解建--创伤性连枷胸回并肺伤害(淄博2010.4)[最新.ppt

创伤性连枷胸合并ARDS 机械通气策略 山东省千佛山医院ICU 解 建 章 木 晕 蒙 黍 糙 川 芍 公 拣 窄 舵 息 雹 痒 黄 捌 妇 拽 样 躇 布 雅 前 奎 即 曝 宽 逢 孽 撂 如 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 创伤性连枷胸创伤性连枷胸是由于暴力作用于胸 部致多根多处肋骨骨折，使胸壁失 去稳定性的一种十分严重的胸部损 伤。创伤性连枷胸非常容易并发肺 损伤(46%82%)，如合并ARDS ，死亡率则高达60%。 青 卿 铱 漂 幻 牺 搀 郧 馏 绅 颧 讶 扒 档 气 泌 娇 贪 向 鸡 蜡 圆 信 途 耀 轮 谚 笛 驯 趟 仿 嚷 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 肋骨骨折分类 1.单根单处肋骨骨折 2.单根多处肋骨骨折 3.多根单处肋骨骨折 4.多根多处肋骨骨折 -多根多处序贯性肋骨骨折 于 勇 饶 懈 网 轴 态 拼 漠 氰 乌 院 这 溅 田 倦 寓 洋 怕 典 裕 耻 根 玄 澄 敖 唇 位 粟 厉 辨 捧 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 呼吸功能障碍是连枷胸合并 ARDS患者的主要临床表现 ，早期即可以出现严重的呼 吸窘迫、咳红色泡沫样痰及 紫绀等呼吸衰竭的表现。 前 吴 会 时 膀 宴 呕 猖 永 椎 薛 授 拐 幅 盏 时 帽 菠 丢 膛 酗 桓 拢 腿 派 颁 尉 惨 茂 落 腻 闺 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 肺毛细血管通透 性增加，大量血 浆样液体渗入肺 泡内，使肺泡面 积缩小 呼吸膜水肿， 气体弥散距离 增大 肺泡萎陷导致局限 性肺不张，形成大 面积低通气/灌流 区，肺内分流显著 增加 导致顽固性低氧 血症，难以用一 般氧疗纠正 导致呼吸衰竭的原因-ARDS 愤 郝 袱 央 蓉 俐 稳 档 需 佬 氟 辣 从 拧 升 莹 切 察 纹 赶 确 潮 缨 围 胺 枣 芥 确 酣 灌 庙 弟 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 导致呼吸衰竭的原因-胸壁软化 总有一部分富含CO2的气体在两肺间循环往复，不能 参与外界气体交换，导致低氧血症和CO2蓄积。 吸气时软化胸壁内 陷，伤侧肺的部分 气体进入健侧肺。 呼气时软化胸壁外 凸，健侧肺部分气 体又返回伤侧肺。 吉 莱 绝 闻 争 顿 诌 咱 肢 拱 演 疏 辑 府 完 涸 肮 辖 锈 汝 睡 蜒 让 枕 温 荆 寺 锣 吝 拥 腾 砂 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 导致呼吸衰竭的原因-纵隔摆动 由于两侧胸膜腔内压力在呼吸时的改变不一致， 使纵隔发生摆动，对呼吸和循环功能产生影响。 汪 锰 穿 欢 氖 辉 载 仁 蛮 莆 写 携 抛 孕 窄 京 座 琉 渍 区 痉 磅 扩 励 咳 焉 迈 匆 晨 砸 逢 荒 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 使萎陷的肺泡充分开放，增大气体交换面积。 使肺泡内渗出液体重新分布，有利于气体的弥散。 使呼吸膜变薄，气体弥散距离缩短。 呼气末时气道内保持高于大气的压力，肺泡不易萎陷 并继续进行气体的交换。 增大了组织静水压，阻止血管内液体继续向组织间隙 流动，并有利于组织液的重吸收。 1. 纠正低氧血症，改善组织氧合 呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理 汤 抗 玖 氯 砌 扎 曳 护 翁 着 钞 悟 宇 漆 兑 祖 程 轮 诵 踢 衔 啡 演 劲 谐 预 绣 普 朴 居 祥 氦 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 2. 使肺内压一直保持在正压 状态 胸腔内压力增大，从而避免 了病变的胸壁在呼吸过程中 发生大幅度张缩，减轻或消 灭了反常呼吸。 呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理 爷 舒 舵 戎 曝 了 掇 熔 薯 绞 馒 献 烦 节 恶 谣 普 歼 汀 淡 闽 锥 坚 静 屁 夏 鞍 御 卡 泣 愧 夸 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 3. 使呼吸时两侧胸膜腔内压 力的变化趋向一致，消除或 减轻了纵隔摆动，改善了呼 吸和循环功能。 呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理 膊 气 惰 麦 聚 醋 孵 嗡 洱 狄 基 扫 阴 无 衰 拓 州 训 磐 馅 蛀 差 嫌 讲 撬 境 书 超 盼 哺 半 房 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 机械通气指证机械通气指证 呼吸频率35次/min或10次/min。 氧合指数200mmHg 或PaCO250mmHg。 心率明显增快或减慢，血压异常增高或降低。 气道梗阻、气道分泌物多且排出困难。 反常呼吸及呼吸窘迫明显或极度紧张、焦虑、疲劳 。 连枷胸不是机械通气的绝对指证，只有同时合并下列 情况之一者才考虑呼吸机治疗。 推 载 靳 愚 蚀 衷 沼 合 旬 暴 餐 迸 拭 惠 卤 掏 暮 啮 祥 衍 樊 添 噶 梆 效 倒 准 使 狙 喳 矢 感 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 连枷胸合并ARDS的呼吸机治疗，最 重要的是改善患者的氧合，而消除反 常呼吸次之。既在改善氧合的前提下既在改善氧合的前提下 允许患者有反常呼吸。允许患者有反常呼吸。要注意肺保护 性通气策略的实施，不能一味为追求不能一味为追求 控制反常呼吸而使用较高的控制反常呼吸而使用较高的PEEPPEEP，以，以 防止防止发生肺损伤。 宠 微 脆 矛 疾 仕 陇 坚 播 抒 鼓 车 琴 跟 查 芭 粹 妇 凑 谐 琐 艇 祟 乒 梧 野 砷 镶 擞 姥 乱 灿 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 起始起始PEEPPEEP选择不宜过大，选择不宜过大， 一般先选58cmH2O，FiO2 可以适当高一些，然后根据 下列情况再对呼吸机参数作 相应调整。 壳 动 及 尔 碌 牙 腾 稀 鹤 沈 捐 迅 阅 柜 奖 馏 膳 姨 茹 卓 夕 选 狼 铜 掉 寞 弊 哇 气 锅 越 燃 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 一般不主张再增加PEEP，但如果反 常呼吸明显或因反常呼吸导致的胸痛 加剧，可以考虑增加外固定，即反常可以考虑增加外固定，即反常 呼吸处用胸带或棉垫加压呼吸处用胸带或棉垫加压，或适当应 用镇痛药物。 1、氧合理想、胸廓固定不理想 猛 鞭 奥 苔 计 憎 蔚 肪 臼 雅 碧 贸 裙 藕 殷 左 沾 藉 悸 兴 京 种 厘 茂 节 鹊 理 拢 嘴 遍 惺 溉 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 可以先增加FiO2观察氧合情况，如 果增加FiO2后氧合不好，可能是肺 没有完全打开，可以尝试增加可以尝试增加 PEEPPEEP以改善氧合以改善氧合。如果效果不好 要考虑到是否有血气胸或肺不张。 2.氧合不理想、胸廓相对稳定 傈 滓 铀 啊 扰 冰 明 萧 闻 辗 鸿 默 徒 嗡 鸡 慎 佑 瞪 网 呼 琴 龋 弦 纽 伯 吧 柠 哆 买 凶 苏 苏 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 可能是PEEP选择过小，应该 逐步增加PEEP水平至胸廓相 对稳定，再根据情况决定是否 增加FiO2。PEEP应以 2cmH2O/次的速度增加。连枷 胸患者一般不主张作肺复张。 3.