常见心律失常及其处理课件

常见心律失常及其处理 解放军总医院心内科 心脏的传导系统心脏的传导系统 心脏激动的正常传导顺序及心电图表现 室上性心动过速 阵发性室上性心动过速,简称室上速，广义的室上速 包括房颤，房扑，房速等一大类心动过速，临床上 通常所说的室上速主要指房室结折返及旁路折返引 起的室上速。大多数室上速患者不伴有器质性心脏 病，临床常见类型为房室结双径路AVNRTAVNRT ，房室旁 路（包括显性及隐匿性预激）AVRT 折返引起的室上 性心动过速，约占所有室上速的90%。 uu房室结折返型心动过速约占室上性心动过速的房室结折返型心动过速约占室上性心动过速的40% 40% uuAVNRTAVNRT发病率随年龄增长而逐渐增加并成为青年发病率随年龄增长而逐渐增加并成为青年 人室上速的主要类型人室上速的主要类型 uuAVNRTAVNRT仅占所有儿童室上速的仅占所有儿童室上速的13-16%13-16% AVNRTAVNRT的临床特点的临床特点 AVNRTAVNRT的发病机制 预激综合征（综合征） 预激综合征（综合征） 心电图显示P-R间期缩短，QRS波起始部有波 AVRT的临床特点 此类心律失常约占室上速的50-60%，大约20-30% 预激综合征患者可能合并有心房纤颤。 WPW综合 征的人群发病率为0.1-3，男性患者约占总发病 人数的60-70% AVRT的发病机制 多数AVRT旁路仅能逆传 少数情况下旁路前传，形成宽心动过速 预激合并房颤 患者心电图显示B型预激综合征 心电图示预激伴房颤 房颤演变为室颤 发作性心慌，呈突发突止，脉律快而规整 咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按压眼球可使其终 止 发作时血流动力学稳定，但发作时间过长可有 头晕，胸闷，低血压 症状的轻重取决于心室率的快慢以及持续时间 的长短，也与心脏原发病的严重程度有关。 室上速的临床表现室上速的临床表现 室上速的非药物转复 刺激迷走神经 Valsva动作 刺激咽部 按压眼球 按压颈动脉窦 室上速的药物转复 常用药物 异搏定 西地兰 心律平 胺碘酮 异搏定5mg+5%葡萄糖10-20ml中缓慢静脉注射， 心动过速终止即停止用药。如无效10分钟后重复 上述剂量。预激合并房颤时禁用该药。 乙胺碘呋酮（可达龙）150mg+5%葡萄糖20ml在10 分钟内注射完。 心律平70mg稀释于5%葡萄糖40ml中缓慢静脉注射 。 西地兰0.4mg+5%葡萄糖20ml在10分钟内推完。预 激合并房颤时禁用该药。 药物的用法及用量 Energy Lesion (Scar) 3 3 室上速的射频消融治疗 射频消融造成深约1-2mm的凝固性坏死 心房扑动的发病机制 AF的心电图特征 各导联P波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速 连续性锯齿样扑动波（F波），频率250-350次/分。 心房纤颤的发病机制 Af的心电图特征 各导联P波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波 （f波），频率达350-600次/分，心室率绝对不齐。 Ashman现象 房扑与房颤的临床表现 房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。房 扑时多为快而规则的心室率。如果传导比例不恒定， 也有心律不齐 患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时 明显。当心室率较快时，在一些严重心脏病如扩张性 心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急 性左心衰及肺水肿。 当预激综合征合并房扑房颤时，由于心室率过快，可 出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。 