【医学课件大全】发热

发热 宣城中心医院 周俊 发热 正常人体温36-37，超过正常称为发热。 发热机制 各种病原菌及代谢产物，无菌性坏死物 ，抗原抗体复合物，类固醇(激活）产 致热细胞 （合成，释放）内源性致热 原 体温调节中枢 体温调定点上移 产热增加散热减少发热 临床表现 一、分度：低热：37.3-38 中等发热：38.1-39 高热：39.1-41 超高热：41 二、临床过程 1、体温上升期：常有皮肤苍白，肌肉疼痛、寒战 乏力等。 骤升期：体温在几小时内达39-40以上，伴寒战 。 缓升期：体温上升在数日内达高峰，不伴寒战。 2、高热期：体温上升达高峰之后保持一定时 间。 3、体温下降期：病因的消除，致热原的作用 减弱或消失。体温调定点恢复正常水平，使 产热减少，散热增加，体温正常。 骤降：数小时内下降至正常，伴大汗淋漓 。 渐降：体温在数天内降至正常。 热型(见图) 伴随症状 寒战、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、 肝脾肿大、出血、关节肿痛、皮疹、昏迷。 发热待查： 发热持续3周以上，体温多次超过38.3，经 过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组 疾病。 诊断思路 1、仔细采集病史：首先确定是否发热，有无 伴随症状，有无特殊热型，热程长短。反复 追溯病史，从中可获得线索。 2、全面反复的体格检查，重视新出现的尤其 是一过性的症状和体征。 3、实验前检查在诊断中的意义 应根据病例有选择、有目的的进行，必要 时反复送检提高阳性率，既不过分依赖，也 不忽视检查结果，应结合临床全面分析判断 。 治疗 对FUO按诊断方法和步骤明确诊断后，可针 对病因作出相应的处理和治疗，但在病因未 明确时，合理的处理十分重要。 1、糖皮质激素的运用： 改变了原有热型和临床表现，导致诊断困 难。 长期应用加重了原有感染，诱发二重感染 ，延误了必要的治疗。 2、抗菌药物的使用 几乎所有FUO者入院前均有不同程度的抗菌 药物的治疗。 经济浪费。 使细菌培养等病原学检查的阳性率下降， 导致诊断困难。 长期应用多种抗生素，易导致药物热，二 重感染，干扰对原发病的诊断和处理。 3、退热剂的应用 应用意见尚未统一，有人认为退热剂会改变热型， 影响诊断，预后的判断，以及疗效的评估。 4、诊断性治疗 病因一时难以查明时，在不影响进一步检查的情况 下，可按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待 获得疗效而作出临床诊断。 对部分症状，经过详细检查仍未查明原因的发热病 人，可在专科门诊长期随诊，而不作特殊处理，不 少病人也获得自愈。 肺炎 是临床常见病之一，也是呼吸系统死亡 率高的主要原因，指肺实质的炎症，由 各种致病因子引起。 分类 1、解剖学分类：大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 病原学分类： 细菌性肺炎：（1）需氧革兰氏阳性菌肺炎 （2）需氧革兰氏阴性菌肺炎 （3）厌氧菌肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 支原体肺炎 其他病原体所致肺炎：立克次体、衣原体、多形体 、卡氏肺孢子虫、寄生虫、军团菌等。 