成人心脏骤停与生命支持PPT课件.pptx

2015年 成人心脏骤停 与生命支持 20172017 急诊科 江淑聘 . 课堂目标 1 了解成人心脏骤停的原因 2 熟悉生命支持（心肺脑复苏）的三个阶段 3 掌握心肺脑复苏三个阶段的具体内容 4 熟悉终止心肺复苏的标准 1 成人心脏骤停的原因 概念： l心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突 然终止。 l心肺脑复苏是针对心脏骤停所采取的抢救措施，指 以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主 搏动，以人工呼吸代替患者的自主呼吸。从而维持 患者脑、心和其他组织的供氧，维持生命。 1 成人心脏骤停的原因 原因： 心肺脑复苏的三个阶段 2 医院管理规划 w 一、基础生命支持阶段（Basic Life Support，BLS） 指施救者在院前没有仪器设备的情况下，通常使用心肺复苏术 （CPR）为患者进行抢救； w 二、高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support, ACLS） 是指患者从现场转入医院或者急救车，急救中心的医务人员到 达现场，由医务人员接手后进行的生命支持。 w 三、后续生命支持（Prolonged Life Support, PLS） 病人的自主循环恢复后行，主要是脑复苏，和脏器功能支持的 后续阶段。 基基础础础础生命支持生命支持BLSBLS回回顾顾顾顾 ： lC（Circulation） 循环 lA（Airway） 气道 lB（Breathing） 通气2015指南更新要点回顾顾： l1、尽早除颤颤：指当可以立即取得AED时时，对对于有目 击击的成人心脏骤脏骤 停，应应尽快使用除颤颤器。若成人在未 受监监控的情况下发发生心脏骤脏骤 停，或不能立即取得AED 时时，应该应该 在他人前往获获取以及准备备AED时时开始心肺复 苏苏，而且视视患者情况，应应在设备设备 可供使用后尽快尝试尝试 进进行除颤颤。 l2、尽早启动动EMSS l3、按压压深度：5-6cm l4、按压频压频 率：100-120次/分 3 心肺脑复苏三个阶段的具体内容 指通过运用辅助设备和特殊技术以维 持更有效的血液循环和通气，尽最大努力 恢复患者的自主心跳与呼吸。 lC（Circulation） 持续人工循环 lA（Airway） 建立人工气道 lB（Breathing） 人工正压通气 lD（defibrillation）除颤 lD（Druggery ） 给予复苏药物 lD（Differential diagnosis）病因鉴别 诊断（5H5T） 高级级生命支持ACLS流程 整个心肺复苏过程中，应持续做 胸外心脏按压(仅电击除颤时例 外)，频率为100-120次/分，中 断时间不得超过10秒钟 直至病人自主循环恢复 即不中止的高质量的按压 氧气面罩（呼吸道畅通的前提下暂时使用） 气管插管术（称为“金标准”，是高级生命支持 开始的标志和象征！） 紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急） l须了解复苏时气管插管的危险和益处,插管可能 要中断按压的许多时间，要衡量对按压及气管插 管的需求程度。 l在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。 l为减少难以察觉的气管导管位置错误或移动，气 管插管后、转运车辆上和患者移动时，应立即确 认气管插管的放置。 l应使用潮气末CO2或食道检测器再确认插管位 置 “C” 持续人工循环 高级级生命支持ACLS流程 “A”建立人工气道 对自主呼吸停止最有效的抢救措 施 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸 机 有氧供时，每次吹气 500600ml，即潮气量10 ml/kg 人工呼吸的频率为10次/分 根据病人心律失常类型，进行电击除颤 可电击：室颤，无脉性室速 不可电击：心搏停止，无脉室速 标准位置是右电极板放在右锁骨下方（ STERUM），左电极板放在左胸乳头外 下方（APEX）。 高级级生命支持ACLS流程 “B”人工正压通气“D” 除颤 可电击心律 心室颤动（粗颤）心室颤动（细颤 ） 无脉性室速（单形）无脉性室速（多形） 高级级生命支持ACLS流程 无脉心电活动 不可电击心律 室性逸搏 心室停搏 高级级生命支持ACLS流程 根据病人心搏骤停原因与心律 失常类型，选择相应的复苏药物 复苏用药的“三不一快” 不主张一次大剂量使用，推荐使 用常规的标注剂量，没有累积总量的限 制。 