实施结核病临床路径体会-王敬萍.ppt

实施临床路径管理的体会 首都医科大学附属北京胸科医院 王敬萍 2012年03月27日 n 前期基础工作：诊疗指南、操作规范 n 卫生部部长重要批示: 制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，临床路径“提出 了医改的核心问题。” n 2009年医药卫生体制五项重点改革之一：制定了112种常见疾病 临床路径并在全国50家医院开展试点工作；并强调临床路径管理 是医院管理的第三次浪潮。 开展临床路径工作的过程 2010年制定下发22病种112专业的临床路径。 以“电子病历 ”、“医疗质量万里行”等活动推进 临床路径管理工作。 2011年将继续制定临床路径，从外科向内科；从急性 病向慢性病；从单纯临床管理向医院各方面管理；从 院内医疗服务向社区医疗服务；将累计300种临床路 径。 2012年卫生部在全国医疗管理工作会议指出，将继续 加强临床路径管理工作，规范医疗行为。 医院等级评审的一项指标。 开展临床路径工作的过程 实施临床路径 加强医院宏观管理和微观管理，使医院管理工作走向科学化、 精细化、规范化、专业化的管理。 医院由注重规模扩张、硬件建设和服务数量提供的粗放式管理 模式向注重内涵建设、服务水平、服务质量和服务效益的精细 化管理转变的必由之路。 规范服务，提高效率，控制成本，降低不合理费用，适应医改 需要的有效手段。 实施临床路径的必要性 医疗保险支付制度改革的需要； 医疗质量持续改进的需要； 医疗风险防范的需要； 医疗费用管理的需要。 临床路径是医疗模式的转变 传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作 ，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估， 由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质 量也难以改进。 临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径， 要求尽量依据此标准路径开展医疗工作，产生一个结果，最后 由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准 统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不 能随意变异。 6 传统诊疗模式和临床路径管理的差异 医 疗 质 控 甲治疗方案 医生甲医生甲 医生乙医生乙 医生丙医生丙 乙治疗方案 丙治疗方案 病 人 医 院 质 控 医生甲医生甲 医生乙医生乙 医生丙医生丙 病 人 临床路径实施临床路径实施 诊疗服务全程的控制 临床临床 路径路径 方案方案 开展临床路径工作情况 临床路径的实施可行性分析 临床路径的组织管理 临床路径的文本开发 临床路径实施过程中变异分析与质量控制 临床路径实施效果的评价与反馈 8 实施临床路径的应当具备条件 （一）具备以病人为中心的服务标准； （二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障； （三）相关科室有良好的流程管理文本和训练； （四）关键环节具有质控保障； （五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。 9 （二）临床路径的组织管理 10 临床路径管理委员会 管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任 ，相关职能部门负责人和临床专家任成员。 管理委员会履行以下职责： （一）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度； （二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； （三）确定实施临床路径的病种； （四）审核临床路径文本； （五）组织临床路径相关的培训工作； （六）审核临床路径的评价结果与改进措施。 11 临床路径指导评价小组 指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部 门负责人任成员。 指导评价小组履行以下职责： （一）对临床路径的开发、实施进行技术指导； （二）制定临床路径的评价指标和评价程序； （三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； （四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 12 临床路径实施小组 实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室 医疗、护理人员和相关科室人员任成员。 