腹主动脉球囊封堵术在凶险性前置胎盘中的应用.pptx

遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 遵义市第一人民医院产科 王昆松 疤痕子宫产后出血的预防策略 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 世界卫生组织全球开展的孕 期和围产保健情况调查结果 我国剖宫产 率逐年升高 ，大大超越 警戒线! 比率远超 世卫组织 的15% 我院30 年增加 了9倍 最高的 医院达 80% 中国剖 宫产率 高达 46.2% 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 Happy Baby 对于母亲来说，最神圣的 一刻是孕育新生命，但分娩过 程是痛苦的还有多年来对 剖宫产认知的许多误区，让许 多母亲在这一刻遭遇了诸多危 险与痛苦 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 o 全球剖宫产现状调查：9个亚洲国家107950孕妇参加 ，总CS：27.3%，阴道助产率3.2%。中国46.2%（ 无指征11.7%）明显高于日本（19.8%）和印度的（ 17.8%）。发生率均上升，我国最为显著，部分地区 达80%以上。 o 中国农村的剖宫产率也呈明显上升趋势：针对中国不同 地理位置农村产妇的剖宫产状况进行抽样调查，中国农 村初产妇的剖宫产率由1991年的1.4%上升到2003年 的17%。近年来仍呈上升趋势，2006年以后，部分农 村地区剖宫产率达到50%以上。 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 o 剖宫产率增加引发的问题产科的挑战 o 掌握剖宫产指征、重视规范化手术操作，剖 宫产史妊娠前的评价。CS史：再妊娠重视 始于早孕期的保健、疤痕部妊娠的诊断与处 理。凶险性前置胎盘、胎盘植入，疾病评估 和处理策略 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 o 子宫下段切口愈合不良与手术时下段形成切口 密切相关，择期CS手术，更容易发生CSP：A poorly developed low uterine segment at the time of the cesarean delivery, such as in breech presentation, may predispose to incomplete healing of the scar and to a subsequent implantation of pregnancy in it. 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 o 剖宫产切口憇室是剖宫产远期并发症之一， 随着剖宫产率的逐年上升，这一并发症时有 报道。 o 缺乏理想的统一的诊断和治疗标准。 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 o 中国孕产妇死亡病因顺位中产后出血仍然占据首位 o 贵州省的情况如何呢？2017年上半年孕产妇死亡 65例，直接产科因素41例，其中因产后出血死亡 病例20例，占死亡病例的31.73%。2016年遵义 市孕产妇死亡率19.63/10万，产后出血死亡率占 17.65%，2017年孕产妇死亡率13.86/10万，产 后出血死亡率占33.33%。 o 产科工作者任重道远 o 因凶险性前置胎盘导致产后出血的病例增多，危急 重症病例增多 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 一一、正确识别前置胎盘及分级诊疗、正确识别前置胎盘及分级诊疗 二二、凶险性前置胎盘的分类、凶险性前置胎盘的分类 三三、部分植入病灶切除、部分植入病灶切除+ +子宫动脉结扎子宫动脉结扎+ +髂内动髂内动脉结扎脉结扎 四四、子宫动脉栓塞术、子宫动脉栓塞术 五五、腹主动脉球囊封堵术在凶险性前置胎盘应用、腹主动脉球囊封堵术在凶险性前置胎盘应用中中 六六、经后路子宫全切术、经后路子宫全切术 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 子宫血管解剖 o 卵巢动脉 o 子宫动脉 o 阴道动脉 o 阴部内动脉 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 正确识别前置胎盘 正确识别凶险性前置胎盘+胎盘植入 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 正常胎盘 24W T2WI T1WI DWI 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 凶险性前置胎盘的定义及危害 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 定义 既往剖宫产史 此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于原手术瘢痕处 可伴有胎盘植入。 前置胎盘凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘并胎 盘植入 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 病因 对于其发病机制尚不明确，目前普遍认为手术后的 瘢痕形成过程会导致子宫蜕膜异常的血管生成以及 继发的局部低氧状态。这种低氧状态会导致病理性 的蜕膜形成以及诱发滋养细胞的异常侵袭，蜕膜发 育及滋养细胞侵袭之间平衡失调。 