周血Eos升高 对吸入过敏原 针刺反应阳性 40岁前有哮喘 痰/外周血Eos 支气管舒张实验 呈可逆性气流阻塞 COPD-哮喘表型特点 诊断 ICS + 长效支气管扩张剂 重复性差 要求FEV1400ml变化 至少2次扩张试验 阳性 治疗 缺点及对策 病史 -年龄 -曾诊断为哮喘 或COPD -哮喘家族史 -过敏史 -吸烟等 ACOS的诊断 肺功能 -不完全可逆气流阻塞 -稳定期持续气流受限 -AHR（部分） -Dlco下降 实验室检查 -IgE -FENO -过敏原测定 -EOS 宫腔或早 期生命受 到影响 COPD肺 气肿 阻塞性气道疾病 ACOS(新的临床表 型或基因表型） 除COPD或哮喘有无其 他特殊治疗 哮喘 危险因素 性别 年龄 BMI 感染（鼻病毒、流感、 支原体、衣原体） AHR 吸烟 过敏 急性加重 污染/环境毒物 现有的治疗 ICS，LABA,LAMA 激素、LTRA 奥马珠单抗 5-LO抑制剂 肥大细胞稳定剂 茶碱 支气管热成型术 现有的治疗 ICS+LABA、LAMA 激素、茶碱 养疗 肺康复 LVRS 烟草暴露 感染 基因敏感性 肺发育不全 出生低体重 营养缺乏 ACOS治疗 问题：多见老人，药物副作用 关注 意识功能障碍对药物依