临床路径实施小组履行以下职责： （一）负责临床路径相关资料的收集、准入、记录和整理； （二）负责提出科室临床路径病种选择建议，与药学、临床检验 、影像及财务等部门制定临床路径文本； （三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； （四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床 路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 13 临床路径实施小组个案管理者 实施小组中设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称 或者高年资主治医师担任。 个案管理员履行以下职责： （一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； （二）牵头临床路径文本的起草； （三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处 理患者变异，加强与患者的沟通； （四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对 临床路径修订的建议，并向实施小组报告。 14 临床路径文本的种类 a. 医师版临床路径文本 b. 患者版临床路径文本 c. 变异单 d. 患者满意度调查表 临床路径文本的制定 15 n前期调研、选择病种并制定文本：局限期SCLC、局限期NSCLC n成立管理机构、专家评估组织、科室个案管理员、办公室等 n进行试点工作： n试点科室遴选原则：肿瘤内科、外科 n实施步骤： 启动、培训、实施、评估、激励、反馈、完善 临床路径管理的工作 临床路径管理培训 实施过程控制与变异分析 17 n跟进并推广工作； n符合病种的科室： n制定文本：结核性胸膜炎、初治菌阳肺结核、复治肺结核、耐药 肺结核 n实施效果评估： 规范行为、缩短平均住院日、控制费用、医疗纠纷 临床路径管理推进工作 临床路径的临床路径的流程 （一）主管医师完成患者的接诊工作，会同科室个案管理员对住 院患者进行临床路径的准入评估-经科主任查房决定。 （二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗 ，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期 间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知 相关诊疗组。 19 临床路径的流程 （三）相关诊疗组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住 院期间的诊疗计划（含术前注意事项）以及需要配合的内容； （四）主管医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及 病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录 ；退出标准。 （五）医师版表单中诊疗项目完成后，执行，并应当在相应的 签名栏签名。 20 患者入院 准入标标准 CP实实施小组组修 订订CP指导导小组组信息反馈馈 不入CP 进进入CP按CP流 程实实施诊诊 疗计疗计 划 变变异分析 退出CP继续继续 CP 出院 临床路径标准化诊疗流程 患者 临床路径准入标准 进入临床路径的患者 诊疗计划下发患者版临床路径单 执行医疗计划，并协助做好变 异监测 变异分析与记录 临床路径退出标准 部分退出临床路径 依据出院标准出院 分析变异原因，提出改进建议 23 时间住院第1-3天住院第3-10天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及进行体格检查 初步评估病情 完成病历书写 完善必要检查 根据病情对症、支持治疗 上级医师查房，制定诊疗计划 确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知 情同意书，开始抗结核治疗 全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗 计划 处理基础性疾病及对症治疗 根据患者病情调整、制定合理治疗方案 观察药品不良反应 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 肺结核护理常规 二-三级护理 普食 抗结核药物治疗 临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能检查（含胆红素）、电解质、 血糖、血尿酸、相关感染性疾病筛查、 血沉（或C反应蛋白） 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养 心电图、胸片 既往基础用药 对症治疗 进行其他相关检查 长期医嘱： 肺结核护理常规 二-三级护理 普食 抗结核药物治疗 临时医嘱： 既往基础用药 对症治疗 抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能（含 