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 孕囊一旦着床于此处，绒毛外滋养细胞更易穿透子 宫肌层，子宫与胎盘之间蜕膜层的生理性裂缝线消 失，导致一个或多个胎盘小叶紧密粘连于蜕膜的基 底层乃至子宫肌层，甚至侵袭至浆膜层，从而可能 导致胎盘植入的发生。 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 既往剖宫产史及前置胎盘是胎盘植入发生的独立危 险因素。 由于近年来剖宫产的增多及国家“二孩”政策的开 放，临床凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇随之增 多。 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 胎盘低位边缘性前置胎盘完全性前置胎盘 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 胎盘植入示意图 植入性胎盘 穿透性胎盘 粘连性胎盘 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 诊断 B超：经腹彩色多普勒超声产前诊断前置胎盘合并胎盘 植入的敏感性为77. 3%，特异性为98. 4%。 磁共振：对于彩色多普勒超声不能做出明确结论的， 尤其是胎盘位于子宫后壁者宜采用MI 检查，如 此可提高诊断准确性。 B超+磁共振=提高检测阳性率 诊断 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 胎盘植入征象 o MRI征象：子宫局部膨隆, 胎盘信号不均匀, 胎盘内条带状低信号，异常胎盘血管, 子宫 肌层局部中断, 幕状膀胱, 邻近器官直接侵 犯 o MRI 敏感性8085% ，特异性65100% 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 35W 穿透性胎盘 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 低信号的子 宫-胎盘结合 面中断 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 胎盘内信号不均 ：随着孕龄的增 加，钙化和栓塞 等胎盘老化征象 逐渐增多，胎盘 逐渐信号不均匀 胎盘低信号带： 可能为既往出血 引起的局部纤维 化 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 胎盘内条带状 低信号影 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 流空血管影： 发生胎盘植入 时，胎盘绒毛 组织深入子宫 基层，血供丰 富 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 子宫近浆膜 面处多发流 空血管影 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 正常子宫-胎盘 结合面消失， 并见胎盘结构 膨出子宫浆膜 层 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 o 胎盘不均质 o 胎盘向周围膨 出，子宫呈梨 形改变 o 局部与膀胱分 界欠清 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 o 胎盘组织局部突 破子宫浆膜层 o 多发流空血管影 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 o 胎盘组织局 部穿破子宫 浆膜层 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 o 胎盘不均质 o 胎盘于子宫前壁 见膨出改变 o 子宫与膀胱分界 不清 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 前置胎盘的危害 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 o 凶险性前置胎盘的分娩风险 o 大出血：平均3000-5000ml，约90%患者 中出血超过3000ml。10%患者出血超过 10000ml。 o 孕产妇死亡率高达7%以上 o 术野暴露不清，操作困难，脏器损伤 o 新生儿窒息，新生儿贫血，围产儿死亡率高 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 短时间内致命性的大出血，输注大量血制品 失血性休克、严重凝血功能障碍，最后切除子宫 甚至全身多器官功能衰竭，甚至危及生命 远期并发症 新生儿窒息 结局 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 1、建立完善的高危孕产妇急救网络 2、早识别 3、转诊原则 4、医院层面-科室层面-个人层面 分级诊疗原则 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 组织机构图 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 早识别 诊断分型：减少母儿损伤，降低子宫切除率 ，保障母婴安全 对有剖宫产史者 明确胎盘位置 有无胎盘植入 胎盘植入的类型 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 o 所有怀疑胎盘植入者，应行MRI，对分型诊 断更为直观准确。