不主张联合用药，应根据临终心电 图的表现，选择1-2种最合适的抗心律 失常药物。 不主张心内注射。首选离心脏近的 大静脉，可考虑弹丸式给药。 尽快建立静脉通路，一旦开通立即 给药。 加压素已被新版指南 除名 高级级生命支持ACLS流程 “D” 给予复苏药物 常见原因（Hs）处置常见原因（Ts）处置 低血容量（Hypovolemia）输液输血 中毒 (Toxins) 解毒，拮抗毒性 缺氧（Hypoxia）氧疗心包填塞(Tamponade)手术减压 酸中毒 （Hydrogen ion） 纠酸 张力性气胸(Tension pneumothorax) 抽气减压或胸腔闭式引流 高钾血症/低钾血症（Hyper- /hypokalemia） 调控血钾 血栓(冠状动脉和肺)（ Thrombosis） 溶栓，急诊PTCA 体温过低（Hypothermia）保温复温 创伤(Trauma)优先处理致命性创伤 高级级生命支持ACLS流程 “D”病因鉴别诊断（5H5T） 动脉血压监测 呼气末CO2分压 脉搏氧饱和度(SpO2) 血流动力学监测（PICCO、CPP） 高级级生命支持ACLS流程 监测心肺复苏质量 正常35-40mmHg 可以确认认气管插管位置 20mmHg高质质量CPR 的判定标标准 10mmHg则则复苏苏有效性差，预预后不 良 恢复自主循环（ROSC）后机体进入由全身缺血-再灌注损伤引 起的病理生理状态，称之心脏骤停后综合征(post-cardiac arrest syndrome, PCAS)。 后续续生命支持PLS 脑损伤 心肌损伤 全身性缺血-再灌注损伤 心脏骤停的原发疾病 心脏骤停后综合征 对应的处理 脑损伤-治疗性低温、控制性复氧、机械通气、优化血流动力学 心肌损伤血管活性药、IABP、ECMO、LVAD、优化血流动力学 全身性缺血-再灌注损伤液体、血管活性药、控温、血糖、抗生素 心脏骤停的原发疾病针对病因干预 后续续生命支持PLS 优化血流 动力学、 通气和气 体交换 有经皮冠脉介入 治疗(PCI)指征 时立即恢复冠脉 灌注 血糖及 内环境 调控 神经学诊 断、处理和 预测 治疗性低温 后续续生命支持的综综合治疗疗体系 通气管理与优化 血氧饱和度/动脉血气分析 l 原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能 恶化，影响出院存活率； l 调整FiO2使SpO294%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。 机械通气 ROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。过度通气或过大潮气导致胸内压增高， 导致血液动力学不稳定。 低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。 调整通气频率和潮气量(68 ml/kg),维持正常PETCO2 3540 mmHg 3540 mmHg或PaCO2 4045 mmHg。 后续续生命支持PLS 早期血流动力学优化与目标导向治疗 确定组织有效灌注 CVP 812 mmHg MAP 6590 mmHg ScvO2 70% 红细胞压积30%或血红蛋白8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 ml/kgh 氧输送指数600 ml/minm2 在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低 血压（收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低 于65 毫米汞柱） 。 2015指南 后续续生命支持PLS 心血管系统监护与管理 连续心脏监测 l 原理：监测心律失常再发 l 不预防使用抗心律失常药物 l 必要时治疗心律失常 l 去除可逆的病因 12导联心电图/肌钙蛋白 l 原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。 l超声心动图 l原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。 