3、临床发病实用角度分类 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 吸入性肺炎 免疫缺陷性肺炎 复发性肺炎 临床表现 1、常见症状：发热、寒战、咳嗽、胸痛、呼 吸困难 体征：呼吸音粗糙，或有湿啰音 2、中毒性肺炎 休克型：表现为神态淡漠，面色苍白，四 肢湿冷，心动过速，血压下降。 脑水肿：多见儿童，表现为烦燥不安，惊 厥、嗑睡或昏迷，呼吸急促，喷射状呕吐， 警惕脑疝形成。 辅检 1、血相：WBC10000109/c，中性多在80% 以上。 2、X线表现：可明确肺炎的诊断。 3、血检查：可确定引起肺炎的病原菌。 诊断与抗生素的运用 常见革兰氏阳性菌肺炎的临床、X线特征与抗生素选择 致病菌 临床表现 X线特征 首选抗 生素 其他 肺炎球 菌 起病急骤，寒战、高热 ，铁锈色痰，胸痛、呼 吸困难 肺叶及肺 段实变， 无空洞 青霉素G 红霉素、 林可霉素 、 头孢菌素 链球菌 起病急骤， 寒战、高热，脓痰或血 痰，胸痛、呼吸困难 支气管肺 炎，早期 脓胸，空 洞罕见 青霉素G 红霉素、 林可霉素 头孢菌素 葡萄球 菌 起病急骤， 寒战、高热，呼吸急促 ，脓血痰，中毒症状重 多发病灶 ，进展迅 速，早期 空洞，脓 胸、肺气 囊 苄唑青 霉素、 邻氯 青霉素 青霉素G 红霉素、 头孢菌素 、 万古霉素 常见革兰氏阴性菌肺炎的临床、X线特征与抗生素选择 致病菌 临床表现 X线特征 首选抗生素 其他 克雷伯杆 菌 起病急，寒战高 热，痰粘稠可呈 砖红色 肺叶实变，上叶多 见，下缘外凸，早 期空洞 氨基糖甙加丰合成广 谱青霉素 头孢菌素，多粘菌 素B 大肠杆菌 原有慢性病，发 热、脓痰，呼吸 困难 支气管肺炎，脓痰 ，哝胸 氨基糖甙加丰合成广 谱青霉素 头孢菌素，多粘菌 素B 绿哝杆菌 院内感染，中毒 症状明显，脓痰 可带绿色 弥漫性粗结节，支 气管肺炎，早期脓 胸 氨基糖甙加丰合成广 谱青霉素 头孢哌硐，多粘菌 素B 厌氧菌 发病多缓慢，发 热咳嗽，咳痰或 恶臭脓痰，脓胸 者，胸液恶臭 肺炎、脓肿或脓胸 青霉素G 硝霉类，林可霉素 ，亚胺培南 病毒 发生于春季，发 热，咳痰，咳少 量粘痰，肺部体 征不明显 间质性肺炎 利巴韦林 阿昔洛韦 支原体 起病慢，常于秋 季发病，小范围 流行，发热、乏 力，咳嗽，多为 刺激性呛啖，症 状重，体征少 下肺斑片状淡薄阴 影 红霉素 阿奇霉素 处理 村医： 1、对症：降温，吸氧，镇咳，需卧床休息 2、不要滥用激素。 3、尽快转上级医院，途中注意T、BP、R、 P的变 化。 乡镇医： 1、同村医 2、检查血相、X胸片 3、治疗 4、脑水肿型肺炎：20%甘露醇125-250，15-30分钟 内静脉滴完，速尿20g肌注或静推，地塞米松 20- 40g ,加入静脉点滴。 5、中毒型肺炎：同时抗休克治疗。 6、重症患者应监测病情，包括生命体征及尿量， 建议转上级医院。 县医： 1、同乡镇医院。 2、痰直接涂片作革兰氏染色。 3、有呼吸衰竭者，给予呼吸机辅助呼吸。 抗菌素治疗肺炎失败病例的处理 一、治疗失败的原因 1、诊断是否得当 2、应有病原学支持 3、并发症存在 4、抗生素的选择 5、混合性细菌感染 6、治疗时间不足 7、药物等方面 二、治疗失败肺炎中，抗生素的应用原则 1、停止使用抗菌素 2、继续应用相同的抗生素 3、改变抗菌素 严重急性呼吸综合征 又称传染性非典型肺炎，是一种新型冠状病 毒引起的急性传染病，2003年3月28日，WHO 命名为SARS，属新发感染病，我国列入法定 管理传染病。 临床表现 1、潜伏期1-20天，接触越密切，潜伏期越短。 发热为首发症状，T38，持续1-2周以上，伴 寒战，头晕、头痛、全身不适和，部分病例2-7 天后有干咳、症状、胸痛、腹泻甚至呼吸困难 ，呼吸衰竭死亡。 