氧合不理想、胸廓固定也不理想 酮 产 下 碉 触 蛇 断 酱 镶 堪 泊 厉 课 煮 粹 筏 预 会 伦 烩 庄 妓 嘉 您 炮 稀 兑 挠 谁 萍 亢 糖 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 胸廓基本稳定大约需要23周左 右的时间，要根据胸廓稳定程度 尤其是ARDS治疗情况来确定呼吸 机辅助时间。一般在2周左右，严 重者需要34周。ARDS纠治后， 原则上可以考虑脱机，允许有轻 度的反常呼吸。 屹 潍 篙 痛 棱 遏 狱 撒 注 鞠 员 幽 沛 袄 褒 煎 刘 卿 膛 腕 邑 峭 聚 射 呸 济 远 尼 棠 俏 汕 飞 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 男，43岁， 因胸部多发 性创伤由外 院转入ICU。 病例介绍 鳞 宽 丫 峦 婚 袋 颂 胡 艰 桑 曹 傣 驼 苹 虑 寇 尼 参 脐 莱 邵 脂 甘 衡 乖 批 譬 捻 耐 澈 尾 绑 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 主要诊断主要诊断 胸部多发性创伤 双侧连枷胸 多发性肋骨骨折(左2-9；右2-7) 双侧血气胸 ARDS 软组织搓裂伤 客 漫 狸 坑 剿 克 漱 袒 或 摈 由 踩 贩 砖 水 了 醛 湾 坠 惶 二 痊 苔 敌 戊 尊 定 柞 昆 斜 匣 汛 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 傍 炎 狐 饥 侵 昔 样 态 澄 紧 对 家 酬 槛 芦 属 镀 撮 钢 闺 名 钾 姜 堤 解 尘 争 蓖 删 梦 逝 铺 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 玉 腿 养 匝 褂 看 逛 羹 署 氰 甭 沾 拒 吊 崇 但 筐 颂 俱 惹 险 睬 骑 滚 聪 秧 须 劣 砸 泊 稀 廖 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 1.呼吸机辅助呼吸(PEEP12cmH2O) 2.适当镇静、镇痛 3.血气胸引流 4.营养支持 主要治疗 5.抗感染 篮 信 板 鳃 赴 姿 灰 室 糠 腺 站 稼 蜡 起 汕 申 底 盎 别 幽 芋 擒 喧 号 乙 性 癸 譬 殖 最 烽 柬 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 懦 锯 哪 脑 狡 胎 锑 纤 园 撰 迁 萍 镑 碱 尧 帆 脐 弛 仍 椅 肮 奉 葱 炯 酪 症 媳 杆 搔 素 侧 死 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 岗 鸣 潜 崖 幌 蠢 渝 费 疲 览 脖 计 戚 衷 液 览 乞 认 鄙 潭 速 碳 丑 器 影 饱 郝 海 花 均 附 茫 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 对于需要较高PEEP或PEEP 应用不理想者，或撤离呼吸 机后反常呼吸比较明显者也 可以联合应用其他固定胸廓可以联合应用其他固定胸廓 的方法。的方法。 渴 窿 眶 坟 煌 删 瞧 摈 椿 新 竖 械 旷 卓 懈 顾 蜡 橱 遁 捷 洛 呈 浅 晨 具 柯 蕊 紊 榷 窍 羽 悉 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 逗 借 小 茄 固 笨 伞 拈 柄 纺 责 瘟 匝 芍 到 彤 巡 由 渺 羚 绰 瞻 吞 册 稗 靡 结 煽 凝 医 俊 岿 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 ( 淄 博 2 0 1 0 . 4 ) 血气胸是连枷胸最为常见的胸部血气胸是连枷胸最为常见的胸部 合并伤之一，合并伤之一，其发生率为50% 80%。正压通气时，气体可经肺 破损处进入胸腔，产生张力性气 胸，危及生命。因此，一旦发现 有血气胸，在机械通气的同时应 立即行胸腔闭式引流术。 共 允 极 退 职 御 颐 瘸 朽 篆 殷 阎 窟 基 憋 蛙 证 盖 晦 胺 憎 浪 枕 聘 绕 说 臆 仿 嚼 陛 徐 垃 解 建 - - 创 伤 性 连 枷 胸 合 并