后续续生命支持PLS 急性冠脉综合征治疗 l 阿司匹林/肝素 l 转运到急性冠脉治疗中心 l 考虑紧急PCI或溶栓治疗 治疗心肌顿抑治疗 l 液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断） l 多巴酚丁胺510 ug/kg min l 主动脉内球囊反搏(IABP) 内环境监测与管理 血糖 l 原理：检测高血糖或低血糖。 l不宜在低范围4.4 6.1 mmol/L，增加低血糖的危险。目标血 糖810 mmol/L。 血清钾、肌酐 原理：避免低钾或高钾血症，监测急性肾损伤。 维持K+ 3.55.5 mEq/L； 有指征即肾脏替代治疗。(Classb) 避免低渗液体 原理：可能会增加水肿，包括脑水肿。 后续续生命支持PLS 适应症 禁忌症 低温治疗 后续续生命支持PLS Wake County EMS System Protocols 心脏骤停后低温 治疗实施方案 自主循环恢复 适用对象评估 初始体温34 心脏骤停后治疗 气道管理 高级气道建立 ETCO220 mmHg 神经功能监测 暴露患者 在腋窝、腹股沟放置冰袋 快速输注冰盐水30 ml/kg，最大剂量2L 多巴胺10-20 g/kg/min 维持SBP 90-100 mmHg 停止降温 心脏骤停后治疗 监测体温 继续降温、 心脏骤停后治疗 静注曲马多、右美托 咪定等 考虑肌松药 后续续生命支持PLS 低温治疗并发症 发生率与低温时间、降温幅度呈正相关。 心血管系统 低血压、心律失常; 凝血功能 血小板数量、功能下降，凝血因子活性减弱； 免疫系统 中性粒细胞迁移、黏附功能下降，炎性因子生成减少，易感染； 代谢 糖耐量下降，低血钾。 后续续生命支持PLS 低温治疗的理想温度曲线 Lu S et al. Stroke, 2006. 降温 低温维持 复温 复温速度过快易引起脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症 ； 以0.20.5/h复温较合适，停用降温措施后机体会缓 慢 自然复温； 当体温升至36.537.5时，应用降温措施保持，防止复 温、 后反应性高热。 积极预防昏迷患者发热是 合理的。 2015指南 后续续生命支持PLS 临床查体对预后的价值 强有力证据( 水平A） 神经学检查：GCS 评分，脑干反射( 瞳孔对光反射、角膜反射和眼运动） 心脏骤停后昏迷患者若瞳孔对光反 射、角膜反射、伸肌运动反射缺失3d 提示预后不良。 良好证据( 水平B) 癫痫发作或肌阵挛性癫痫持续状态心脏骤停后第1 d出现肌阵挛性癫痫 发作提示预后不良。 良好证据( 水平B) CPR影响因素：缺氧时间、CPR持续 时间、心脏骤停原因(心源性或非心源 性) 、心律失常类型 预后与CPR影响因素相关性不确定。 一般证据( 水平C) 体温升高 预后与体温升高的相关性不确定。 AAN心肺复苏后昏迷存活者 预后判断指南 神经影像学检查对预后的价值 证据不充分 (水平U) CT、MRI、PET神经影像学与预后相关性不确定。 Wijdicks EFM, et al. Neurology, 2006. 后续续生命支持PLS AAN心肺复苏后昏迷存活者 预后判断指南 神经电生理对预后的价值 良好证据( 水平B) 体感诱发电位(SSEPs)13 d内双侧皮质SSEPs(N20)缺失 提示不良预后。 一般证据( 水平C) EEG与激发/事件相关电位(EP)研 究 EEG爆发抑制或癫痫样活动与预后不 良的关系不确定。 生物标记物对预后的价值 良好证据(水 平B) 血清神经元特异性烯醇化酶 (NSE) CPR后每日检查中13次血清NSE 33 g/L，可准确预示不良预后。 证据不充分( 水平U) 血清S100、肌酸激酶脑同工酶 (CKBB) S100、CKBB等其他血清或脑脊液中 生物标记物的预后价值尚不确定。 证据不充分( 水平U) 颅内压、脑氧合颅内压对预后的价值尚不确定。 Wijdicks EFM, et al. Neurology, 2006. 后续续生命支持PLS 心肺脑脑复苏苏成功的人文因素 有效的复苏团队苏团队 团队领导任务 组织团队 监督每个团队成员的表现 支持团队成员 示范最佳团队行为 培训和指导 帮助理解 着重于患者的全面治疗 团队成员的任务 清楚任务的分配 做好履行职责的准备 很好地掌握了复苏技能 掌握各种流程图 致力于成功 要素 封闭式循环交流 清楚的提示信息 明确的任务和职责 知道自己的局限性 知识共享 建设性干预 重新评估和总结 相互尊重 冷静的思考 良好的心理素质 心肺脑脑复苏苏成功的人文因素 有效的复苏团队苏团队 领队： 医生、护长、组长 队员： 管床护士、辅助护士、实习 生、进修护士、工人等 领队要做什么？ 组织团队 判断病情 合理分配任务 清晰发号命令 监督效果