2、体征：除体温升高外，早期多无罗音，随 病变进展，肺底却闻及干湿罗音，通常无哮 鸣音，病变严重者可有肺实变体征。 3、检查： 血相：淋巴细胞下降。 X线：两周内变化迅速。 血气分析：pao270mmHg sao293% 临床分型 分为普通型、重型和极重型 重型符合下列条件： 1、X线叶病变或48小时进展50% 2、R30次/分，呼吸困难 3、低氧血症 极重型： 1、出现ARDS 2、多器官功能障碍 3、发生休克、心律失常、心跳骤停。 诊断标准 1、流行病学史：前2周接触同类病人或有明确传 染给他人的证据；生活在流行区或前2周到过 SARS流行区。 2、症状体征：发热、咳嗽、呼吸加快、气促、呼 吸窘迫综合征、肺部罗音、肺实变体征。 3、实验室：WBC不升高或降低，淋巴计数减少。 4、X-ray：不同程度的体状，斑片状工或网 状改变。 5、抗菌药物治疗无明显效果。 临床诊断病例： +2+4 +2+4+5 +2+3+4 疑似病例： +2+3 +2+4 2+3+4 处理 村医： 疑为SARS，立即呼吸道隔离，立即上报 ，由上级安排转诊。 乡镇医： 1、同村医。 2、检查血相，X线胸片。 3、T38.5，可对症处理。 县医： 1、同乡镇医。 2、必要时做CT、血乏分析、血氧饱和度。 3、药物治疗，大环内酯类、喹诺酮、-内酸 胺类。 4、呼吸支持治疗。 5、激素的使用。 指征： 1、全身不适，不能耐受的头痛、肌肉疼痛， 体温39持续48小时不退。 2、X-Ray小多叶病变或48小时进展50%。 3、急性肺损伤。 方法：规范使用21天。 急性肺脓肿 属肺化脓性感染，由多种病原菌引起肺组 织环死形脓肿，多发生壮年，男多于女，主要 是炎症破坏和组织修复交织在一起。 发病机制分三个类型 1、吸入性肺脓肿。 2、继发性肺脓肿。在肺部其他疾病基础上 ，继发感染发病。邻近器官感染蔓延。 3、血源性肺脓肿。 临床表现 起病可缓，或突然发生，70-90%急性起病 ，高热，表现为驰张热、畏热(寒战)、乏力、 食欲下降、咳嗽、咳脓性、脓血痰，多有恶臭 味，静息后分层，胸痛。 辅检 1、血相：WBC20-30109/C，N90%以上。 2、X线检查 。 3、血痰、脓液培养，厌氧菌培养。 4、支气管镜检查 、CT检查 。 诊断标准 1、病史。 2、典型症状。 3、体征：与脓肿大小、部位有关。 4、血相。 5、X线或CT大片状阴影，内有透亮区及液平 面。 6、血、痰、脓液培养出致病菌。 鉴别 1、细菌性肺炎：大量脓性痰，空腔形成。 2、支气管肺癌：偏心空洞，内壁凹凸不平， 空洞周围少炎症浸润。 3、空洞性结核继发感染：痰抗酸染色。 4、肺囊肿继发感染：壁薄、光洁整齐。 治疗积极抗感染，加强痰液引流。 1、抗生素的选择。 2、局部用药、引流。 3、手术。 预防 结核性脑膜炎 结核脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非 化脓性炎症。 临床症状 1、起病缓急不一，有畏寒、低热、乏力、 食欲减退、盗汗等。 2、缓者，10-20天前驱症状，渐头痛，喷 射状呕吐，脑膜刺激征。 辅检 1、WBC及N升高。 2、ESR增快。 3、PPD(+)，免疫低下及严重病例呈阴性反应 。 4、脑脊液检查。 5、胸片及CT。 6、眼底结核结节。 诊断标准 1、接触史或有未控制的结核。 2、脑膜炎症状及脑膜刺激征。 3、有肺部结核表现。 4、PPD(#) 5、脑脊液涂片和培养找到结核菌，抗酸染色 阳性率40-50%。 处理 村医：1、按呼吸道隔离，患者卧床休息，病 室消毒。 2