房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引起动脉系 统栓塞。 房扑与房颤的基础病因 风心病 心肌病 甲亢 肺心病 心力衰竭 特发性 房扑与房颤 房扑与房颤的治疗 房扑与房颤 直流电转复 预防血栓 药物转复 控制心室率 控制心室率 西地兰 异搏定 倍他乐克 胺碘酮 药物转复 心律平 胺碘酮 奎尼丁 索他洛尔 直流电转复 适应征 房颤1年 合并病窦 心房显著扩大 合并心力衰竭 直流电转复 复律前准备 纠正酸中毒 纠正低血钾 口服洋地黄 取出口腔内异物 华法令抗凝 直流电转复 放电能量的选择 房扑：50-100焦耳 房颤：100-150焦耳 电极板上均匀涂上导电糊或以生理盐水纱布包裹，分 别放在心尖部和右胸骨第二肋间，并贴紧胸壁。安装 永久起搏器者，电极应避免与起搏器太近，禁止放在 起搏器上 电除颤应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致 室颤（下图） 房颤的抗凝治疗 房颤48小时需给予抗凝治疗 年龄大于65岁，高血压，女性，糖尿病，左心 衰，风心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史， 是房颤发生脑中风的重要危险因素，需采用华 法令抗凝,要求INR（国际标准化比值）达到2.0- 3.0 年龄小于65岁,无上述危险因素,可采用阿司匹林 房性早搏及房速 房早及房速的发病机制 青少年房早，房速的主要发病机理是异常自律性增高。大 部分自律性心肌存在于右心房或左房肺静脉肌袖，成年及 老年人多为心房肌组织的退行性变增加折返，触发活动导 致房早及房速的发生。 房早时的心电图特征 提前出现的异位P波，早搏后代偿间歇不完全。P-R0.12s 房速与房扑的心电图鉴别 ATAF 房速与房扑的鉴别点在于房速时P波之间的等电位线仍存在, 房扑等电位线消失 肺心病 风心病 房早 房速 甲亢 高血压 特发性 心力衰竭 房性心律失常的基础病因 房早及房速的临床表现 病人有心悸，心跳停顿感，听诊可闻及提前出现 的早搏，常有第一心音增强，并可闻及其后的代 偿间歇。 房速时可有胸闷，憋气，伴有冠心病及心衰的患 者可出现心绞痛及心衰症状加重。房室传导比例 有变化时，听诊心律不恒定。 房早及房速的治疗 不伴器质性心脏病或临床症状不明显时可不予治疗 有器质性心脏病时应积极治疗原发病 频发房早症状明显，或出现频繁发作的房速，房早诱 发的房扑房颤时可给予口服胺碘酮，索他洛尔，心律 平等药物，心功能较差及心脏扩大患者尽量避免使用 I类抗心律失常药物，利多卡因无效 部分房早诱发房颤的患者，可通过射频消融治愈 室性心律失常及其处理 室性心律失常的分类 （1）恶性室性心律失常：指有器质性心脏病， 持续性室速或室颤。 （2）潜在性的恶性室性心律失常：指伴有器质 性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。 （3）良性室性心律失常：指无器质性心脏病， 其心律失常为室早或短阵室速。 室性早搏的心电图特征 提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无相关的P波， ST-T呈继发性改变，其后有完全的代偿间歇。 R ON T 室早 室早发生于前一QRS-T波群的T波的波峰或附近， 此时正处于心室的易损期，易诱发室速，室颤 室性心律失常 室性心律失常的发生机制 自律性增高 折返激动触发活动 室性早搏的临床表现 症状：患者可有心悸，咽部胀满感等不适。如伴 有冠心病或左心功能不全，频发的室早有可能引 起心绞痛或加重心衰。 体征：心脏听诊发现节律不齐，早搏时第一心音 明显增强，脉搏减弱，其后有代偿间歇，患者自 觉有漏跳现象。 