胆红素） 胸片检查（必要时） 异常指标复查 初治菌阳肺结核临床路径表单（医师版） 适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-28天 24 主要 护理 工作 病房环境、医院制度及医护人员介绍 入院护理评估 告知各项检查注意事项并协助患者完成 指导留痰 静脉取血 入院健康宣教 心理护理 通知营养科新患者饮食 完成护理记录书写 执行医嘱，用药指导 观察患者一般情况及病情变化 检验、检查前的宣教 做好住院期间的健康宣教 正确落实各项治疗性护理措施 观察治疗效果及药品反应 护理安全措施到位 给予正确的饮食指导 了解患者心理需求和变化， 做好心理护理 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 初治菌阳肺结核临床路径表单（医师版 ） 初治菌阳肺结核临床路径单（患者版） 日期入院第1-7日入院第8-14日 医 生 的 工 作 1.您的主管医生会详细询问您的病史并 为您做身体检查。请您将以往就诊记 录和资料准备好，以便查询。如果您 患有糖尿病、肝炎等疾病，请务必告 诉主管医师。 2.主管医生会给您预约诊治所需的各项 检查。如果您对检查有不明白之处， 医生会向您解释。 1.您的主管医生进行查房，记录您住院后的情况和化验检查结果。 2.将病情向上级医师汇报，请上级医师查房，根据回报的检查结果决定是否需要预 约新的检查。 3.3.完成入院相关检查后，三级医师查房后确定治疗方案。 4.4.主管医生向您和家属交代病情，治疗方案及治疗的注意事项，可能的风险。 5.5.开出结核药物医嘱及相关医嘱。 6.6.观察您的病情变化。 护 士 的 工 作 1.责任护士自我介绍并安排好您的床位 ；向您介绍主管医生、护士长、科主 任、本科室的环境和住院期间的注意 事项及病房的各项管理制度。 2.进行护理入院评估。为您测量体温、 脉搏、呼吸、血压和身高等指标。 3.指导您戒烟、戒酒、合理饮食及运动 、规律作息时间等。 4.指导您办理入院后相关手续，如办理 饭卡，更衣柜钥匙等。 5.护士会指导您正确留取各项化验标本 及相关注意事项。 6.为您完成相关的健康教育。 1.指导您到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的、方法和注意事项。 2.对您进行相关疾病的健康教育。 3.根据实际需要，帮助您选择适当的输液方式。 4.根据医嘱为您用药，并观察用药后反应。 5.指导您正确用药及饮食、运动、休息等生活方式。 6.了解各项化验检查结果，及时与医生沟通，并采取相关的护理措施。 7.了解患者心理及社会支持状态。 8.根据护理级别不同，帮助、协助及指导您完成各项生活护理。 9.完成其它治疗护理工作。 患 者 及 家 属 的 工 作 1.填写住院知情同意书、办理相关入院 手续。 2.购买医院订餐卡并订餐。 3.配合医生、护士完成入院评估及检查 。 4.了解及遵守医院各项规章制度。 5.5.请您在检查治疗期间不要自行离开病 房。 1.配合医生护士完成各项检查。 2.有些检查需禁食水，医护人员会在检查前通知，请您配合。 3.有些检查需要签署同意书，医护人员会在检查前请病人及家属签字。 4.遵守医院的各项规章制度。 5.当您有需要或意见及建议时，及时与您的主管医生、责任护士及护士长沟通。 日期住院第13-20日 出院前1日 医 生 的 工 作 1.主管医师查房，观察结核药物治疗后的反应，并给予 及时处理。 2.上级医师查房：观察治疗方案的效果。 3.完成查房记录。 1.上级医师查房，确定患者是否可以出院。完成出院记 录、病案首页、出院证明书等 2.提前一天开出出院医嘱 3.向患者交待出院后注意事项。如：返院复诊的时间、 院外复查血常规及肝功时间等，发生紧急情况时的处理 等 4.出院带药的用法及注意事项。 护 士 的 工 作 1.观察患者病情变化及药物副反应 2.做好心理护理与生活指导 3.指导患者正确饮食、运动、休息，及应对药物副反应 4.及时了解患者血象变化及做好相关健康教育 5.遵医嘱给药及观察药物副反应 6.完成其它治疗护理工作 1.接到出院医嘱后，完成出院病例检查及账务核对工作 2.根据医嘱为患者领取出院带药 3.指导患者办理出院手续 4.指导出院后注意事项 5.完成其它治疗护理工作 6.将出院病人送出病房。 患 者 及 家 属 的 工 作 1.合理饮食，加强营养。 2.请家属自觉遵守医院的规章制度，特别是陪住及探视 制度。 3.当您有需要或意见及建议时，及时与您的主管医生、 责任护士及护士长沟通。 1.与主管医生确定出院时间，了解出院带药、院外注意 事项及复诊要求及时间等。 2.办理出院手续及取出院带药办理出院手续。 3.将盖好章的出院通知单送回病房，取出院带药。 4.填写出院意见调查表。 初治菌阳肺结核临床路径单（患者版） 您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合 您的感受，填写本问卷。非常感谢您对我们工作的支持！ 