实际上MRI对宫颈及宫旁 的侵犯更有价值。 o 分型的作用 有利于采取不同的止血方法 有利于术前判断是否保留子宫 型多需切除子宫 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 o B超+MRI+膀胱镜检查 型：后侧壁向前包饶型 型：前侧壁向下生长型 型：宫颈外口浸润型（另类异位妊娠） 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 o 膀胱镜检查判断植入程度和类型 膀胱粘膜血管怒张 膀胱受压变形 输尿管开口变形、插管困难 无法暴露输尿管开口 输尿管上端或肾盂积水 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 转诊 转诊 转诊 转诊 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 子宫内压迫法（如宫腔填纱、宫腔内球囊压迫）、 子宫外压迫缝合术（如B-lynch 缝合术、子宫下段 横行环扎压迫缝合等）、子宫局部“8”字缝合、 子宫动脉上行支结扎、止血带压迫子宫动脉、子宫 动脉或髂内动脉栓塞等，且多是多个方法联合应用 才能取得良好的效果 常规治疗方法 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 4:20:01 PM50 部分植入病灶切除 腔内球囊压迫 B-lynch 缝合术、子宫下段横行环扎压迫缝合 子宫动脉结扎+髂内动脉结扎 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 子宫动脉栓塞术 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 腹主动脉球囊阻断术是指以球囊导管暂时性阻断动 脉血管，控制其供血区内创伤或手术部位出血，保 证患者安全及外科手术顺利进行的方法。最早在朝 鲜战场利用球囊阻断腹主动脉救治腹部创伤出血。 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 20世纪90年代初期，随着现代介入放射学的快速 发展，腹主动脉球囊阻断术逐渐规范化，其最先 应用于下腹部及盆腔急性大出血和可能发生严重 出血的外科手术中。 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 上世纪上世纪90 90 年代，国外学者开始在有严重出血风险的产科手术中年代，国外学者开始在有严重出血风险的产科手术中 预防性使用双侧髂内动脉球囊阻断术，国内此技术大约始于预防性使用双侧髂内动脉球囊阻断术，国内此技术大约始于10 10 年前，也取得了良好的效果。腹主动脉球囊阻断术应用于产科年前，也取得了良好的效果。腹主动脉球囊阻断术应用于产科 手术的时间较晚，近手术的时间较晚，近3 3 年来国内始有报道，但病例数较少。腹年来国内始有报道，但病例数较少。腹 主动脉球囊阻断术止血效果优于阻断髂内动脉，但创伤偏大，主动脉球囊阻断术止血效果优于阻断髂内动脉，但创伤偏大， 并发症风险相对较高，目前仍在探索和总结阶段。并发症风险相对较高，目前仍在探索和总结阶段。 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 在凶险性前置胎盘患者的腹主动脉上在凶险性前置胎盘患者的腹主动脉上 安装一个控制凶猛出血的闸阀安装一个控制凶猛出血的闸阀 原理 凶险性前置胎盘就像没有开关的水龙头，出血凶猛难控制 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 原理 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 手术操作 止血 子宫内压迫法（如宫腔填纱、宫腔内球囊压迫）、子宫 外压迫缝合术（如B-lynch 缝合术、子宫下段横行环扎 压迫缝合等）、子宫局部“8”字缝合、子宫动脉上行支 结扎、止血带压迫子宫动脉、子宫动脉或髂内动脉结 扎、或多个方法联合应用彻底止血。 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 手术操作 通对于无法剥离的胎盘及止血较为困难者，可依据患者 实际情况实施子宫动脉栓塞术或子宫切除术。术后对腹 主动脉阻断时间应40 min，若40 min，可在血流恢复 35 min 后实施二次阻断。对术后出血量进行观察，2 h 内患者出血量不多可将球囊取出。 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 动脉球囊封堵术 在凶险性前置胎盘中的优势 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 1、腹主动脉远端球囊可阻断大多数盆腔血供，控制出 血效果好； 2、且球囊位于腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉下方 ，不会影响腹腔主要动脉血供。 3、需穿刺单侧股动脉，留置1 根球囊导管， 4、操作相对简单，不需要选择； 5、耗时短，胎儿所受辐射剂量更小（吸收剂量应小于 100 mGy，腹主动脉球囊封堵术约50mGy甚至更少）。 6、不需要造影剂。 腹主动脉球囊封堵术 遵义市第一人民医院 遵从行医之道 恪守济世之义 双侧髂内动脉球囊封堵术 1、阻断髂内动脉，对卵巢血供、骶正中动脉，阴道动脉 等血供不能阻断，阻断不彻底，阻断效果不满意； 2、阻断双侧髂总动脉或髂内动脉需要穿刺双侧股动脉， 血管影响部位多，风险相对增加，耗材增加，经济费用 增多。 3、耗时长，辐射量多。 4、需要超选择，技术难度大。 5、胎儿接受辐射量相对增多