室性早搏的治疗原则 良性室早 无症状 有症状 观察 抗心律失常药物 潜在恶性室早 积极治疗原发病 抗心律失常药物 针对室早的抗心律失常药物 无基础心脏病患者可采用心律平,慢心律,胺碘酮, 乙吗噻嗪 对心肌梗塞后或扩张性心肌病导致的心功能不全 所伴发的室早宜给予小剂量受体阻滞剂或类 抗心律失常药如胺碘酮，不宜选用类抗心律失 常药 应紧急处理的室早 该类室早有可能演变为室速，室颤等致命性心律失常 急性冠脉综合征时出现的室早，尤其是频发，多源，短联 律间期，成对成串的早搏 心肺复苏后出现的室早，正处于室速频繁发作期的室早， 处于心功能急剧恶化时的室早。 心动过缓，抗心律失常药物，低血钾导致QT延长时出现的 室早。 应首先改善心肌缺血，纠正心衰等原发因素，在此基础上 可恰当的使用抗心律失常药物。静脉注射利多卡因为首选 也可静脉注射胺碘酮。 室性心动过速 自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在100次/分以上 室速的基础病因 急性心梗 缺血性心肌病 室速 扩张性心肌病 长QT综合征 Brugada综合征 先天右室发育不良 心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路 室速的临床表现 患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力 。严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕 厥，频率极快的室速可发生Adams-stroke综合征 （阿-斯综合征） 室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室 率的快慢，发作持续时间，基础心脏病情况 尖端扭转性室速(TDP) QRS波形态振幅不断改变，约3-5次心搏扭转其波峰方 向。该型室速常发生于长Q-T综合征,有先天性和获得 性,后者见于服用奎尼丁或胺碘酮所致QT延长 尖端扭转性室速 图中C为窦性夺获，F为融合波 室速伴窦性夺获及融合波 Brugada综合征 V1 V1 心电图表现为右束支阻滞及V13导联的ST段上抬 室速的治疗 室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药 为利多卡因，首次注射剂量为1mg/kg,静脉维持量为2-4 mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）150 mg+生理盐水 20ml静脉注射。 如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同 步直流电转复。 获得性长QT导致间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速给予 静脉点滴异丙肾上腺速（1mg+500ml生理盐水）或给予安装 临时起搏器，快速起搏。伴血流动力学异常或晕厥者应首 选电转复。 对于特发性室速可通过射频消融治愈。有高猝死危险的室 速患者可安装ICD(埋藏式转复除颤器) 室速的监护要点 应立即给予心电图及血压监测，迅速建立静脉通道。注意患 者生命体征及血流动力学是否稳定，将除颤器，利多卡因， 胺碘酮，气管插管等急救设备在床旁备好。 仔细观察患者有无头晕，意识淡漠，意识丧失或抽搐等阿斯 综合征表现 静脉注射利多卡因，胺碘酮时密切注意心电监护上心率的显 示，因利多卡因可引起低血压，窦房，房室传导阻滞，中枢 性抑制，因此要注意患者神志，呼吸，血压的变化。如室速 终止应立即停止注射 如药物治疗无效且患者迅速出现血流动力学恶化，应立即给 与直流电转复 缓慢性心律失常及其处理 病态窦房结综合征（SSS） 病态窦房结综合征(sick sinus syndrome)简称病窦，是 由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合 表现，以缓慢心律失常为主要表现，部分伴有快速房性 心律失常称为慢-快综合征（bradycardia-tachycardia syndrome） 病窦的心电图特征 严重及持续的窦性心动过缓，且对阿托品，异丙肾上腺 