患者满意度调查 序号 患者住院前的期望 请在您认为合适的方格内划 不好可以好非常好不确定未接触 1 在去医院前，医院给您提 供的入院常识和信息的清 晰程度 2您这次实际住院时间与原计划住院时间相 比（等待住院时间） 3 给您解释医院的相关要求（如开饭时间、探视时间、医生查房时间等 ） 4 有书面信息告知您住院期间将按照临床路径接受治疗 5您办理入院手续到安排好床位的时间长短 7 各检查科室（化验/放射/病理等）提供的服务 8医疗 工作 评价 医生的工作态度 10医生定期查房 11 12对医生技术水平的总体评价 序号 对出院时情况的评价请在您认为合适的方格内划 不好可以好非常好不确定未接触 29 您出院回家前，及时通知您做好出院准备 30 给您的资料，告知您如何休养及后续治疗 32 工作人员给您解释出院后的药物使用方法 35 您对住院期间医疗护理服务的总体满意程度 37 您认为住院时间长短如何？ 患者满意度调查 38您在住院期间遇到的最满意的事情是什么？（请在下面书写） 39您在住院期间遇到的不满意的事情是什么？（请在下面书写） 40您认为医院应该在哪些方面提高服务质量，更好地满足患者的需要？（请在下面书写） 您还还可以在下面留下具体的书书面意见见（您的感想、看法、意见见、建 议议） 谢谢谢谢 您填写了这这份问问卷，请请您再检查检查 一下是否回答了所有问题问题 。 临临床路径变变异记录单记录单 初治菌阳肺结结核（ICD10：A15.00 ） 入院日期 出院日期 医师 I.变异项目： A.病人家属因素 A1病情变化(含并发症) A2入院即伴发其它疾病 A3要求其他治疗 A4无法配合医护指导 A5 患者无法按时出院 A6其他 _ B.医护因素 B1主治医师決定 B2医护间沟通 B3医嘱延迟 B4执行医嘱延迟 B5会诊延迟 B6其他 _ C.系统因素 C1缺乏设备 C2设备故障 C3安排的检查延迟 C4检查报告延迟 C5部门间沟通不良 C6手术室安排 C7 休假 C8 其他 _ II.进入临床路径情形： II1 一入院即进入临床路径 II2 住院期间中途进入临床路径 II3 住院期间中途退出路径 临床路径评价与反馈 质控：每季度或每月统计病种评价相关指标的数据； 临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。 临床路径实施组根据质控反馈建议完善并改进。 建立奖惩机制。 正确对待变异的产生-CQI 1.变异的定义：变异是假设的标准临床路经与实际过程出现了偏离 ，与任何预期决定相比有所变化的称为变异。 2.变异的分类：负变异是指计划好的活动没有进行，或推迟完成，如 延迟出院、检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前完成 ，如提前出院等。 3.变异种类：可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作 者/服务提供者的变异。 4.应对措施：收集整理和分析；改进完善-CQI。 变异的分类 32 变异原因分析 需要治疗其他疾病； 患者要求或拒绝使用抗菌素做某项检查继续治疗住院 或出院； 常规检查未按时回报结果； 遇到双休日； 病情变化； 出现并发症等等。 评价内容：工作效率、医疗质量、经济指标、患者满 意度； 进行评估-分析差异原因、出径理由； 召开临床路径讨论会； 临床路径评估 实施临床路径可使多方受益 对医师而言：可有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，更快的掌 握诊疗流程和规范，开展新技术或科研工作。 对护理而言：可预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理 活动更具规范性。 对患者而言：可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费 用负担、降低并发症。 对医院而言：实行临床路径便于医院对资料进行归纳整理，对于改 进诊疗方法，提高医疗水平都是十分必要的。 35 将患者诊治过程及成本的标准化； 协助完成患者诊治并减少人为变异； 增加病人与家属的满意度； 在临床诊治层面上实行CQI； 整合医疗流程管理，有效使用资源； 为医保支付制度由依项目计费到依病种计费的改革做准备。 临床路径的目标 临床路径执行过程需关注 1.实施过程中，充分关注医务人员的自主权与标准化的差异，对临床思 维和创新能力起到促进作用。 2.及时进行差异分析与应用调整：以达到持续的质量提升。 3.CP作为新的管理模式，仍处在不断完善的阶段PDCA。 4.需要结合自身实际情况进行制定，以体现医院业的特色与优势。 5.多科室的协作，相互支持。 6.病案管理。 7.同步的信息化建设。 卫生部先后出台了112个病种的临床路径文本，按照循证医学的方法 ，组织相关领域的权威专家，进行制定和修改，在充分征求相关专家 意见后，完善形成正式稿，其制定过程科学合理。 各医院在此基础上，结合本医院的实际，进行微调和细化，使其既具 有可操作性又具有技术适宜性。 同时，卫生部还公布了与之相配套的管理方案，对实施流程与管理评 价等方面进行严格的规范