素反应较差 窦性停搏和或窦房阻滞 在未用药物情况下，房颤伴缓慢心室率，在房颤发作前 及发作后均有窦性心动过缓，窦性停搏或窦房阻滞 房室交界区逸搏心律 心动过缓-心动过速综合征 24小时动态心电图检查显示最快窦性心率小于90次/分， 并可伴有上述心律失常 窦房阻滞 窦性停搏及交界性逸搏 停搏 逸搏 慢快综合征 病窦的发病原因 退行性变 淀粉样变性 病窦 甲减 心肌病变 窦房结动脉闭塞 脂肪浸润 病窦的诊断试验 诊断方法 阿托品试验 异丙肾上腺素试验 固有频率测定 窦房结恢复时间 窦房结传导时间 病窦的处理 口服提升心率的药物，常用药为舒氟美（茶碱缓释 片），或阿托品，654-2等 纠正引起窦房结功能低下的原因，如电解质紊乱， 甲状腺功能减低，禁用抑制窦房结功能的药物。 如出现心动过缓伴有头晕，血压下降时，应立即给 予静脉注射阿托品0.5-1mg，或异丙肾上腺素1mg加 入500ml生理盐水中静脉点滴以提高患者心率，并 在床旁备好临时起搏电极，如药物治疗效果欠佳， 应及时安装临时起搏器。 病窦安装起搏器的指征 有晕厥或阿-斯综合征发生 有明显头晕气短乏力，活动明显受限 无明显临床症状，但逸搏心律3秒 慢-快综合征，快速心律失常发作频繁需要 治疗 房室传导阻滞 房室传导阻滞 度AVB 度AVB 度AVB 度型AVB 度型AVB 度房室结阻滞 三束支阻滞 度房室传导阻滞 PR间期延长超过0.20S,所有心房激动均可下传心室，当 PR间期显著延长时，P波可隐伏于前一心动周期的T波内 。临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。度房室 传导阻滞部位多在房室结，QRS波多为正常。 度型房室传导阻滞 又称文氏阻滞，PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不 能下传心室。相邻RR间期进行性缩短，包含受阻P波在内 的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。度型房室传导 阻滞常见，多为迷走张力增高引起，阻滞部位多在房室结 或希氏束近端，QRS波群多为正常。 度型AVB 莫氏阻滞，PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出 现心室漏搏，PR间期可以正常或延长。度型房室 传导阻滞多为持久性，阻滞部位多在希氏束以下，QRS 波多增宽。 度房室传导阻滞 完全性房室传导阻滞，所有的心房激动均不能下传心室， 心室节律受阻滞点以下辅助起搏点控制。心房与心室活动 各自独立互不相关，心房率快于心室率，度房室结传导 阻滞，可见于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神经反射，三 束支传导阻滞，多见于急性广泛前壁心肌梗塞导致的弥漫 性心肌损害。 急性心梗 迷走张力过高 房室传导阻滞 抗心律失常药物 电解质紊乱 Lev和Lenegre病 心肌炎 房室传导阻滞的病因 度及度型房室传导阻滞一般预后良好， 经积极治疗原发病常可恢复。如阻滞点位于希 氏束远端，则可能进展为度型甚至度房 室传导阻滞,应严密观察随访 严重度房室传导阻滞可引起舒张晚期返流, 影响心功能,必要时需安装起搏器治疗 度及度型房室传导阻滞的处理 度型房室传导阻滞部位常在希氏束以下，易 发展成为高度或度房室传导阻滞，需密切关注 病情发展，必要时植入起搏器。 度房室传导阻滞如阻滞点位置较高，逸搏心律 稳定，在50次/分以上，无明显症状需密切监护， 对逸搏位置较低，心律不稳定，伴有晕厥或阿斯 综合征发作者，应及时安装起搏器。 度型及度房室传导阻滞的处理 药物治疗 阿托品 房室结水平阻滞 度型AVB度房室结阻滞 改善房室传导 异丙肾上腺素 束支水平阻滞 度型AVB三束支阻滞 提升逸搏频率 房室传导阻滞的监护要点 度及度型房室传导阻滞患者一般不需监护，但度 型或度房室传导阻滞患者要给予心电图及血压监测， 注意心率变化，观察传导阻滞有无进行性加重 注意患者生命体征及血流动力学是否稳定，并将阿托品， 异丙肾上腺素，临时起搏器，除颤器等在床旁备好。建立 静脉通道 静脉注射及点滴阿托品，异丙肾上腺素时密切注意心电监 护上心率的显示，如心率过快应停止或放慢给药速度,药 物治疗无效，患者血流动力学处于不稳定状态，应及时安 装临时起搏器。 心脏骤停及心肺复苏 心脏骤停指心脏突然出现机械活动停止导致射血 功能丧失，导致大动脉搏动消失，意识丧失，呼 吸停止的临床综合征，常见原因为室颤，心室停 搏，电机械分离。 心肺复苏指通过对心搏呼吸骤停的快速识别和积 极抢救，人工重建自主呼吸与循环。目前认为在 心搏停止后4分钟内给与基本生命支持（BLS）， 在8分钟内给与高级生命支持(ACLS)可获得较高的 复苏成功率 室扑及室颤 心室停搏 急性心梗 心肌炎 心肌病 心脏骤停 预激并房颤 电解质紊乱 急性心包填塞 长QT综合征 心脏骤停的原因 初级ABCD策略 A: Airway 开放气道 B: Breath 建立正压通气 C: Circulation 胸外按压 D: Defibrillation 除颤 持续性室颤或室速 二级ABCD策略 呼吸停止后，咽部肌张力丧失，舌与会厌阻塞 咽喉，舌坠至咽喉部是最常见阻塞原因。将下 颌向前推动，使抬高舌体离开喉头和咽部而开 放气道。如有口腔内异物或呕吐物应立即清除 开放气道 口对口人工呼吸可快速有效的为患者提供足 够的氧需求，用仰头-抬颌法开通气道，按10 -12次/分的频率行呼吸支持，如口腔不能打 开，也可行口对鼻呼吸，人工呼吸时应采用 纱布隔离，可避免疾病传染。 人工呼吸支持 一旦确诊心脏骤停，立即尝试捶击复律，即从20- 25cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击1-2次。 如无效可与胸外按压，通过增高胸腔内压和或直接 挤压心脏维持血压循环，胸外按压时手臂伸直，确 保按压力量垂直作用在胸骨上，按压幅度应在3- 5cm,按压后放手应充分，以利胸廓位置恢复正常， 外周血液流入胸腔及心脏 按压与放松时间比为1：1。频率为80-100次/分，按 压有效的指标：可扪及大动脉搏动，血压维持在 60mmHg以上，皮肤颜色转变，睫毛反射恢复 循环支持 胸外按压的正确手法 心搏停止病人中，80%为室颤，除颤每延迟 一分钟，转复成功率下降7-10%，因此尽早 除颤恢复有效心律是复苏成功至关重要的 一部 目前推荐的除颤电量第一次200焦耳，第二 次200-300焦耳，第三次360焦耳。初始1-2 次放电失败提示预后不良，但不应放弃复 苏的努力 电除颤 植入的ICD检测到室速后自动放电转复 A: Airway 建立机械性通气 B: Breath 确保气道通畅 C: Circulation 静脉通路 C: Circulation 心电监护 D: Drug 给予适当药物 二级ABCD策略 持续室速/室颤电转复三次 继续CPR,气管插管，静脉通道 肾上腺素 1mg iv,3-5min重复一次 除颤，360焦耳，30-60秒内 肾上腺素加量抗心律失常药碳酸氢钠 利多卡因溴卞胺胺碘酮硫酸镁 failure failure failure failure 心肺复苏的常用药物 肾上腺素：肾上腺素是复苏时改善血流动力学最 为有效的药物，它可作用于，受体，导致外 周血管收缩，提高主动脉压和冠脉灌注压，增加 心脏和大脑的血供，并可使细颤波转为粗颤波， 有利于电转复成功。常用量为每次1mg,3-5分钟 重复一次，如效果不佳也可提升给药即1mg-3mg- 5mg,大剂量时可达0.1mg/kg。 心肺复苏的常用药物 利多卡因是在电除颤治疗顽固性室颤后或血流动力学不 稳定的室速的首选药物，首次负荷剂量为1mg/kg,此后给 予2-4mg/分钟持续静脉点滴 乙胺碘呋酮适用于急性心肌梗塞，充血性心衰伴心律失 常的治疗。可采用150mg静脉注射 溴苄胺适用于对除颤，利多卡因，肾上腺素效果不佳的 室速或室颤，首剂5mg/kg,如室颤持续，则5分钟后继续